PRISE EN CHARGE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE

PRISE EN CHARGE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE

EPIDÉMIOLOGIE Nombre d Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) évalué en France métropolitaine à 213 000 en Nombre relativement stable avec légères fluctuations Mais le nombre d IVG augmente chez les moins de 20 ans Les ¾ des IVG concernent femmes entre 18 et 30 ans 2009 : 14,5 IVG /1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans (Pays-Bas 4,5 %) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES), Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité, Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique Premier essai 1984 (E. Baulieu) AMM en 1989 : autorisation dans les établissements de santé Loi 4 juillet 2001 : autorisation dans les cabinets médicaux, arrêté d application novembre 2004 Loi août 2008 : autorisation dans les centres de planification

ASPECTS MEDICO-ECONOMIQUES ASPECT MEDICAL - Depuis juillet 2004, les IVGM peuvent être pratiquées dans le cadre de la médecine de ville, par un praticien ayant passé une convention avec un établissement hospitalier - En novembre 2007, 1 600 IVG médicamenteuses de ville ont donné lieu à un remboursement - En 2010, 1/6 des IVG médicamenteuses ont été réalisées en ville ASPECT ECONOMIQUE - En 2006, elles représentent 46 % DE L ENSEMBLE DES IVG RÉALISÉES* - En 2010, 50 % des IVG réalisées *Sources CNAM-TS : Érasme V1, mois de remboursement Fichier d identification nationale des professionnels de santé (FINPS), décembre 2007, régime général y compris section locale mutualiste (SLM)

LÉGISLATION (1) Possibilités pour réaliser des IVG médicamenteuses (IVGM) < 63 jours d aménorrhées (JA) : Établissements de soins < 49 JA : Médecins de ville ayant signé une convention avec établissement de santé, public ou privé gynécologues médicaux gynéco obstétriciens généralistes accrédités par un chef de service de planification et par le directeur de l hôpital centres de planification Rappel : Délai légal de l IVG chirurgicale (14 SA) Procédures administratives pour médecins en ville ou en centre de planification pour : le médecin Signer une convention avec un établissement de soins référent public ou privé En adresser une copie au conseil départemental de l ordre des médecins, au conseil régional de l ordre des pharmaciens, à la CPAM l hôpital ou la clinique Établir une convention avec le médecin (texte officiel) et adresser celle-ci à la DRASS et à l ARH Assurer la formation (initiale et continue) Évaluer chaque année l activité : résultats, acceptabilité, effets secondaires, complications Adresser au médecin inspecteur régional de la santé les bulletins anonymes, un bilan annuel de l activité

LÉGISLATION (2) Mifépristone et Misoprostol doivent être achetés par le médecin en pharmacie Sur l ordonnance, préciser : Usage professionnel Nom de l établissement de santé référent Date de signature de la convention Dépense à mettre pour impôts au chapitre «débours» CAS PARTICULIER DE LA FEMME MINEURE Elle doit remettre au médecin l attestation d entretien psychosocial ainsi que le formulaire de consentement écrit de son père ou de sa mère Si elle souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents ou du représentant légal : o Le médecin doit s efforcer d obtenir le consentement de la femme mineure pour que l un de ses parents soit consulté o Si elle persiste dans le désir de garder le secret, le médecin lui signale qu elle doit choisir un adulte majeur accompagnant et atteste de la réalisation de ce choix Entretien d information, de soutien et d écoute obligatoire Procédure : 2 consultations obligatoires en préalable à l IVG information orale et écrite (différentes options d IVG, risques ), interrogatoire et examen clinique pour préciser l âge gestationnel de la grossesse, avec échographie, proposition d entretien d information, de soutien et d écoute si besoin, groupage sanguin ABO-D Après respect du délai obligatoire de réflexion d une semaine, signature du consentement éclairé, dépistage des maladies sexuellement transmissibles proposé, dont l infection par le VIH et des frottis cervicovaginaux de dépistage, contraception ultérieure 2 consultations prévues pour prise de mifépristone-misoprostol espacées de 36-48H 1 consultation de suivi

