Centre d imagerie Ostéoarticulaire Clinique du Sport Informations sur les infilrations rachidiennes et du bassin Madame, Monsieur, Vous avez prochainement rendez-vous dans notre service pour passer une infiltration rachidienne lombaire épidurale. Nous vous demandons de vous munir de : - Votre dossier radiologique et IRM - Votre bilan biologique sanguin (avec les résultats des dosages de TP, TCA et plaquettes). - Votre carte vitale - Votre carte vitale et l attestation papier de votre carte vitale mentionnant l ouverture de vos droits à la sécurité sociale - Votre ordonnance. NOUS VOUS PRIONS DE CONFIRMER OU ANNULER VOTRE RENDEZ-VOUS AU 05.56.12.16.93 OU PAR MAIL : radiologiecliniquedusport@gmail.com 48 HEURES AVANT L EXAMEN. DANS LE CAS CONTRAIRE, VOTRE RDV SERA ATTRIBUE A UN AUTRE PATIENT. Règlement: Chèques, CB ou espèces. A partir du 02 janvier 2014, certains médecins radiologues du service ayant passé un contrat d accès aux soins avec la Caisse Primaire d Assurance Maladie pratiqueront un dépassement d honoraires forfaitaire conventionné avec les Caisses d Assurance Maladie de 30 euros pour tous les actes de radiologie interventionnelle (examens injectés et infiltrations). Ce dépassement d honoraires est pris en charge par certaines mutuelles et selon votre contrat. Bien entendu, ce dépassement d honoraires ne s applique pas pour les actes effectués dans le cadre d un accident de travail et pour les patients bénéficiant de la CMU et de l Aide Médicale d Etat. Vous trouverez ci-dessous un questionnaire que vous devez remplir avec beaucoup d attention et nous remettre le jour de votre infiltration. N hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions supplémentaires. www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 1
QUESTIONNAIRE A REMPLIR IMPERATIVEMENT ET A RAMENER LE JOUR DE VOTRE RENDEZ VOUS 1) Avez-vous des problèmes de saignements? OUI/NON 2) Prenez vous des médicaments anticoagulants (exemples : Préviscan, Sintrom, Plavix, Kardégic, Aspirine )? OUI/NON Si OUI le(s)quel(s)?. 3) Avez-vous des allergies ou un asthme? OUI/NON Si OUI le(s)quelle(s)?. 4) Avez-vous déjà eu des problèmes au cours ou dans les suites d un examen radiologique? OUI/NON Si OUI le(s)quel(s)?. 5) Avez-vous déjà été opéré de la colonne vertébrale? OUI/NON Si oui à quel étage? 6) Êtes-vous enceinte ou susceptible de l être? OUI/NON Si vous répondez OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez nous contacter soit par téléphone au 0556121693 soit par mail à radiologiecliniquedusport@gmail.com Veuillez nous indiquer la liste des médicaments que vous prenez régulièrement :. Si vous avez des questions, n hésitez pas à nous interroger. Nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire. Consentement du patient Madame, Mademoiselle, Monsieur. a personnellement rempli ce questionnaire le. (Date de l examen), a pris connaissance des informations fournies concernant l examen et a donné son accord pour la réalisation de celui-ci. Signature Autorisation pour les patients mineurs ou incapables majeurs Je soussigné(e)., père/mère/tuteur légal, autorise le médecin radiologue à réaliser une injection (intraveineuse, intra-articulaire ou péri-articulaire) à..(nom du patient mineure ou de l incapable majeur). Signature www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 2
Acte gratuit Mérignac le 1er Janvier 2014 Mr/Me... Prescription des produits nécessaires à la réalisation d une infiltration épidurale IOPAMIRON 200 1 flacon (15 cc) XYLOCAINE 1% 1 flacon (20 cc) ALTIM 1 flacon Docteur Lionel PESQUER (33170886 700123100) www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 3
Acte gratuit Mérignac le 1er Janvier 2014 Mr/Me... Traitement antiallergique (à prendre uniquement en cas d allergie connue avant l infiltration) AERIUS 5 mg comprimés 1 Boîte 1 cp la veille au soir de l'examen 1 cp 2 heures avant l'examen CELESTENE 2 mg comprimés 1 boîte 2 cp 2 heures avant l'examen Docteur Lionel PESQUER (33170886 700123100) www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 4
Acte gratuit Mérignac le 1er Janvier 2014 Mr/Me... Prescription du dosage biologique du TP, TCA et Plaquettes. Dosage du taux de prothrombine (TP), du temps de céphaline activé (TCA) et des Plaquettes: - non à jeûn quelques jours avant l infiltration - dans un laboratoire d analyses biologiques. Résultats à rapporter le jour de l infiltration. Docteur Lionel PESQUER (33170886 700123100) www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 5
