Bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)

Bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) Dr Brès 09 octobre 2013 jacques.bres@chi-eureseine.fr 1

Plan Définitions, épidémiologie Causes Obstruction bronchique Clinique Examens complémentaires Histoire naturelle Exacerbations Traitements Temps Pas de signe bronchique Bronchite chronique BPCO ± emphysème Insuffisance respiratoire chronique Aérocontaminants 2

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Définitions Bronchite chronique :toux et expectorations chroniques (au moins 3 mois par an, deux années consécutives) Emphysème : élargissement anormal et permanent des espaces aériens au delà des bronchioles terminales, associé à une destruction des parois alvéolaires Insuffisance respiratoire : hypoxémie stable Epidémiologie Prévalence 3.5 millions de personnes Incidence stable chez l homme augmente chez la femme 200000 adultes de plus de 25 ans en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave 93000 patients sous oxygène 4

BPCO : problème de santé publique Morbidité importante Diminution de la qualité de vie Diminution de la durée de vie Dépression fréquente (méconnue) Consommation de soins importante : consultations médicales ; prescriptions (médicaments, examens complémentaires) ; urgences ; hospitalisations ; réanimation; oxygénothérapie de longue durée Coût sanitaire et social pour un malade BPCO (2004) : coût direct (prise en charge) : 530 /an ; coût indirect (perte de productivité) : 1078 /an BPCO légères : 289 /an ; BPCO sévères : 2882 /an Patients admis dans une unité respiratoire pour décompensation avec PaO²<60 mmhg 5

Mortalité BPCO en France : inégalités v 6

Causes de la BPCO Tabagisme Professionnelle (Pollution) interaction gène-environnement 7

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Pollution et BPCO Il s agit d effets à long terme pas d'association démontrée sur la mortalité hausse de la prévalence de l'hypersécrétion, de la dyspnée, des diagnostics de bronchite chronique, emphysème et BPCO dans les zones à plus forte pollution particulaire Obstruction bronchique 13

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Emphysème Normal Emphysème centrolobulaire Emphysème panlobulaire Emphysème lésions débutantes Normal 16

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Histoire progressive Clinique Bronchite chronique : 3 mois x 2ans Dyspnée : au départ absente effort repos absence de parallélisme avec le trouble obstructif A l occasion d une exacerbation Recherche d un facteur de risque mais 15-20% des BPCO sont non fumeurs 19

Modes d expression de la dyspnée dans les BPCO dyspnée fatigue troubles du sommeil irritabilité anxiété désintérêt normal deux phénotypes Examen clinique hyperinflation, murmure vésiculaire diminué, râles bronchiques poids état nutritionnel, musculaire apnées associées? 20

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Examens complémentaires Epreuves fonctionnelles respiratoires diagnostic (obstruction) Radiographie-Scanner Gazométrie artérielle Dosage d alpha 1 antitrypsine Explorations fonctionnelles respiratoires Spiromètre portable : exploration des débits (courbe débit-volume) Peut servir au dépistage 22

Spiromètre électronique 23

Que mesure-t-on? 1 - Calibre bronchique 2 - Volume pulmonaire 3 - Echanges gazeux Courbe débit-volume Volume maximal expiré en 1 seconde (VEMS) Poumons normaux Capacité pulmonaire totale (CPT) 24

Courbe débit-volume VEMS baisse des débits Syndrome obstructif Emphysème BPCO Par comparaison avec le poumon normal CPT augmentée EFR( bronchopneumopathie chronique obstructive) 25

Sévérité de la BPCO Stades de la BPCO de 1 à 4 selon l importance de l obstruction bronchique Réversibilité - (asthme) 26

BPCO ou asthme? Interrogatoire EFR - réversibilité sous β2 agoniste (ex Ventoline) Test aux corticoïdes Asthme BPCO Asthme BPCO RADIOGRAPHIES SCANNER THORACIQUE 27

BPCO Emphysème 28

09/10/2013 29

Emphysème lésions débutantes Normal Gazométrie artérielle A ce stade : hypoxémie (PO²) modérée PCO² normale ou peu élevée 30

Histoire naturelle de la BPCO Diminution de la qualité de vie Questionnaires analysent les symptômes le retentissement sur les activités quotidiennes la diminution des activités physiques la vie intime anxiété-dépression - sentiment d inutilité la vie sociale 31

Questionnaire d évaluation clinique de la BPCO Le questionnaire «clinical COPD» Veuillez entourer le chiffre correspondant à la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) au cours des sept derniers jours En moyenne, au cours (choisissez une seule réponse par question) des 7 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) : Jamais Presque jamais Quelquefois Assez souvent Souvent Très souvent Presque tout le temps 1- essoufflé(e) au repos? 0 1 2 3 4 5 6 2- essoufflé(e) en faisant des efforts physiques? 0 1 2 3 4 5 6 3- inquiet(e) à l idée d attraper un rhume ou d avoir plus de mal à respirer? 0 1 2 3 4 5 6 4- déprimé(e), démoralisé(e) à cause de vos problèmes respiratoires? 0 1 2 3 4 5 6 En général au cours des 7 derniers jours : 5- avez-vous toussé? 0 1 2 3 4 5 6 6- avez-vous eu des glaires? 0 1 2 3 4 5 6 Questionnaire d évaluation clinique de la BPCO (suite) Le questionnaire «clinical COPD» Veuillez entourer le chiffre correspondant à la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) au cours des sept derniers jours. (choisissez une seule réponse par question). En moyenne, au cours des 7 derniers jours, avez-vous été limité(e) dans les activités suivantes à cause de vos problèmes respiratoires : 7- efforts physiques intenses (monter les escaliers, se dépêcher, faire du sport, etc.)? 8- efforts physiques modérés (marcher, s occuper de la maison, porter des affaires, etc.)? 9- activités quotidiennes à la maison (s habiller, se laver, etc.)? 10- activités avec les autres (discuter, être avec des enfants, rendre visite à des amis ou de la famille, etc.)? Pas du tout limité(e) Très peu limité(e) Un peu limité(e) Moyennement limité(e) Très limité(e) Extrêmement limité(e) Complètement limité(e) ou incapable de les faire 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 32