RECOMMANDATIONS OFFICIELLES Les structures de prise en charge des IVG doivent être en nombre suffisant dans chaque département pour permettre l accueil correct et dans des délais rapides de toutes les demandes et doivent disposer d'une ligne téléphonique dédiée à cette seule activité, connue et largement diffusée. Sauf cas exceptionnel, les IVG en établissements de santé doivent être réalisées en hôpital de jour (séjour inférieur à 12 h). Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel Consultation pré-ivg obligatoire, datation de la grossesse et programmation de l entretien psychologique Prise en charge de la douleur car l IVGM est responsable de douleurs modérées à sévères pour plus de 50 % des femmes Techniques d IVG en fonction de l âge gestationnel : dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la technique, médicale ou chirurgicale ainsi que le mode d anesthésie, locale (AL) ou générale (AG), et recevoir une information détaillée Jusqu à 7 semaines d aménorrhées (SA) révolues (49 JA) : techniques chirurgicale et médicale utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente : chirurgicale : risque d échec inférieur à la technique médicale médicale : utilisable à domicile ou en hospitalisation HAS Décembre 2010 Nécessité d une visite de contrôle, 14 à 21 jours après l IVG comportant un examen clinique et une échographie 8éme et 9éme SA (de 50 à 63 JA) : La technique chirurgicale est la technique de choix, la technique médicale doit être réalisée en milieu hospitalier

TECHNIQUE DE L IVGM Les médicaments : Hormone stéroïde fortement anti-progestérone : Mifépristone (Mifégyne, RU 486), prenant la place de la progestérone sur ses récepteurs, l empêchant d agir. Effet maximum 36 à 48 h après sa prise : arrêt de la nutrition de l œuf et sécrétion de prostaglandines endogènes provoquant contractions, ramollissement et ouverture du col Prostaglandines : analogues prostaglandine E1 Misoprostol (Cytotec, Gymiso ). Cytotec, détournée de son utilisation de protection de l estomac lors de la prise d anti-inflammatoires. AMM pour voie orale la plus efficace (accidents mortels par choc toxique infectieux en Amérique du Nord par voie vaginale). Essais prometteurs avec la voie sublinguale Gémeprost (Cervagem ) pour les IVG entre 49 et 63 J.A.- Voie vaginale, à conserver au congélateur, puissante mais douleurs +++. Réservé à l usage hospitalier Taux de grossesses évolutives de l ordre de 1 % pour les posologies selon l AMM

Grossesses de moins de 7 SA (< 49 JA) : J 1 : Antiprogestérone : Mifépristone 600 mg (Mifégyne ) VO sur place, remise de la prostaglandine, prescription systématique d antalgiques de palier 1-2, et prévention de l isoimmunisation Rhésus chez les Rhésus négatif (200 μg d immunoglobulines anti-d IV ou IM) 36 à 48 h plus tard : Prostaglandine : Misoprostol 400μg VO (Gymiso, Cytotec ), selon choix de la patiente hôpital ou domicile (si distance domicile-centre hospitalier référent limitée (délai de transport = 1 heure) et possibilité de le joindre ou de s'y rendre 24h/24) ou J 1 : Antiprogestérone : Mifépristone 200 mg (Mifégyne ) VO 36 à 48 h plus tard : Prostaglandine : 1 mg de géméprost par voie vaginale (hopital) Dans les 2 protocoles : J14-J21 après Misoprostol : Visite de contrôle, pour identifier ces grossesses persistantes, et recourir alors à une méthode chirurgicale (recours avant délai légal de 14SA) : examen clinique, dosage de β-hcg plasmatique ou bien échographie pelvienne, possible dispositif intra-utérin (si vacuité utérine). Proposition d accompagnement psychologique NB : séquence hors AMM avec Mix des 2 (prise de 200 mg de mifépristone VO suivie, 36 à 48 h plus tard, de 400 μg de misoprostol par voie orale) : taux de succès comparables à ceux obtenus avec 600 mg de mifépristone (respectivement 91 % et 93 %), avec taux global de recours à un geste d aspiration endo-utérine comparable. Néanmoins, il n est pas exclu que la dose de 200 mg de mifépristone puisse entraîner jusqu à 2,6 % de grossesses évolutives de plus que la dose de 600 mg ( environ 2 400 grossesses évolutives /an de plus en France) Résultats : Succès (95,4 % dans études françaises ) : expulsion sans aucun geste chirurgical Echecs (4,6 %) : - Grossesse évolutive : 1,5 % - Expulsion incomplète : 2,8 % - Aspiration pour hémorragie : 0,3 % Au total méthode très efficace entre 95 et 97 % de succès Possible hors établissement de santé par des médecins de ville jusqu à 7 SA, Si expérience professionnelle adaptée et convention signée