WAKIM Dr Nicolas Centre d imagerie Ostéoarticulaire Clinique du Sport INFORMATION CONCERNANT LES INFILTRATIONS RACHIDIENNES ET DU BASSIN SOUS SCANNER0 Madame, Mademoiselle, Monsieur, Votre médecin traitant ou spécialiste vous a prescrit une infiltration du rachis ou du bassin. Vous avez la liberté de l accepter ou de la refuser et elle ne sera pratiquée qu avec votre consentement. Le contrôle scanner est nécessaire pour une sécurité et une efficacité optimales. Le médecin radiologue est qualifié pour juger de l utilité de cet examen et pour le réaliser. Une information vous est fournie sur son déroulement et ses suites. Il est d abord fondamental que le diagnostic soit établi de façon rigoureuse avant la réalisation du geste, c est pourquoi une IRM préalable est indispensable. Avant l examen : ce que vous devez faire 1)Vous devez répondre attentivement au questionnaire ci-joint et nous contacter par téléphone au 05.56.12.16.93. ou par m a i l à radiologiecliniquedusport@gmail.com si vous répondez OUI à une ou plusieurs q u e s t i o n s. E n e ff e t, c e r t a i n e s précautions sont parfois nécessaires. 2) Vous devez acheter en pharmacie les produits qui vous ont été prescrits. 3) Dans les 3 jours qui précèdent l examen, vous devez impérativement faire effectuer par un laboratoire une prise de sang. 4) Vous devez impérativement nous confirmer votre rendez-vous 48 heures avant par téléphone au 05.56.12.16.93 o u p a r m a i l à radiologiecliniquedusport@gmail.com.dans le cas contraire, votre examen sera annulé. 5) Le jour de l examen, vous devez bien vous laver la peau dans la région à infiltrer avec du savon et ne pas vous raser. Vous n avez pas besoin d être à jeun. Ce que vous devez amener le jour de l examen 1) La demande du médecin traitant ou spécialiste (ordonnance), 2) Les produits prescrits, 3) Le questionnaire dûment rempli, 4) Votre carte vitale avec attestation de droit (papier) et votre carte mutuelle 5) Vos examens radiologiques antérieurs et l IRM 6) Vos résultats d analyse de sang sans lesquelles l infiltration ne pourra être réalisée, Le déroulement du geste Cet examen consiste à injecter à proximité des racines nerveuses un produit antiinflammatoire (corticoïdes). La mise en place de l aiguille est réalisée avec ou sans anesthésie locale (Xylocaïne) mais n est pas douloureuse. On contrôle le bon positionnement par l injection de produit de contraste (iodé). Le médecin radiologue est qualifié pour juger de l utilité de cet examen et évaluer la prise de risque par rapport au gain thérapeutique espéré. Il doit avoir en sa possession, le jour de l examen, la totalité des documents radiologiques (IRM ++++++) et vos traitements actuellement en cours. En cas de désaccord, de suspicion d incompatibilité, de contre-indication à la réalisation de cet examen, de dernier peut être annulé. Après le geste Des consignes spécifiques pourront être données en fonction du geste réalisé et de vos antécédents. Dans tous les cas, un repos relatif de 48h est nécessaire. www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 6
WAKIM Dr Nicolas Risque infectieux R i s q u e s neurologiques R i s q u e s exceptionnels R i s q u e s hémorragiques Les risques sont les suivants Toute injection, tout acte interventionnel comporte un risque infectieux, prévenu par les précautions d asepsie référencées dans un protocole d examen précis. Il pourrait se traduire par la survenue de réactions inhabituelles dans les 24 à 48 heures à type de fièvre, de douleurs plus ou moins importantes, une raideur de la nuque. Cette complication est tout à fait exceptionnelle mais elle pourrait être très grave si elle n était pas traitée rapidement. Au moindre doute, vous devez nous contacter très rapidement. Deux risques principaux sont à retenir : - Lors d un abord foraminal ou péri-radiculaire, il existe un risque de piqûre d une racine : celui-ci entraîne une douleur «électrique» brutale irradiant dans le territoire du nerf au niveau de toute la jambe. Habituellement, on ne fait qu effleurer la racine car elle est parfois difficile à repérer : en dehors de la réaction immédiate, il n existe pas de séquelle. - Le 2 ème risque est celui d une brèche durale lors d une infiltration épidurale de la duremère, qui enveloppe le sac dural dans lequel passent les racines. Cette piqûre peut entraîner