Information des salariés Régime obligatoire frais de santé Préambule : En collaboration avec la Mutuelle des assurés sociaux, votre entreprise a mis en place un régime complémentaire frais de santé qui vous permet de bénéficier de la convention nationale des bureaux d'études techniques, cabinets d'ingénieurs conseils et sociétés de conseil (accord national du 7 octobre 2015). Ce régime vous permet également, selon des modalités définies dans la présente note d'information, de bénéficier de garanties optionnelles supplémentaires et de faire bénéficier vos ayants droits des garanties accordées. Réputés responsables au sens du décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014, les garanties proposées par la mutuelle ouvrent droit aux déductions fiscales et sociales offertes aux salariés dans les cadre des contrats collectifs et obligatoires. Titre I - Présentation du régime frais de santé et du contrat le mettant en œuvre 1. Objet de l adhésion Le régime d assurance complémentaire frais de santé mis en place vous garantit, dans les conditions exposées ci-après le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées pour votre compte en complétant acte par acte les prestations versées par le régime de base dans la limite des frais réellement engagés. Si vous le souhaitez, le contrat vous permet : - d améliorer vos prestations dans le cadre de garanties optionnelles, - de faire bénéficier vos ayants droit (conjoint, concubin, partenaire) de vos garanties. Les cotisations afférentes au régime optionnel sont intégralement à votre charge. Le régime est mis en œuvre dans le cadre d un contrat collectif d assurance complémentaire frais de santé auquel adhère votre employeur. Ce contrat est régi par le livre II du code de la mutualité et répond aux exigences réglementaires des contrats solidaires et responsables. 2 - Affiliation 2-1 Principe : Affiliation obligatoire Vous devez être obligatoirement affilié au contrat mettant en œuvre ce régime dès lors que vous êtes présent dans une entreprise relevant de la branche des bureaux d'études techniques, cabinets d'ingénieurs conseils et sociétés de conseil. 2-2 Exception : Dispense d affiliation à l'initiative su salarié Les salariés ont la faculté de refuser leur adhésion au régime de branche dans les conditions prévues aux articles D. 911-2, D. 911-3 et R.242-1-6 du Code de la sécurité sociale et en particulier : a) Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; b) Les salariés bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; c) Les salariés à temps partiel et apprentis n ayant pas de couverture individuelle ou collective dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ; d) Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 du Code de la sécurité sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; e) Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ; f) Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre. La mise en œuvre d un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de votre part adressée à votre employeur. Si vous ne remplissez plus les conditions requises à la dispense d affiliation, vous devez en informer votre employeur. Vous serez alors obligatoirement affilié au contrat à compter du 1 er jour du mois civil suivant. 3 - Cotisations 3-1 Régime obligatoire Le financement du régime obligatoire frais de santé est assuré pour partie (50% au moins) par votre employeur et le solde par vous même. Votre part de cotisation est directement précomptée sur votre fiche de paye. Dans ce cas, votre employeur a la responsabilité du versement total des cotisations. En cas de rupture du contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle ou rupture de la période d essai, échéance du contrat à durée déterminée ) au cours d'un mois civil, la totalité de la cotisation du mois au cours duquel la rupture est intervenue est due, à terme échu. Sous réserve de justifier de votre pluriactivité au sein de la branche auprès de la mutuelle et de vos employeurs, vous bénéficiez d une proratisation de votre cotisation entre vos employeurs. Dans ce cas, vous avez l obligation, en cas de rupture d un de vos contrats de travail, d informer le ou les autres employeurs qui devront alors modifier la part de cotisation qu ils acquittent. 3-2 Régime optionnel Sauf accord particulier, le différentiel de cotisation dû pour l extension de vos garanties ou pour l extension de vos garanties à vos ayants droits est entièrement à votre charge. Il est appelé par la mutuelle de manière distincte du régime obligatoire. 4 - Maintien de la couverture minimum de branche en cas de suspension du contrat de travail 4-1 Cas de maintien du bénéfice du régime Les garanties sont maintenues aux salariés dont le contrat de travail est suspendu dans les conditions suivantes : - Lorsque la suspension intervient pour cause de maternité, paternité, maladie ou accident du travail, accident de trajet ou toute autre cause ouvrant droit, soit à maintien (total ou partiel) de salaire par l entreprise, soit à indemnités journalières de sécurité sociale et/ou complémentaires, le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties. - Lorsque la suspension intervient pour cause d invalidité d origine professionnelle ou non, ouvrant droit au versement d une pension d invalidité au titre du régime de prévoyance, le salarié bénéficie du maintien de ses garanties pendant la durée de la suspension du contrat. L employeur et le salarié continuent de verser la même cotisation qu avant la suspension du contrat de travail, pendant la durée de ladite suspension.