Grossesses de 7 à 9 SA (entre 49 et 63 JA) : J 1 : Antiprogestérone : prise Mifépristone (Mifégyne ) 200 mg 36 à 48 h plus tard : Prostaglandine E1: Géméprost voie vaginale (Cervagem ) 1 mg ou Hors AMM Misoprostol 800µg vaginal ou buccal ou sublingual (douleurs abdomino-pelviennes plus féquentes) J14 - J21 - visite de contrôle Taux de grossesses évolutives obtenus avec séquence mifépristone géméprost, quelle que soit la dose de mifépristone (200 mg ou 600 mg), de l ordre de : 0,5 % avant 8 SA 1,5 % entre 8 et 9 SA Réalisation : uniquement établissements de soin avec surveillance optionnelle de 3h De très rares cas déclarés de chocs septiques fatals à Clostridium sordeli survenus après utilisation de misoprostol par voie vaginale et prise de mifépristone, sans lien de cause à effet démontré. Les cliniciens doivent connaître cette complication potentiellement fatale. Diarrhées, vomissements, fièvres et frissons : plus fréquents avec voies sublinguale et buccale qu avec voies vaginale et orale. Douleurs abdomino-pelviennes quasiment systématiques et perçues de façon comparable pour voies sublinguale, buccale et vaginale, supérieures par rapport à la voie orale. Possible en établissement de santé jusqu à 9 SA (public ou privé) avec ou sans hospitalisation

QUAND ET A QUI ADRESSER LES PATIENTES ET AVEC QUELS DOCUMENTS? Si le médecin ne fait pas l IVG Quand et à qui? : le plus vite possible à un praticien en étant sûr qu il fait des IVG médicamenteuses de ville Quels documents? : une lettre type avec les renseignements éventuels Dr xxx date Chère consœur, cher confrère, Je vous adresse Melle, Madame xxx vue en consultation le../../ actuellement enceinte, pour demande d IVG. Je lui ai expliqué la méthode d IVG médicamenteuse qu elle choisit Je vous remercie de la prendre en charge. Confraternellement Date dernières règles : Date présumée du début de la grossesse : Dosage βhcg : Echographie de datation si une échographe n a pu être réaliser au cabinet Groupe sanguin : Normal : - oui - non préciser Dernières contraceptions notées dans le dossier Si des prélèvement bactériologiques gynécologique récents ont été réalisés : date et résultats

QUE CHOISIR : VILLE, HOPITAL, CPEF? Prendre en compte: Critères législatifs : - Terme < 7 SA (diagnostic écho et non clinique) terme < 6 SA le jour de la demande - Délai de transport < 1 heure du centre référent ou d un hôpital Choix et désir de la femme très importants : (après informations aussi impartiales que possible sur les 2 méthodes : IVG chirurgicale ou médicale); la méthode médicamenteuse est à faire à la maison Possibilités matérielles : il faut un logement et un accompagnement si anonymat. Pour les femmes souhaitant un anonymat par rapport au conjoint, ex l hôpital est un exemple pour éviter que le décompte CPAM soit adressé au domicile de la patiente Possibilités financières : - Les femmes n ayant aucune prise en charge sociale doivent être adressées au centre référent pour application de l article 6 (gratuité) - Les femmes ne pouvant avancer le prix du forfait doivent être adressées à l hôpital ou au CPEF : centre de planification et d éducation familiale.

INDICATIONS POINT DE VUE LÉGISLATIF EN VILLE Grossesse intra utérine évolutive 7 SA Femme pouvant se rendre à l hôpital (centre référent) dans un délai 1 heure INDICATIONS D UN POINT DE VUE PSYCHOLOGIQUE Femme ayant reçu des explications sur les différentes méthodes et ayant choisi la méthode médicamenteuse Apte à comprendre et respecter le déroulement de la méthode Avec logement adapté : possibilité d intimité, de toilettes et de téléphone avec crédit Il est conseillé à la patiente de n être pas seule dans les 3 premières heures Vigilance particulière requise chez les : o o o mineures surtout si pas d autorisation parentale femmes en difficultés psychologiques (intérêt d une évaluation lors de l entretien) femmes non accompagnées (en cas de complications)