une fuite de liquide céphalo-rachidien et favoriser indirectement la survenue de nausées, maux de têtes, vertiges. La plupart du temps, ces troubles restent modérés et traitables médicalement. Dans des cas extrêmes avec troubles de l équilibre est pratiqué secondairement un geste d oblitération de la fuite par des anesthésistes (blood-patch). Récemment ont été signalés par l AFSSAPS la survenue d accidents neurologiques graves dans les suites de réalisation de ce type d injection, dont la cause n est pas clairement identifiée. Ce risque apparaît majoré s il est pratiqué chez un patient déjà opéré. Dans ce contexte, l indication de ce type d infiltration doit être décidée en commun accord avec tous vos médecins. La mise en place d une aiguille peut entraîner, dans des cas exceptionnels, une plaie veineuse voire artérielle. La plupart du temps, un simple hématome peut être la traduction de cet accident mineur. Au voisinage des structures nerveuses, le risque est cependant celui d une compression radiculaire avec douleur dans le territoire de la racine. De même, un hématome dans l espace épidural peut entraîner une compression d une ou plusieurs racines, voir des troubles sensitifs et moteurs dans les membres inférieurs. Toute sensation anormale ressentie dans les jambes doit être signalée en cours et après l examen. Ce risque peut être majoré par plusieurs facteurs : - Il est important de signaler toute maladie de sang connue (troubles connus de l hémostase ) ou l existence de saignements anormalement prolongés (saignement du nez ) - Il est impératif de signaler toute prise de médicament connue pour fluidifier le sang : les anti-coagulants à type d anti-vitamine K (Sintrom, Préviscan.), l utilisation d Héparine (par injection sous-cutanée), le traitement médicamenteux anti-plaquettaire : il peut s agir soit de dérivés de l Aspirine (Arpégic, Kardégic...) de produit de type Plavix, Ticlid... les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Voltarène, Profenid ) les anti-dépresseurs (Prozac, Deroxat...). Certains médicaments imposent l arrêt avant l intervention, leur remplacement, ou le respect de délai avant l injection. Seul votre médecin traitant ou le médecin prescripteur de ce traitement anticoagulant est habilité à donner l autorisation d interrompre ce traitement. Quelque soit le produit, nous nous réservons la possibilité de récuser l indication en cas de doute ou de non respect des modalités d interruption des produits. www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 7
WAKIM Dr Nicolas Il est rare que l injection de produit iodé déclenche des réactions allergiques. Les réactions sont la plupart du temps mineures à type de douleurs locales. La diffusion du produit de contraste dans l organisme peut être suivie de réactions plus générales : rougeurs, éruption cutanée, oppression, œdème laryngé de la face. Le choc allergique est théorique, exceptionnel, mais ne peut être totalement éliminé. Dans des cas extrême, en cas de choc majeur, un transfert en service de Risques allergiques réanimation peut s imposer. L injection de corticoïdes peut entraîner des «flush» se traduisant par des grandes sensations de chaleur, de rougeur. Ce flush est temporaire et régressif. Ces syndromes sont à distinguer du syndrome vagal liés à l anxiété du patient, pouvant entraîner la survenue d un malaise au cours de l examen voire d une perte de connaissance temporaire, avec récupération rapide. L infiltration sous contrôle scanner utilise des rayons X Il est tout fait pour diminuer au maximum l irradiation en limitant le temps de scopie, en utilisant des artifices pour limiter le champ d irradiation et les doses. Aucun risque lié à l irradiation n a été démontré compte tenu des faibles doses, par rapport au bénéfice escompté. Risques d irradiation Par contre, tout geste de radiologie interventionnelle est contre indiqué chez une femme enceinte. Si vous êtes enceinte ou susceptible de l être, merci de signaler avant tout examen. Le but de cette infiltration est de diminuer l inflammation responsable de vos douleurs. Elle ne traite pas la hernie mais permet la diminution de l inflammation sur la racine et la réduction de la E f f i c a c i t é d u douleur. traitement Le taux de réussite est évalué à 75%. Un délai de 3 semaines est demandé pour juger de l inefficacité éventuelle d une infiltration. www.imagerie-osteo-articulaire.com/ Page 8