YOPI: 11.06.2013, La Roche sur Yon TCA et parentalité Repérage des TCA pendant la grossesse. Anne CHASSEVENT Psychiatre, ELSA service d Addictologie CHU Nantes
Epidémiologie.
Epidémiologie. TCA 5 à 7% femmes en age de procréer Anorexie mentale 0.5%, boulimie 1 à 3% TCA atypiques non spécifiés: 5 à 15% subcliniques TCA et grossesse Bulik, 2007: 4.4% des femmes enceintes ont un TCA actif avant la grossesse Larrson, 2003: prévalence des TCA 11.5% des femmes en post-partum
Etude de prévalence des conduites addictives menée en 2008 auprès de 300 femmes enceintes au CHU de Nantes: Troubles du comportement alimentaire: Prévalence de l anorexie: 0.7% (selon les critères diagnostiques du DSMIV) Boulimie: 2.3% (DSMIV) TCA aspécifiés: 9% (DSM IV) 1/3 des femmes ayant un diagnostic de TCA (4% des femmes interrogées) a recours à des conduites de purge (essentiellement vomissements provoqués). 4
Troubles du comportement alimentaire Fréquence/moyenne 6 mois sans cycles menstruels 8,7% Préoccupation corporelle 36,3% excessive Dysmorphophobie 14,1% Altération de la perception 21,7% corporelle Crises de boulimie 13,0% Période de plus de 3 mois 48,7% Plus de 2 fois par semaine 51,3% Stratégies de contrôle du poids Restriction alimentaire 34.3% Exercices physiques 16,7% Prise de laxatifs 1,3% Vomissements 4,0% Depuis la puberté : - 0.7% ont eu un BMI minimum inférieur à 13 (dénutrition grade IV) - 3.7% ont eu BMI minimum inférieur à 16 (dénutrition grade III) - 7.3% ont eu un BMI minimum inférieur à 17 (dénutrition grade II) - 21.3% ont eu un BMI minimum inférieur à 18.5 (dénutrition grade I ). Juste avant la grossesse 10% des femmes présentaient une dénutrition dont 3.7% une dénutrition grade II.
Comorbidités psychosociales -Vulnérabilité sociale: 37.5% des femmes ayant un TCA sont concernées (36 à 61% conduites addictives) -Antécédents de violence subie: 25.5% (25 à 61% conduites addictives) -Antécédents de dépression: 55.3% (39 à 69%) 6
Repérage et suivi pendant la grossesse QUESTIONS sur l alimentation Femmes ayant un TCA Non 55.3% PROPOSITION DE SUIVI Femmes ayant un TCA Non 83% 7
Recommandations pour la prise en charge de ces grossesses à haut risque
REPÉRAGE DES TCA CHEZ LES FEMMES ENCEINTES ET EN Pourquoi repérer? PMA Prévenir les complications obstétricales et pour la mère (dénutrition sévère, carences, hypokaliémie) Permettre aux femmes ayant un TCA ancien de réaborder la problématique sous-jacente et limiter le risque de recrudescence des troubles dans le post partum Prévenir le risque de dépression post-natale et accompagner les femmes qui en ont besoin Prévenir les troubles des interactions mère-bébé 9
Réglettes «Vulnérabilité de la femme enceinte - conduites addictives - repérer orienter» Réseau Sécurité Naissance Aliments o Quelles sont vos habitudes alimentaires(poissons, viandes, fruits..)? o Avez-vous eu des variations importantes de poids dans votre vie? o Si oui, à quelles occasions? o Vous arrive-t-il de vomir?
Recommandations de bonne pratique HAS juin 2010 Repérage de l anorexie Avez vous ou avez vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation? Est-ce que quelqu un de votre entourage pense que vous avez un problème avec votre alimentation? Questionnaire DFTCA: 1. Vous faites vous vomir parce que vous vous sentez mal d avoir trop mangé? 2. Vous inquiétez-vous d avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez? 3. Avez vous récemment perdu plus de 6kg en 3 mois? 4. Pensez vous que vous êtes grosse alors que d autres vous trouvent trop mince? 5. Diriez vous que la nourriture domine votre vie?