CONTRE-INDICATIONS MEDICALES Mifépristone Insuffisance surrénale chronique, corticothérapie au long cours, asthme sévère non équilibré (Mifépristone est aussi anti-corticoïde), allergie à la Mifépristone, Porphyrie héréditaire Déconseillée en cas : insuffisance rénale, hépatique et malnutrition Misoprostol : Allergie au Misoprostol et problèmes cardiaques Grossesse sur DIU, le DIU n ayant pu être retiré GEU d où l intérêt d une écho de datation/localisation Troubles de la coagulation, prise d anticoagulants : le contrôle du saignement est meilleur avec l aspiration, anémie importante PSYCHOLOGIQUES Femme indécise sur l IVG : le choix de la méthode de l IVG ne doit intervenir qu une fois la décision d IVG prise et non l inverse!!! Femme ne voulant rien savoir de son IVG ou ayant très peur de la douleur Fragilité psychologique pouvant être majorée par la solitude si IVG à domicile Intérêt de l entretien psychosocial pour le choix par la patiente de la technique

1. Interrogatoire SUIVI DES IVGM 5 % des saignements commencent avant l administration de Misoprostol : début en général entre ½ h et 10 h après la prise de Misoprostol (moyenne 2-4h), pendant 10 à 13 jours, parfois jusqu aux règles suivantes, le plus souvent minimes au bout de 5 j et jusqu aux règles suivantes 2. Examen clinique Appréciation du volume utérin au toucher vaginal - Involution utérine avec retour à la normale Visualisation de l œuf par la patiente très aléatoire 3. βhcg : Alternative à l échographie dans le choix du contrôle de l efficacité de la méthode (de + en + utilisé) plus objective, non opérateur-dépendant, nécessitant un dosage de référence avant IVG (prise de la Mifépristone) et un autre après IVG ; doit avoir décru de 80 % (entre J6 et J14) du taux dosé avant l IVG. Fiabilité à 99,5 % ; si incomplète : contrôle échographique ou surveillance de la décroissance 5 jours après +++ 4. Echographie : montre : Sac gestationnel : disparition (succès) ou persistance (échec) Mesure l épaisseur de l endomètre : o Mesure <15 mm = vacuité utérine o Tenir compte de la clinique : Persistance de métrorragies abondantes avec rétention et mesure < 15 mm

COMPLICATIONS Rétention : Rétention ovulaire complète, Rétention du tissu trophoblastique ou hématique : Nuance pas toujours évidente à l écho : notion de vascularisation Dosage des βhcg : pas ou peu de décroissance. Se guider sur la clinique : durée et abondance des métrorragies et le désir de la femme Aspiration non urgente : Traitement médicamenteux, attendre les prochaines règles Hémorragies : Interroger sur l abondance, la durée si comme des règles abondantes : rassurer si change d une serviette toutes les demi-heures pendant 2h : peut justifier une aspiration en urgence. Extrêmement rare Métrorragies : dépend abondance et durée (échographie) Fièvre : ne doit pas dépasser 24 h et 38 degrés se méfier de l endométrite avec ou sans rétention. Si persistance échographie Douleurs : doivent céder 3 à 24h après prise Misoprostol. Si persistance échographie Leucorrhées : ne doivent pas être malodorantes ou purulentes: antibiotiques. Si persistance échographie «Perdues de vue» : peu fréquentes (2 à 3 %) les recontacter, mais peu d échec

INFORMATION DE LA PATIENTE SURTOUT EN CONSULTATION PRÉ IVG : Lors de la première consultation : informations claires et précises orales et écrites sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) ainsi que sur le temps de réflexion (7 jours obligatoires) Arguments pour la méthode chirurgicale : rapide, évacuation utérine contrôlée, taux de succès presque 100%, si AG, «absence lors du geste», fait en AL ou AG Contre : hospitalisation, lourdeurs et rigidité des institutions, confier son corps à un tiers, geste endo-utérin, plus de complications sous AG Arguments pour la méthode médicale : précoce, préserve l intimité, autonomie, pas de geste endo-utérin, pas d anesthésie, hospitalisation non obligatoire Contre : plus contraignante pour la patiente, plusieurs consultations (5, maintenant 3), participation active, douleurs saignements +/- prolongés, visualisation de l œuf, taux d échec supérieur à l aspiration Proposer systématiquement (et réaliser si la patiente le souhaite) un entretien d information, de soutien et d écoute, confié à des professionnels qualifiés pour cet accompagnement et pour l identification de difficultés psychosociales : obligatoire pour les femmes mineures Expliquer la prise en charge de la douleur +++++++ Expliquer la contraception dès la première consultation pour éviter les récidives car la femme sera fertile dès le prochain cycle