4-2 Les autres cas de suspension Dans tous les autres cas de suspension du contrat de travail, n ouvrant pas ou plus droit à maintien de salaire ou indemnisation de la part de l employeur (y compris versée par l intermédiaire d un tiers), l obligation de cotiser et le versement des prestations sont également suspendus. Les salariés pourront, sur simple demande écrite auprès de l employeur, toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail sous réserve de s acquitter de l intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale). La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur. 4-3 Rupture du contrat de travail En cas de cessation du contrat de travail qu il soit à durée déterminée ou indéterminée, le salarié pourra conserver le bénéfice des garanties complémentaires santé à condition que cette rupture ouvre droit à prise en charge par le régime d assurance chômage et que des droits à couverture complémentaire du régime obligatoire aient été ouverts. Le salarié justifiera, auprès de la mutuelle, de sa prise en charge par le régime d assurance chômage et de la cessation, le cas échéant, du versement des allocations d assurance chômage pendant la période de maintien des garanties. Le maintien de garantie entrera en application dès la date de cessation du contrat de travail. Le salarié en conservera le bénéfice pendant sa période de chômage et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois. Le maintien de la garanties cesse à l'issue de la période maximale de maintien des droits ou dès que le bénéficiaire retrouve un emploi et n'est plus indemnisé par l'assurance chômage ou en cas de radiation de Pole Emploi. Titre II Les garanties 5 - Prise d effet des garanties du régime obligatoire Si aucune cotisation n est appelée pour votre compte en raison de la durée de votre présence dans l entreprise (moins d un mois), vous ne bénéficiez pas des garanties du régime obligatoire et vous ne réglez aucune cotisation au titre du régime obligatoire. Lors de votre premier appel de cotisation, vous bénéficiez des garanties du régime obligatoire rétroactivement à la date de votre embauche, à l exception des garanties optiques et dentaires. A partir du jour de votre deuxième appel de cotisation, vous bénéficiez d une garantie complète c est à dire y compris les prestations optiques et dentaires du régime obligatoire et jusqu à la fin de votre contrat de travail. 6 Autres garanties et bénéficiaires 6-1 Autres garanties pour le salarié Les salariés qui le souhaitent peuvent souscrire à deux garanties optionnelles afin de compléter leur régime obligatoire de base. Ces deux garanties optionnelles font l objet d un contrat distinct. 6-2 Extension de la couverture aux ayant droits Les salariés qui le souhaitent peuvent également faire bénéficier leur ayants droit tels que définis ci-dessous des garanties mises à la disposition des salariés bénéficiaires du régime obligatoire. Ces garanties optionnelles font, dans tous les cas, l objet d un contrat distinct. Sont considérés comme ayants droit du salarié les personnes suivantes : le conjoint ou concubin du salarié au sens de la sécurité sociale ainsi que le partenaire dans le cadre d un PACS 7 - Montant des garanties Les montants des remboursements garantis du régime obligatoire et des régimes optionnels font l objet de tableaux joints en annexe et sont décrits poste par poste, acte par acte ou par acte global au sens de la classification commune des actes médicaux. Tous les remboursements de la mutuelle s effectuent dans la limite des frais réellement engagés et dans les conditions prévue aux tableaux figurant en annexe. Il est précisé que la mutuelle prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part du régime de base et notamment ceux fixés par l arrêté du 8 juin 2006 dans le cadre du dispositif des contrats responsables. 8 Limite et exclusions de garanties 8 1 - Modalités de remboursement et contrôle Le remboursement total ou partiel des frais engagés est subordonné à l'intervention du régime de base, sauf cas particulier mentionné au tableau des prestations. D une manière générale, ne sont pas pris en charge - les frais engagés au titre d actes prescrits antérieurement à la date d entrée en vigueur des garanties ou après la cessation de garanties. - les frais ne figurant pas à la nomenclature de la sécurité sociale - les frais n ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime de base au titre de l assurance maladie maternité sauf exceptions prévue aux tableaux des garanties figurant en annexe 8-2 - Limites liées au caractère responsable du contrat Le contrat auquel vous êtes affilié s inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits «responsables». Ne sont donc pas remboursés : - la participation forfaitaire et la franchise prévue aux II et III de l article L 322-2 du code de la sécurité sociale - les pénalités et majorations autorisées mise à la charge de l assuré en cas de non respect du parcours de soins, d absence de désignation d un médecin traitant ou du refus d accès à son dossier médical personnel. 