Repérage clinique Indice de masse corporel: poids (kg)/ taille au carré (m2) < à 18.5 = dénutrition (> à 25 = surpoids; > à 30 = obésité) Perte de poids > 15% Aménorrhée secondaire (masquée par contraception OP) Obsessions sur l alimentation ou sur le poids, dysmorphophobie Compulsions alimentaires, crises de boulimie Stratégies de contrôle du poids: restriction alimentaire hyperactivité physique vomissements provoqués abus de laxatifs ou de diurétiques Prise de poids pendant la grossesse: mal vécue ++, insuffisante ou excessive Bilan: rechercher hypokaliémie ++, consultation diet. ou nutritionniste (rechercher carences et adapter alimentation +/- compléments alimentaires)
PRISE en CHARGE MULTIDISCILINAIRE: Suivi intensif de la femme enceinte par gynécologueobstétricien et sage-femme Suivi de la mère pendant la grossesse et le post-partum par unité d addictologie spécialisée dans la prise en charge des conduites addictives en collaboration avec médecin généraliste et nutritionniste Addictologie de liaison+++ Groupe addictions et parentalité, Hopital de Jour Suivi pédiatrique de l enfant (alimentation, courbe de poids) Suivi pédopsychiatrique de la dyade si nécessaire Accompagnement entourage (conjoint, parents..), intérêt++ des associations Accompagnement social, aide à domicile 13
PRISE en CHARGE MULTIDISCILINAIRE et TRAVAIL EN RESEAU: Médecin traitant Gynecologue Obstétricien Sage-femme -Maternité -PMI -Libérale Addictologue -ELSA -CSAPA Mère Bébé Assistante Sociale Maternité CMS Nutritionniste Pédopsychiatrie Pédiatre Puericultrice -Maternité -PMI 14
Merci de votre attention 15
Impact et enjeux sur le déroulement de la grossesse et du post-partum et sur l évolution du trouble alimentaire.
IMPACTS DES TCA SUR LE DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE Conséquences obstétricales: Hyperémesis gravidarum HTA gravidique, diabète gestationnel Insuffisance ou excès de prise de poids Troubles hydroélectrolytiques, anémie Complications infectieuses FCS, RPM, accouchement prématuré 17
IMPACTS DES TCA SUR LE DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE Conséquences sur le fœtus et le nouveau-né: RCIU C néonatales: hypothermie, hypoglycémie, infections Risque accru de mortalité périnatale Perturbation du développement psychomoteur et retard mental (cétose chronique) Pb des interactions dans le petite enfance++ (alimentation++) 18
Impact de la grossesse chez les patientes présentant un TCA actuel ou passé Psychopathologie des TCA: Comme pour l'ensemble des conduites addictives fragilités et facteurs impliqués multiples en proportions variables, individuels et collectifs, biologiques, psychopathologiques et socio-culturels
Impact de la grossesse chez les patientes présentant un TCA actuel ou passé Psychopathologie des TCA: Difficultés à élaborer la parentalité Prise de poids = perte de contrôle sur leur corps = source d angoisse majeure Fragilité narcissique qui peut se révéler à l'occasion des exigences de séparation-individuation notamment cette période de transformation que représente la grossesse et le post-partum 20
Impact de la grossesse chez les patientes présentant un TCA actuel ou passé Plusieurs évolutions possibles: amélioration du comportement alimentaire et des cognitions liées au poids (investissement du fœtus, valorisation sociale de la maternité, renforcement du support familial ), rarement maintenue en post-partum parfois déstabilisation et désorganisation de conduites souvent ritualisées (structure psychotique, ambivalence concernant le désir de maternité, support social ou familial défaillant ) 21
Impact de la grossesse chez les patientes présentant un TCA actuel ou passé Variabilité des résultats entre les études: statut «actif» ou «en rémission» du trouble alimentaire cohortes de patientes en traitement pour leur TCA type (anorexie restrictive, boulimie, TCA non spécifié) Amélioration globale des symptômes de TCA tout au long de la grossesse, mais symptômes résiduels Lemberg, 1989 ; Fairburn, 1993 ; Rocco, 2005 Pour d autres: poursuite voire aggravation des symptômes préexistants Stewart, 1987 ou rechute pour patientes en rémission à la conception Kouba, 22 2005; Micali, 2007
Anorexie: Stewart, 1987 Globalement bon déroulement de la grossesse pour les patientes en rémission Mais si trouble actif risque aggravation: anxiété, obsessions alimentaires et corporelles Conti, 1998 Avec parfois majoration de la restriction nécessitant hospitalisation pour renutrition Blais et al. 2000 Amélioration globale des symptômes mais poursuites stratégies de contrôle du poids (restriction alimentaire, hyperactivité, vomissements) 23
Boulimie: Lacey&Smith, 1987 ; Morgan, 1999 Généralement diminution de la fréquence des crises et des vomissements et de l utilisation de laxatifs Crow, 2004 Aggravation pour certaines Blais, 2000 ; Crow, 2004 Et préoccupations corporelles excessives+++, poursuite hyperactivité, aggravation du mal-être corporel 24
Évolution dans le post-partum: Lemberg, 1989 ; Lacey, 1987 ; Brinch, 1988 Si TCA actif avant grossesse environ 2/3 rechutes après accouchement Morgan, 1999; Stein, 1996 Voire aggravation des symptômes boulimiques préexistants et des préoccupations corporelles excessives Stewart, 1987 Rechute pour 25% des patientes qui étaient en rémission avant la grossesse 25
Évolution dans le post-partum: Franko, 2001; Morgan, 1999 Majoration du risque de dépression du post-partum: environ 1/3 des patientes voire plus de la moitié si TCA actif pendant la grossesse ou si boulimie Mazzeo, 2005 Risque corrélé à antécédents de troubles thymiques Morgan,1999 ; Morgan, 2006 sévérité des troubles boulimiques, mésusage d alcool avant la grossesse