Comment je traite un cancer infiltrant du sein? Pr Carole Mathelin Unité de sénologie, hôpital de Hautepierre CHRU Strasbourg Strasbourg le 15 Novembre 2014
Qu est ce qu un cancer infiltrant?
Canaux galactophores Lobules
Unité terminale ductulo lobulaire
On ne traite pas sans diagnostic de certitude L examen clinique mène à une présomption de diagnostic La mammographie et l échographie sont les examens de 1 ière intention, parfois utilement complétées par l IRM mammaire Seules les microbiopsies donnent le diagnostic
Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques
Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques
1. La patiente : ses comorbidités et ses facteurs de risque 1. Terrain, comorbidités, espérance de vie chez les femmes âgées 2. Recherche des facteurs de risque 1. Mutation génétique, hérédité 2. Maladie de Hodgkin 3. Irradiation thoracique 4. Antécédent de chirurgie mammaire (atypies cellulaires )
Les risques de rechute sont quantifiables HAUT RISQUE 100 80 60 40 20 0 BRCA1 BRCA2 Hodgkin DES CCIS CLIS Densité alim. surpoids Pop. générale
Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques
2. Les caractéristiques du cancer infiltrant 1. Les cancers non opérables d emblée 2.Les cancers opérables
Les cancers infiltrants non opérables d emblée Localement avancé Mastite carcinomateuse Priorité aux traitements systémiques : chimiothérapie et/ou hormonothérapie Cancer métastatique d emblée
Les cancers infiltrants opérables d emblée Tumeur, rétraction, ulcération
Les cancers opérables d emblée Rétraction, déviation mamelonnaire écoulement, Paget
Les cancers infiltrants infracliniques Asymptomatiques Non visibles, non palpables Fréquents dans les programmes de dépistage.
Cancer de petite taille
Cancer derrière le mamelon
Cancer du sillon
Cancer mou (médullaire, colloïde, de haut grade)
Cancer diffus
La chirurgie des cancers infiltrants 1.Les traitements conservateurs 2.Les mastectomies 3.La chirurgie oncoplastique 4.Après chimiothérapie néo-adjuvante
Chirurgie des cancers infiltrants Connaitre l atteinte ganglionnaire - Curage axillaire (40%) - Ganglion sentinelle (60%) Traiter la tumeur - Traitement conservateur - Mastectomie
Traitement conservateur : indications Chirurgie conservatrice possible si : Permet une exérèse in sano Ne compromet pas trop l esthétique Ne doit pas être pratiquée si : Refus de la patiente Contexte de haut risque Impossible Taille de la tumeur / Taille du sein Multicentricité Tumeur T1 ou T2 unifocale
Tumeurs centrales : P.A.M.ectomie
Mastectomies : indications Tumeur de plus de 5 cm Tumeur multicentrique Récidive Haut risque Contre-indication à la radiothérapie Préference de la patiente
Mastectomie
Comparaison mastectomie / chirurgie conservatrice : résultats Conservateur Mastectomie p Récidive locale 8,8% 2,3% <0,001 Mortalité globale 41,7% 41,2% ns Mortalité cancer sein 26,1% 24,3% ns Veronesi : Actualisation à 20 ans
Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques
Chirurgie oncoplastique Définition Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du temps d exérèse de cancers
Oncoplastique : traitement du cancer avec réduction d hypertrophie/ptose
Chimiothérapie néo-adjuvante Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la chirurgie pour diminuer la taille tumorale ou réduire l inflammation Se discute au cas par cas en RCP Modalités variables : le plus souvent 6 séances en hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines Avant Après
Reconstructions mammaires après cancer infiltrant Reconstructions proposées généralement 1 an après la fin des traitements Types de reconstruction Prothèses Lambeaux musculo-cutanés Lambeaux cutanéo-graisseux avec anastomoses microchirurgicales
Reconstruction de la PAM
Exemple de reconstruction par DIEP
Exemple de reconstruction par gracilis
Les thérapeutiques à discuter après la chirurgie Radiothérapie Hormonothérapie Trastuzumab Chimiothérapie
Radiothérapie Systématique après traitement conservateur, parfois utile après mastectomie Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%) Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6
Les thérapeutiques systémiques Hormonothérapie systématique pour les tumeurs RH + o avant la ménopause : tamoxifène o après la ménopause : inhibiteur de l aromatase Trastuzumab systématique pour les tumeurs HER2 +++ Chimiothérapie si un ou 2 facteurs de mauvais pronostic parmi les 8 suivants :
Les thérapeutiques systémiques HER-2 - Cancer infiltrant HER-2 + RH + RH - : TN N 0 Grade I Grade II Grade III Hormonothérapie (sauf comorbidités) N + CT + Hormonothérapie (sauf comorbidités) CT (sauf comorbidités) CT + Trastuzumab (sauf comorbidités) +/- Hormonothérapie Bon pronostic Pronostic plus péjoratif
Conclusion Le rôle du généraliste est capital à chaque étape du parcours des Femmes Expliquer les axes de prévention Favoriser le dépistage Favoriser l acceptation des traitements du cancer - survie à 5 ans : 89% Les échecs (11 000 décès annuels) sont liés à 3 circonstances - Agressivité tumorale (Triples négatifs, mastites carcinomateuses) - Diagnostics trop tardifs - Traitements incomplets Assurer le suivi (à long terme) de l après-cancer (métastases et séquelles des traitements peuvent apparaître très tardivement)