8-3 - Limites liées aux actes et aux frais exposés Le contrat ne prend pas en charge ni les frais d implantologie ni, en cas d hospitalisation les frais personnels (boissons, télévision, téléphone etc.) 8-4 - Assurances cumulatives. Les remboursements du régime de base de la mutuelle et de tout autre organisme ne peut avoir pour effet d excéder le montant des frais réellement engagé. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, vous pouvez obtenir le remboursement de vos frais en vous adressant à l organisme de votre choix. Vous devez procéder auprès de la mutuelle à la déclaration de vos assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la durée de votre affiliation. Note : texte en caractère gras conformément à l article 2 du décret 90 769 du 30 août 1990 9 - Territorialité Les garanties sont acquises aux salariés exerçant leur activité en France métropolitaine ainsi que dans les départements et territoires d'outre-mer. Elles s'étendent également aux accidents et aux maladies survenant lors d'un séjour à l'étranger n'excédant pas deux mois. 10 Modalités de remboursement et contrôle 10-1 Télétransmission Afin de simplifier vos démarches et de réduire vos délais de remboursement, la mutuelle a mis en place un service de télétransmission avec les régimes de base de la sécurité sociale. En conséquence, si les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale portent la mention : "Conservez ce décompte, nous l'avons déjà transmis à la mutuelle", il n'est pas nécessaire de nous faire parvenir ces décomptes. Si, par contre, les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale ne portent pas cette mention, les remboursements s'effectuent sur présentation à la mutuelle des décomptes originaux de la sécurité sociale. 10-2 Cas particuliers - En cas d hospitalisation ou de soins externes, faire parvenir à la mutuelle la facture originale acquittée par l établissement de la chambre particulière et du lit d accompagnant. - Pour les soins externes, faire parvenir à la mutuelle, le reçu ou ticket de caisse délivré par l établissement de soins.
10-3 Contrôle D une façon générale, en cas de récupération par la sécurité sociale de sommes indûment versées pour votre compte, la mutuelle se réserve le droit de récupérer les prestations complémentaires qui vous auraient été réglées à cette occasion. En cas de suspicion de fraude aux prestations, la mutuelle se réserve la possibilité d effecteur des contrôle ou de demander toutes les justifications ( prescription médicale, facture détaillées) qui lui paraîtrait nécessaires. Si, à l occasion d une demande de remboursement, vous fournissez intentionnellement à la mutuelle, de faux renseignements ou si vous usez de documents faux ou dénaturés, vous perdez tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause. 11 - Mode de règlement Le règlement des prestations de la mutuelle s'effectue directement par virement sur le compte bancaire, postal ou d'épargne de l'adhérent. 12 - Services liés aux garanties 12-1 Tiers payant La mutuelle édite à votre intention une carte santé. Cette dernière vous évitera les avances de frais dans le réseau de santé de la mutuelle ainsi que dans la plupart des pharmacies, établissements de soins, radiologues et laboratoires médicaux. 12-2 Espace adhérent La mutuelle met à votre disposition un espace adhérent vous permettant de suivre en ligne vos remboursements et de mettre à jour vos données personnelles (adresse, compte bancaire ou postal ) 13 - Forclusion Les demandes de prestations doivent être présentées à la mutuelle dans le délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte par la sécurité sociale ou de la facture acquittée. 14 - Réclamation Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations.
s Tableau des garanties Socle de base Confort Prestige Remboursement sécurité sociale + mutuelle Prestations médicales * Consultation visites généralistes CAS 100% BR 300% BR Frais réels Consultation visites généralistes non CAS 100% BR 225% BR 225% BR Consultation visites spécialistes CAS 195% BR 300% BR Frais réels Consultation visites spécialistes non CAS 175% BR 225% BR 225% BR Consultation visites psychiatrique CAS 195% BR 195% BR 195% BR Consultation visites psychiatrique non CAS 175% BR 175% BR 175% BR Pharmacie 100% BR 100% BR 100% BR Analyses médicales 100% BR 300% BR Frais réels Auxiliaires médicaux 100% BR 300% BR Frais réels Actes techniques médicaux CAS 150% BR 300% BR Frais réels Actes techniques médicaux non CAS 130% BR 225% BR 225% BR Imagerie médicale CAS 100% BR 300% BR Frais réels Imagerie médicale non CAS 100% BR 225% BR 225% BR Orthopédie et autres prothèses 175% BR 200% BR 300% BR Prothèses auditives - 2 prothèses par an max - Minimum 100% du BR 450 par oreille 600 par oreille 1000 par oreille Transport accepté par la sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR Hospitalisation Honoraires praticiens CAS 195% BR 200% BR 300% BR Honoraires praticiens non CAS 175% BR 180% BR 225% BR Frais de séjour 175% BR 300% BR Frais réels Franchise de 