Les maladies neuro-dégénératives Q U A N D L A P E R S O N N A L I T É S É G A R E
Les démences La démence : acquise des cap cognitives suffisamt imp pour retentir sur la vie de la personne et entraîner une perte d'autonomie. Les fonctions cérébrales particulièrement atteintes : mémoire, attention, et langage. Dans les stades évolués, les personnes atteintes peuvent être désorientées dans le temps, et l'espace, ne plus reconnaître des personnes familières, ou encore avoir des difficultés pour communiquer. Certains patients : troubles du comportement.
Les principales défaillances La maladie d Alzheimer La maladie de Parkinson La sclérose en plaque
1906 : Aloïs Alzheimer découvre la maladie Le 8 avril 1906, à la mort de sa patiente à l âge de 55 ans, le neurologue allemand examine son cerveau et y découvre deux types de lésions.
Les chiffres en France Nombre de personnes atteintes de MA 26 millions de personnes dans le monde en sont atteints En France : fléau silencieux : 4ème cause de mortalité dans notre pays. En raison du vieillissement de la pop : nbre de patients touchés par la maladie va au cours des prochaines décennies Aujourd hui : 860 000 personnes touchées par MA ou maladies apparentées. MA : + de 70 % des cas de démence 225 000 nouveaux cas déclarés chq an 1pers/4 : 85 ans ; 1 pers/ 2 90 ans. 15% des malades : - de 75 ans Une prévisible du nbre de malades 1,3 million de personnes atteintes de MA ou troubles apparentés en 2020 2,1 millions de cas en 2040 L espérance de vie après l apparition des 1 ers symptômes est en moyenne de huit ans et demi.
Répartition de la prévalence n = 850 000 Incidence : 135 000 nouveaux malades/an > 7 000 (31) 4 000-7 000 (38) 3 000-4 000 (9) 2 000-3 000 (12) 1 000-2 000 (6) Sources : suivi prospectif à 10 ans de la cohorte Paquid - Recensement INSEE 1999 1. Rapport d'expert J.F. Dartigues : dossier technique Ebixa ; commission de la transparence 2002 2. Communiqué de presse Secrétariat d'état aux personnes âgées 16/01/2003
Évolution démographique en 2010 120 100 80 % + 93,7 % + 89 % homme femme 60 40 20 0-20 -40 65 70 75 80 85 > 90 âge
Incidence de la maladie d Alzheimer en 1999 En milliers 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2,2 3,8 0,9 3 10,3 homme femme 6,9 27,3 14,8 41,5 24,2 69,7 65 70 75 80 85 > 90 20 âge
Incidence MA L incidence de la MA : 225 000 nouveaux cas par an! En comparaison (1) : Incidence du K du poumon : 22 000 NC / an K du sein 34 000 NC / an SIDA < 2500 NC/an
Facteurs de risque Sexe féminin (surtout après 80ans) Niveau socio-culturel bas (réserve cérébrale) Réseau social, statut marital ATCD de traumatismes crâniens Régimes riches ATCD de dépression Age de la mère à la naissance ATCD de diabète et de traitement par insuline
Facteurs de risque Hypothyroïdie, hypercortisolisme Exposition aux champs magnétiques Teneur de l eau en aluminium Manque d activité cognitive, de loisirs Jardinage, tricot, bricolage, voyage (facteur protecteur) lecture, échecs, musique, danse le risque (NEJM 2003) Taux faible en vitamine B12 Anesthésies? (Fisher 2007) Tabac?
