La contraception orale en continu Christian Jamin Paris jamin.ch@gmail.com VIIèmes congrès de gynécologie obstétrique et reproduction de la côte d azur Nice 16-18 septembre 2010
définitions En continu signifie prise sans interruption Ne pas confondre avec prise en régime long «extended regimen» qui signifie prise du principe actif sans fenêtre thérapeutique microprogestatifs: Microval Cerazette, ou estroprogestatifs Ou à longue durée d action qui comprend les contraceptifs à prise non quotidienne DIU cuivre LNG, implants, anneaux, patches L objectif est de favoriser l observance en particulier pour entretenir le reflexe de prise et ne pas risquer les oublis de reprise Soit avec des estroprogestatifs classiques 21j: Varnoline Continu Jasminel Continu soit avec des prises de 24 jours Mélodia Minesse, Yaz, de 26 j Qlaira
Utilisation de la pilule dans le monde 60 50 40 30 20 10 France Allemagne Italie Espagne GB USA 0 %
La contraception en France est dominée par la pilule CO OP CO OP contraception orale œstroprogestative Enquête BVA, Les Français et la contraception, mars 2007
ABSENCE DE CONTRACEPTION - 36% DES FEMMES n utilisent pas de contraception entre 20 et 49 ans 12 10 8 Pas de partenaire Stérilisation 19 % DES FEMMES sont enceintes ou désirent un enfant 6 4 Désir de grossesse Enceintes 3 % DES FEMMES ne désirent pas d enfant et n ont pas de contraception 2 0 20-49 ans Stériles Ne veulent pas d'enfant
Les IVG en France selon l âge 30 25 71% des femmes entre 21 et 34 sont sous CO 20 14,5/1000/an en 2006 15 10 5 2002 2003 2004 2005 2006 0 15-17 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 46% d IVG médicamenteuses en 2006 74% dans le secteur public Vilain dress 2008;659
L oubli est la 1 re cause d échec de la contraception orale Causes d échecs de la contraception œstroprogestative L IP typique dépend de la tolérance à l oubli donc de l index de sécurité Barjot. Gynecol Obstet Fertil 2006;Etude GRECO
2 causes majeures d échecs de la contraception : Une période de changement de contraception 1 femme sur 2 ayant recours à l IVG avait changé de méthode contraceptive dans les 6 mois précédant l IVG Une mauvaise observance de la contraception quotidienne En France, près de 6 millions de femmes prennent la pilule, et une majorité l oublie régulièrement BVA-INPES, Mars 2007
Les limites de la pilule les oublis 77% des femmes utilisant ou ayant utilisé la pilule déclarent avoir déjà oublié un comprimé (1) : A quelle fréquence, avez-vous oublié de prendre un comprimé? Exceptionnellement 53% Parfois (pas systématique à tous les cycles) 27% Régulièrement (au moins 1/cycle) 14% Souvent (plusieurs fois/cycle) 6% 47% Savez-vous quel est le délai de sécurité pour la prise du comprimé oublié? (question ouverte) <12h 16% =12h 58% > 12 h 13% Ne sais pas 13% 12h 74% 26% Enquête online, libre d accès sur le site de Doctissimo auprès de 900 femmes. Février 2005
Adhésion à un traitement= observance + persistance Observance: capacité à suivre une prescription de manière qualitative par exemple bien prendre un comprimé par jour chaque jour Persistance: capacité à suivre dans la durée une prescription donc éviter les arrêts prématurés
Les limites de la contraception: les raisons invoquées 10% des jeunes femmes de l enquête ont eu au moins une IVG 46% des IVG survenues chez les femmes prenant une contraception, ont été liées à des erreurs d utilisation de la contraception (1) : Avez-vous déjà eu recours à une IVG? Oui, 1 fois 10% Oui, 2 fois 2% Oui, 3 fois 1% Non 87% 12% Principales raisons? Pas de contraception 44% Echecs de la contraception 56% Erreurs dans l utilisation de la contraception 46% Echec de la contraception d urgence 17% Grossesse sur stérilet 9% Autres 28% (1) Enquête online, auprès de 900 femmes (en majorité, âgées de 17 à 28 ans), sur le site de Doctissimo (accès libre). Février 2005.
2/3 des grossesses non prévues surviennent sous contraception Bajos et al., Human Reprod, 2003, Bajos et al., Pop & Soc, 2004.
Les recommandations de l ANAES en cas d oubli de pilule restent peu suivies Oubli ou décalage de prise par rapport à l heure habituelle >3h si de pilule microprogestative ou >12h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre le traitement à l heure habituelle Dans les 7 jours suivant l oubli, utiliser systématiquement des préservatifs En cas de pilule combinée, supprimer l intervalle libre en cas d oubli la 3 ème semaine Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l oubli (durée de vie des spermatozoïdes) ou si l oubli concerne au moins 2 comprimés : Utiliser une contraception de rattrapage / d urgence.