18 Frais réels Frais réels Frais réels Forfait hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière (conventionnée) 45 /jour 60 /jour 90 /jour Frais de lit accompagnant (conventionnée) 45 /jour 60 /jour 90 /jour Optique - verres Verre Grille régime (*) Grille régime (*) Grille régime (*) Monture conventionnel Confort Prestige Lentilles prescrites : acceptées, refusées, jetables - Minimum 100% du BR 85 uros/an 100 uros/an 200 uros/an Chirurgie réfractive (par œil) 600 700 750 Dentaire Soins dentaires 125% BR 200% BR 300% BR Inlays, onlays 150% BR 200% BR 200% BR Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 250% BR 300% BR 350% BR Orthodontie non prise en charge reconstituée sur la base d'un TO 90-250% BR 250% BR Prothèses dentaires - Remboursées dents du sourire 250% BR 300% BR 450% BR - Remboursées dent de fond de bouche 175% BR 200% BR 350% BR - Inlays Cores 150% BR 200% BR 200% BR - Non remboursées par la sécurité sociale / an / bénéficiaire 150 uros 200 uros 300 uros Implants : forfait par an et par bénéficiaire 500 uros 500 uros 500 uros Parodontologie : forfait par an et par personne - 200 uros 300 uros Maternité Forfait maternité - 200 uros 300 uros Cures thermales Acceptées par la sécurité sociale, y compris transport et hébergement 100% BR 100% BR 100% BR Actes de prévention Remboursement de tous les actes de prévention en application de l article R.871-2 du code de la Sécurité sociale Oui Oui Oui Autres Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture - 3 fois 25 par an 4 fois 30 par an Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la sécurité sociale) - - 50 par an Pédicure, podologue - 3 fois 25 par an 4 fois 30 par an Contraception féminine - - 50 uros/an Ostéodensitométrie prescrite Oui Oui Oui Vaccins (remboursables ou non) y compris vaccin anti grippal Oui Oui Oui Assistance santé Oui Oui Oui (*) Le détail des grilles optique est disponible à l'adresse : http://www.mutuel.org/kit-syntec-cinov/garanties-tarifs.pdf
Lexique BRSS Base de remboursement de la sécurité sociale PMSS Plafond mensuel de la sécurité sociale HN Hors nomenclature - Actes non reconnus par la sécurité sociale et non inscrits aux nomenclatures RO Régime obligatoire Parcours de soins Dispositif ayant pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l usager de la santé conditionne pour partie le remboursement de ses dépenses de santé par la sécurité sociale. Médecin traitant Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d assurance maladie. Contrat Responsable : Contrat collectif ayant pour objet le remboursement de frais de santé répondant aux conditions mentionnées à l article L.871-1 du code de la sécurité sociale et aux textes réglementaires d application. Contrat d accès aux soins (CAS) : Contrat conclu par les médecins de secteur 2, par les médecins de secteur 1 titulaires du droit permanent à dépassement et par les médecins de secteur 1 disposant des titres leur permettant d accéder au secteur 2. Le CAS a pour objet d améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l assurance maladie. Médecin correspondant Dans le cadre du parcours de soins, c est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant. Les médecins correspondants répondent à des demandes d avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d un protocole ou d un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé. Tarif de convention (TC) Base à partir de laquelle se calcule le remboursement de la sécurité sociale pour tout acte ou soin effectué auprès d'un praticien ou d'un établissement ayant passé une convention avec cet organisme. Tarif d'autorité Base à partir de laquelle s'effectuent les remboursements de la sécurité sociale pour les praticiens ou établissements non conventionnés. Remboursement sécurité sociale Pourcentage du tarif de convention (ou d'autorité) fixé par catégorie d'acte et de soin (le plus fréquemment 60 ou 70%). Tarif forfaitaire de responsabilité Base de Remboursement de la sécurité sociale pour le princeps d un médicament (original d un médicament) ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont rattachés. Ticket modérateur Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale. Cette portion des frais de santé n'est pas remboursée par l'assurance maladie en application de l article L. 322-2 I du code de la sécurité sociale Dépassement On parle de dépassement d honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs de convention (voir ce terme) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. En dehors du "parcours de soins", les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. Forfait de 1 uro Une participation forfaitaire de 1 uro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Exceptions : les femmes enceintes à partir du premier jour du 6 ème mois de grossesse. Les mutuelles ne sont pas autorisées à rembourser cette participation forfaitaire. Mutuelle MAS Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de mutualité Inscrite sous le n 329 678 205 - en substitution par Groupe Opéra Mutualité : agrément 2003-634