Exacerbations de BPCO Définition : aggravation aiguë et soutenue, au delà des variations habituelles Causes: infection (75%), pollution Symptômes : majoration de la toux, de l expectoration ou de la dyspnée Hospitaliser? Traitement curatif et préventif (vaccin) Aggravation de la BPCO? Variations saisonnières (hiver - grippes) 33

Exacerbations Réduction de la qualité de vie Augmentation de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations BPCO Exacerbations Déclin accéléré du VEMS Augmentation de l utilisation des ressources de santé et des coûts directs FACTEURS PRONOSTIQUES - Poursuite du tabagisme - Facteurs respiratoires EFR (VEMS, DLCO) gaz du sang (PaCO 2 ) PAP état nutritionnel état musculaire exacerbations dyspnée Index BODE - Facteurs extra-respiratoires Niveau d activité physique Capacité d exercice (test de marche) Comorbidités cardiovasculaires anémie performances cognitives marqueurs d inflammation dépression 34

Il n y a pas que les bronches! BPCO= maladie inflammatoire dénutrition perte et dysfonctionnement musculaire HTAP dépression, anxiété ostéoporose Des traitements sont disponibles Arrêt du tabac Médicaments Réhabilitation, éducation Chirurgie réduction de volume transplantation 35

Traitements Intérêt sur la survie? Pas formellement démontré mais tendance ne changent pas le déclin du VEMS améliorent la dyspnée, la qualité de vie diminuent les exacerbations diminuent les hospitalisations Bronchodilatateurs Beta -mimétiques CA : Ventoline, Ventoline, Bricanyl, Bricanyl, Airomir Beta-mimétiques longue durée d action Sérévent, Foradil, Oslif, Onbrez Combinaison avec corticoïdes inhalés : Innovair, Symbicort, Sérétide Atropinique : Spiriva 36

Corticothérapie inhalée Oui, dans certains cas : BPCO évoluées - VEMS<50% norme exacerbations fréquentes BPCO à caractère spastique Cela représente 10 à 20% des BPCO Chez les répondeurs : amélioration des symptômes, diminution des exacerbations et des hospitalisations Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) À risque I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : 50-80 % III : sévère VEMS : 30-50 % IV : très sévère VEMS < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale + bronchodilatateur à courte durée d action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d action + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d action si exacerbations répétées -± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux 37

Vaccin contre la grippe Vaccin contre le pneumocoque Traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens Kinésithérapie : apprentissage si hypersecrétion Oxygénothérapie : au stade d insuffisance respiratoire Nutrition (30% des patients) Effets indésirables des traitements inhalés mycoses pharyngées pas d effet osseux effet surrénalien non prouvé pneumonies : fréquence beta mimétiques : NS atropiniques : NS (sauf Spiriva respimat) Corticoïdes inhalés 38

Traitement des exacerbations Antibiothérapie? Corticothérapie par voie générale? «Moins vous en ferez plus vous serez essoufflé et moins vous en ferez!» MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Déconditionnement Réduction d'activité physique Dénutrition Inflammation - Stress oxydatif - Corticostéroïdes Dites à vos patients de bouger! 39

CONSEILS POUR LE MAINTIEN DE L ACTIVITE Activités physiques adaptées PERSONNALISÉES prescription médicale projet personnel du patient ADAPTÉES aux possibilités du patient DIVERSIFIÉES selon les goûts du patient bricolage, jardinage, voyages, sorties, etc. INTEGRÉES à la vie quotidienne Contenu de la réhabilitation respiratoire 1 - un entraînement à l exercice : exemple 4 séances par semaine pendant 8 semaines 2 - une prise en compte de la nutrition 3 - une éducation, incluant les techniques de drainage bronchique si nécessaire, visant une modification des comportements 4 - un soutien psychologique (prise en compte de l'anxiété et de la dépression) et social (accompagnement) mais le réentraînement a, par lui-même, une action sur les paramètres psycho-sociaux Importance du groupe 40

Avantages démontrés de la réhabilitation respiratoire dans les BPCO Améliore la capacité d'exercice à fréquence respiratoire et cardiaque égale Réduit l'intensité de l'essoufflement perçu Améliore la qualité de vie Réduit le nombre d'hospitalisations et les durées de séjour Réduit l'anxiété et la dépression liée à la BPCO L'entraînement en force et endurance des membres supérieurs améliore leur fonction Les bénéfices se poursuivent au-delà de la période d'entraînement Améliore la survie L'entraînement des muscles respiratoires est bénéfique, surtout quand il est combiné à un entraînement général Une intervention psycho-sociale est utile A A A A A A A A B Après la réhabilitation Entretien Séances moins fréquentes 41

Education dans la BPCO Par des infirmières ou des kinésithérapeutes compréhension de la maladie prise des médicaments inhalés gestion des exacerbations se prendre en charge Les comorbidités dans la BPCO atteinte cardiaque atteinte vasculaire cancers ORL, vessie, poumons 42

Conclusion La BPCO est fréquente source d altération de la qualité de vie porte d entrée vers l insuffisance respiratoire chronique peut être le plus souvent prévenue traitements modestes mais utiles intérêt d un diagnostic précoce 43

Chapeau aux courses de chevaux d Ascot 44