Comment fonctionne une contraception estroprogestative? Le progestatif bloque l ovulation d autant plus que son effet antigonadotrope est plus élevé, que sa dose est plus élevé, que sa demi vi est plus longue. L estrogène est substitutif + eutrophie endomètriale + un peu antigonadotrope augmentation des récepteurs du Pg L effet contraceptif des CEP dépend du type de progestatif et non de la dose d estrogènes La glaire le progestatif trouble la glaire et la rend impénétrable Atrophie endométriale liée au progestatif, attention aux formes séquentielles ou pluriphasiques
Comment tait on un enfant sous COP? Il faut un rapport sexuel Il faut que la glaire soit perméable Il faut qu il y ait une ovulation Il faut un endomètre réceptif
Il faut une ovulation Il y a ovulation lors de 2,5% des cycles sous CO OP monophasique et 5% avec les mulitiphasiques donc une grossesse est possible lors d un rapport qui précède un oubli de 24h n importe quand dans le cycle uniquement par levé de l effet glaire après 3h de retard de prise; situation peu fréquente van der Vange Après deux semaines de prise d un estroprogestatif il faut une semaine au minimum pour une reprise ovulatoire donc les oublis de moins de 3 jours sont peu à risque. La reprise ovulatoire est plus rapide chez les femmes jeunes Après 7 jours d arrêt le follicule atteint 10 mm en moyenne et augmente de 2 mm par jour L élévation de la LH survient lorsque le follicule atteint 15 mm au delà de 16 mm l ovulation est inéluctable À 14 mm les anti gonadotropes sont inéfficaces Tous ces chiffres sont des moyennes modulés par l âge et des facteurs exogènes (tabac nutrition poids etc) Ainsi lors de la première semaine de prise en particulier les deux premiers jours tout oubli peut conduire à une ovulation
Probabilité de conception & survenue de l ovulation (Wilcox AJ et al New England J. Medicine 1995) 2
Il faut un rapport sexuel Si le rapport sexuel a lieu lorsque la glaire est perméable les spermatozoïdes pénètrent dans l utérus et sont capacités lors de la traversée de la glaire et la fécondation sera possible s il y a ovulation ultérieure survie 5 jours Si l oubli n a pas encore eu lieu le spermatozoïdes restent vivant dans le vagin 3h pouvant aller jusqu à 24h grand maximum Sharpe Canad Med Ass J 1963;89:513-4 Il faut donc que le rapport ai eu lieu au maximum 24h avant que la glaire ne devienne perméable donc pendant la période d arrêt la période d oubli ou au plus tard 24 h avant l oubli
Il faut que la glaire soit perméable La glaire est perméable pendant la période d arrêt La glaire devient imperméable 3 à 4h après la prise d un progestatif maxi 24h un rapport ne peut être fécondant, lorsque la contraception est reprise depuis plus de 24 La glaire redevient perméable après 27 h après la prise d un progestatif donc 3h après l oubli On manque de donnés sur les estroprogestatifs Donc pour être fécondant le rapport doit soit précéder l oubli de 24 maxi ou avoir lieu lors de la période d oubli ou avoir lieu lors de la fenêtre sans 0P
Il faut un endomètre réceptif Avec les pilules peu dosées en estrogènes les endomètres sont plus atrophiques donc plus de saignements mais aussi effet contraceptif plus important Lors de la phase sans pilule l endomètre n est pas atrophique La première semaine est aussi délicate l endomètre ayant une imprégnation progestative faible il est sécrétoire avant d être atrophique
résumé Une grossesse peut survenir lors d un oubli la première semaine si un rapport a eu lieu pendant la période sans pilule, dans les 24 h qui précèdent l oubli ou lors de la période d oubli Après 7 jours de prise il faut un oubli long et un rapport la veille ou lors de la période d oubli Mais la malchance fait que un simple oubli de 24h peut être fécondant n importe quand si le rapport a eu lieu dans les 24h avec un simple retard de prise de plus de 3h lors des ovulations sous pilule sans oubli: situation exceptionnelle Ceci est très en faveur de la prise continu de la contraception pour éviter les erreurs de la reprise qui sont particulièrement à risque: triple risque glaire endomètre ovulation
Que mettre comme comprimé lors de la période d arrêt? Un placebo Du fer De l acide folique De la vitamine D De l iode
Conduite à tenir en cas d oubli Oubli de 1 cp Semaine 2 et 3 ne rien faire reprendre plus tôt si dernier jour Semaine 1: - Pas de rapport dans les 5 jours préservatif 2 jours - Rapport dans les 5 jours CU Ellaone pas Norlévo + préservatif 48 h Plusieurs oublis Cf ci dessus