Formes génétiques de MA : mutations : gène de la préséniline 1, du précurseur de la protéine amyloïde, puis de la préséniline 2 (PS2 ; mutation exceptionnelle) (Marechal et coll. 2003). Aussi, gène codant pour les apolipoprotéine (APOE) 12
HTA et athérosclérose : associées à MA (Hofman et coll. 1997) Risque accru de MA chez les sujets ayant développé un diabète de type 2 (Rönnemaa et coll. 2008) Association entre haut niveau d éducation et risque moindre de MA (Fratiglioni et coll. 2000). Vie active (activités : jardinage, les voyages,. :activités : nécessité de planifier tâches) : associée à un moindre risque de développer MA (Fabrigoule et coll. 1995, Verghese et coll. 2003). 13
Etudes récentes (Scarmeas et coll. 2009 ; Lautenschlager et coll. 2008) ont montré un effet bénéfique de la pratique d une activité physique qui pourrait être alors utilisée comme prévision primaire ou secondaire. 14
Facteurs protecteurs Utilisation d un THS?? (WHIMS Jama 2003) Utilisation au long cours d AINS? Régime riche en antioxydants : vitamine C et E ; jus de fruits Régime riche en poissons ; en graisses insaturées (Van gelder 2007) Traitement de l hypertension par des inhibiteurs calciques Traitement de l hypercholestérolémie par des statines? Prise modérée de vin ou de bière
Les symptômes Tout commence par - des troubles de la mémoire - des oublis bénins qui entravent la réalisation de tâches domestiques, des mots simples qui échappent (amnésie). Les souvenirs récents ne trouvent plus de prise dans la mémoire. En revanche les souvenirs anciens seront bien plus longtemps préservés Mais la mémoire n est pas la seule faculté cognitive affectée La concentration et l attention insidieusement : il devient de + en + pénible de suivre une conversation avec plusieurs personnes.
Les symptômes Le langage s appauvrit (aphasie) Les patients perdent la capacité à reconnaître les objets et les visages familiers deviennent anonymes (agnosie) Troubles dans l'organisation des mouvements (apraxie), des fonctions exécutrices (prise de décision et la planification). Ces derniers symptômes reflètent en particulier le processus pathologique de dégénérescence atteignant les lobes frontaux du cerveau
Les symptômes Graduellement l autonomie quotidienne s éteint jusqu à ne plus pouvoir réaliser des gestes simples Dès le début de la maladie : manque d intérêt et de motivation et perte des initiatives (apathie). Patients devenant associables, souvent irritables, angoissés, dépressifs ou agités, parfois en proie à des hallucinations
Une maladie dérangeante Maladie qui : symbolise la dégradation intellectuelle et physique En touchant les personnes âgées, renvoie à la peur de mal vieillir Elle conduit par paliers successifs à une irrémédiable déchéance, MA pose la difficile et douloureuse question de la fin de vie et de l euthanasie
Anatomo-pathologie Le cerveau du patient atteint de MA présente 2 types de lésions : Les plaques séniles (ou plaques amyloïdes): Ces plaques : accumulation extracellulaire d un peptide anormal et neurotoxique : Aβ42 : provient du clivage de la protéine APP (Amyloïd Protein Precursor) par la β- sécrétase. En temps normal cette P présente dans la mb des neurones est clivée par des sécrétases en peptide p3 non neurotoxique.
Anatomo-pathologie Plaques séniles dans un cerveau de malade d Alzheimer
Anatomo-pathologie Activation de la microglie (réaction inflammatoire), ce qui entraîne la mort inéluctable du neurone par nécrose. Les cellules gliales composent 90 % de notre cerveau...et les neurones occupent le reste, c'est à dire 10 %.
Anatomo-pathologie Les dégénérescences neurofibrillaires Il s'agit de lésions intraneuronales IIaires à l'accumulation de la forme hyperphosphorylée de la protéine Tau (P qui sert à l'assemblage et à la cohésion des microtubules qui font partie du cytosquelette des axones) Les microtubules : structures labiles stabilisées par les protéines tau
Anatomo-pathologie Lorsque la protéine Tau est hyperphosphorylée, elle se détache des microtubules, et elle va se conformer en paire de filaments hélicoïdaux, puis s'agréger pour former les neurodégénérescences fibrillaires. Les substances nécessaires au bon fonctionnement du neurone ne pourront donc plus être acheminées jusqu'au corps cellulaire et le neurone va mourir.
Anatomo-pathologie
Anatomo-pathologie Aspect en flammèche Constituées de paires de filaments hélicoïdaux
Anatomo-pathologie Accumulation de Abêta 40 et 42 Formation de plaques séniles Inhibition plasticité neuronale Activation locale de la microglie - Modification de l homéostasie calcique - lésions oxydatives par radicaux libres - hyperphosphorylation de tau - DNF Libération de cytokines et de prot. inflammatoires Mort neuronale et déficit en neurotransmetteurs
Prise en charge par la famille et par la société : le coût! Dépense moyenne pour la prise en charge Prévisions : d un patient en France : Compte tenu du vieillissement de 22 000 euros par an. la population et de l allongement de l espérance de vie, le nombre de Dépenses totales : personnes atteintes est estimé à 10 milliards d euros par an 1,2 million en 2020 et 2,1 millions en (moitié pour l État, moitié pour les 2040 et les dépenses attendues à, familles), pour les personnes atteintes de respectivement, 0,8% et 1,8% du PIB. la maladie d Alzheimer ou d un trouble apparenté. Soit 0,6% du PIB.
Approches thérapeutiques A côté des médicaments, diverses approches thérapeutiques non médicamenteuses ont vu le jour : - ateliers mémoire, ergothérapie, - art-thérapie, musicothérapie Intérêt de la pratique d activité physique
Approches thérapeutiques Importance de l inactivité physique dans le développement et progression de la maladie de la prévalence et des risques de démence avec AP (Rolland et al. 2008). Bénéfices par AP : mécanismes non élucidés!!! Maladie d Alzheimer : modèles animaux : accumulation des protéines A : perfusion du cerveau (Niwa et al. 2002 ; Hooijmans et al. 2009) En + : protéines A semble induire des modif de la performance du syst vasculaire cérébral via nitric oxide (NO) (Han et al. 2008). Présence aussi des facteurs de risques vasculaires associés au stress oxydant (Aliev et al. 2002) ou à une dysfonction endothéliale (Kodjda et Hambrecht, 2005).
Approches thérapeutiques Chez Homme et animal âgés : exercice volontaire réactions du stress oxydant, stimule angiogénèse et irrigation du cerveau AP pourrait donc prévenir ou au moins limiter les complications vasculaires liées à la maladie AP : effets + sur relations sociales : imp pour les malades
L activité physique utilisée comme prévention IIaire de MA 34 Palleschi et coll. (1996) scores Test of attentional matrix : amélioration des facultés d attention scores Verbal span test et Supraverbal span test : amélioration de la mémoire visio-spatiale.
35 Résultats confirmés par Rolland et coll. (2000): Programme d AP en endurance (7semaines) : hommes et femmes MA : améliorent statut nutritif, risque de chutes (augmenté chez les sujets MA comparés aux des sujets sains, Campbell et coll. 1990) et scores obtenus au MMS.
36 Terri et coll. 2003 amélioration de l état de santé (échelle 36-item Short-Form Health Survey) et état de dépression (échelle de dépression de Cornell) : sujets MA (hommes et femmes âgés de 78 ans), en réponse à un programme d exercice physique multi-varié de 24 mois (endurance, force, équilibre ).
L activité physique utilisée comme prévention Iaire de MA 37 Laurin et coll. 2001 : étude (7 ans, + 4000 sujets âgés de 65 ans et +) significative du risque de développer MA chez les sujets pratiquant une activité physique quel qu en soit le niveau 4 nvx d AP : AP élevée ( 3 sessions/semaine, intensité > marche) AP modérée ( 3 sessions/semaine, intensité = marche) AP faible ( 1 session/semaine, intensité ou marche) Sédentaire (aucune AP).
38 En plus de diminuer le risque de développer MA, l étude révéla une relation dose-réponse entre le niveau d AP et le risque de développer la maladie
Relation dose-réponse retrouvée par Scarmeas et coll. (2009) : suivi de 14 ans, sujets âgés d environs 77 ans et ne présentant aucune démence au début de l étude. 39 AP classée selon - l intensité : 9 MET : AP vigoureuse 5 MET : AP modérée 3 MET : AP légère) aucune AP - le temps de pratique :
40 peu d AP (0,1h d AP vigoureuse/semaine ou 0,8h d AP modérée ou 1,3h d AP légère) beaucoup d AP (1,3h d AP vigoureuse/semaine ou 2,4h d AP modérée ou 4h d AP légère). risque de développer MA entre les personnes pratiquant «peu» d AP (diminution entre 29 et 41% du risque) et celles en pratiquant «beaucoup» d AP (diminution entre 37 et 50%).
41 Wilson et coll. (2002) : pas un tel effet bénéfique préventif de l AP. Questionnaire d AP et présence de MA (hommes et femmes (causiens et afroaméricains, 76 ans moy, ss démence) : initialement et 4 ans + tard. Absence d effet protecteur, vis à vis de MA, chez les sujets pratiquant une activité physique (entre 3 et 5 heures/semaine).