CONTRACEPTION POST IVG Les possibilités Contraception orale : estroprogestative (de préférence ne joue pas sur la durée et l abondance des règles) : à commencer le jour du Misoprostol Patch : à commencer le jour du Misoprostol Implanon : à mettre lors du prochain cycle Stérilet (DIU) : possible dès la visite de contrôle Anneau vaginal : à commencer au prochain cycle La femme choisit sa contraception, quelque soit son âge, car gage du suivi de celle-ci La contraception aura été abordée lors des consultations pré-ivg Rappeler que la fertilité reprend dans le mois qui suit la contraception Souligner que : - la contraception peut être changée si elle ne convient pas - les préservatifs, le retrait, la méthode Ogino ne sont pas très efficaces

MESSAGES PRINCIPAUX Prise en charge de l'ivgm possible en établissement de santé jusqu à 9 SA (public ou privé) avec ou sans hospitalisation, ou hors établissement de santé par médecins de ville jusqu à 7 SA Un médecin de ville désirant pratiquer des IVGM doit justifier d une expérience professionnelle adaptée et avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel 2 consultations obligatoires en préalable à l IVG (différentes options d IVG, remise de documents, signature du consentement éclairé, respect du délai de réflexion, bilan initial, etc.) Toujours demander groupage sanguin et rhésus (prévention de l iso-immunisation Rhésus chez les Rhésus négatif par une injection de 200 µg d immunoglobulines anti-d par voie IV ou IM) 2 consultations prévues pour prise de mifépristone-misoprostol espacées de 36-48H Contrôle échographique et clinique obligatoire entre le 14 et le 21 jour après la prise Informer la patiente sur les suites normales (pertes sanguines, douleurs abdominales, retour des règles prévu 4 à 6 semaines plus tard en absence d une contraception orale) S assurer que la patiente puisse se rendre dans un délai de l ordre d une heure dans l établissement signataire de la convention si effets secondaires Si l absence de saignement est le signe probable d un échec, la présence d un saignement même abondant n affirme pas le succès de la méthode Signes devant faire consulter en urgence : imprégner plus de 2 serviettes hygiéniques par heure durant plus de heures, fièvre supérieure à 38 C persistante ou apparaissant plus de 6 à 8h après la prise du Misoprostol Consignes à donner à la patiente : pas de tampons, pas de bain, pas de piscine, ni de rapport sexuel durant 2 semaines Une aspiration chirurgicale sera réalisée en cas de complications Commencer la contraception orale dès le lendemain

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Forfait qui ne peut en aucun cas être dépassé remboursé par la sécurité sociale à 65 % et mutuelles, comprenant : Fourniture de Mifégyne 600 mg + Misoprostol 400μg Avec, en établissement de santé : 5 consultations (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise de Misoprostol qu il y ait hospitalisation de jour ou non, CS de contrôle avec échographie ou biologie), groupe rhésus 257,91 euros Avec, hors établissement de santé : 5 consultation (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise de Misoprostol, CS de contrôle) 191,34 euros Échographies et BHCG, non incluses dans le forfait, remboursées par la SS Cas particulier des mineures sans consentement parental : Il existe un dispositif légal de prise en charge anonyme et gratuite Prise en charge à 100 % de la totalité des frais : 2 CS pré IVG, échographie de datation, médicaments, IVG, CS contrôle pour IVG en établissement de santé ou hors établissement de santé Le médecin transmet la feuille de soins anonymisée (spécifique anonyme IVG) de la patiente à la CPAM dont dépend l établissement de santé avec lequel il a passé convention. Au vu de cette feuille de soins, la caisse d assurance maladie verse au médecin le montant du forfait IVG

GRILLE DE RECUEIL DE DONNEES INDICATEUR RETENU Datation de la grossesse Eléments administratifs médico-légaux dont vérification des conditions d éligibilité Recueil des antécédents Groupage sanguin avec RAI de moins de trois mois Médicaments utilisés avec dose administrée et heure d administration Ordonnance d antalgiques et de contraception Information de la patiente orale et écrite Programmation des consultations de suivi avec consignations des résultats des échographies de contrôle Estimation de l éloignement de la patiente du centre signataire de la convention Mise en place d une meilleure contraception Indicateur additionnel éventuel choisi : Fait PATIENTE N Non fait Patiente non concernée

MODALITÉS DE SÉLECTION DES DOSSIERS Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patientes majeures de groupe Rhésus positif demandeuses d IVGM reçues en consultation dans l année précédant le premier accès à notre «espace membres» (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du premier accès à notre «Espace membres» (étape 2) : listage des patientes majeures de groupe Rhésus positif demandeuses d IVGM reçues au fil des consultations (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers