LES URGENCES EN ORL Les urgences hémorragiques Les urgences respiratoires: dyspnées laryngées Les corps étrangers Les ingestions de caustiques
1 )Les urgences hémorragiques Prfois redoutables : Richesse de la vascularisation cervicofaciale Souvent hémorragie non extériorisée
A) Les épistaxis Anatomie: anastomose carotide interne et externe
Anatomie: anastomose carotide interne et externe
Clinique : Formes topographiques: Epistaxis antérieure: écoulement par les narines, hgie au niveau de la zone de Kisselbach Epistaxis postérieure: sphéno palatine et hgie sur la paroi pharyngée postérieure
Formes suivant l abondance: Faible abondance Moyenne abondance: mais parfois grave par sa répétition Grande abondance: svt méconnue car déglutie ou répétée Signes cliniques des formes graves : Choc hypovolémique:pâleur,sueurs Baisse TA, NFS, HT, HB. Groupe,rhésus, hospitalisation
Diagnostic étiologique 1 ) Epistaxis bénigne essentielle: Enfant, spontanément,après grattage, soleil: Rupture au niveau de la tache vasculaire de Kisselbach
2 ) Epistaxis secondaire de moyenne ou de grande abondance de cause locale Poussée d HTA +++, hgie postérieure Perturbation de l hémostase ++++: prise d anticoagulants, d aspirine, Hémophilie, thrombopathies, thrombopénies
Post chirurgicale: chirurgie endonasale, rhinoseptoplasties Traumatique: - étage antérieur de la base du crâne avec écoulement de LCR - massive et mortelle par rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux
Causes plus rares: Fibrome naso pharyngien: tumeur du cavum du garçon entre 8 et 18 ans
Cancer du cavum Cancer de l ethmoide Maladie de Rendu Osler :angiomatose hémorragique héréditaire avec télangiectasies des muqueuses
Traitement Dans tous les cas faire moucher les caillots 1 ) Formes bénignes: Arrêt par compression ou petite mèche Hémostatique + cautérisation chimique, Calmer le malade, antibiothérapie
2 ) Formes moyennes ou graves Hospitalisation + + + surtout si formes postérieures Calmer le patient Compensation du choc ++ Traitement de la cause : anticoagulants, plaquettes.
Traitement local: Méchage antérieur (Mérocel) ou tamponnement antérieur à la mèche grasse
Si récidive mise en place de ballonet hémostatique régulièrement dégonflé + antibiothérapie Si récidive embolisation radiologique, ou ligatures artérielles
B) Les autres hémorragies -Tumorales : rupture carotidienne sur cancer, indication de ligature de carotide externe ou d embolisation -Post opératoires: après amygdalectomie ou adénoïdectomie - Traumatiques: plaie par arme blanche
2 )Les urgences respiratoires: les dyspnées laryngées Aspect clinique Les dyspnées laryngées de l enfant Les dyspnées laryngées de l adulte
Aspect clinique des dyspnées laryngées - bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage - tirage sus claviculaire, sus sternal ou intercostal
- tirage sus claviculaire, sus sternal -Troubles associés de la voix: cordes vocales:dysphonie sous glotte : voix conservée sus glotte: voix étouffée
Les dyspnées laryngées de l enfant Par fréquence: - enfant de 1 à 4 ans -nourrisson 1 ) L enfant de 1 à 4 ans: âge des laryngites dyspnéisantes a) la laryngite striduleuse (bénigne) Enfant enrhumé depuis qqes jours,se réveillant vers 23 h en dyspnée laryngée qui cède en qqes mn. Spasme laryngé due aux sécrétions pulmonaires et au relâchement musculaire ( spasme du sanglot)
b)la laryngite oedémateuse sous glottique: Début progressif avec dyspnée inspiratoire et Tirage, cornage avec voix claire,toux rauque aboyante caractéristique
Dyspnée due à la présence ds la sous glotte d un œdème d origine virale sur un larynx de 3mm
Perturbation de l hématose progressive 4 stades de gravité - Situation non inquiétante: enfant peu agité Petite dyspnée et toux aboyante - Situation grave: enfant agité, dyspnée et toux - Situation très grave:tirage majeur, pâleur et immobilité de l enfant - Situation pré terminale: polypnée, cyanose et mort
Traitement de la laryngite oedémateuse sous glottique: Stades 1 et 2: Traitement à domicile corticothérapie (dexaméthasone) 1à 2 ampoules IM, + prednisone per os 1 à 2 mg /kg, antibiothérapie, Surveillance de l amélioration Stade 2 et 3: Transport SAMU, hospitalisation, Corticothérapie,aerosols d adrénaline, Si échec intubation
c) la laryngite sus glottique ou épiglottite: Rare, redoutable, il s agit d un abcès à Hémophilus influenzae de l épiglotte, après septicémie à hémophilus influenzae Clinique: Dyspnée laryngée, enfant assis en avant, Choc toxi infectieux Dysphagie + sialorrhée et voix étouffée Traitement : Samu, réanimation, intubation ou trachéotomie
d) Le croup laryngé (diphtérie) -Rare, le plus souvent après une angine Diphtérique -Coryza sanglant, fausses membranes ds le cavum, voix éteinte,dyspnée laryngée progressive, notion de contage e) Papillomatose laryngée: Infection virale laryngée
2 ) Le nourrisson: Chez le nourrisson à la dyspnée s associe un stridor laryngé ( bruit de gloussement de dindon) - à la naissance : paralysie laryngée uni ou bilatérale sténose laryngée congénitale kyste laryngé -plus tard ( 10 15 jrs): stridor laryngé congénital ou laryngomalacie (hyperlaxité laryngée)
-2, 3 mois : Angiome sous glottique du nourrisson
Les dyspnées laryngées de l adulte La dyspnée laryngée est tardive: larynx plus grand, s associe une dysphonie Les tumeurs des VADS +++: cancers du larynx et du pharynx
Les paralysies laryngées bilatérales : - post thyroïdectomies, - neurologiques : centrales,vasculaires (Syndrome de Gerrhardt), SLA; Les traumatismes et sténoses laryngés: fractures du larynx, sténoses post intubation Les corps étrangers laryngés
Nouveauné < 6 mois Orientation diagnostique CAT par le praticien CAT par l ORL Stridor congénital : laryngomalacie (dyspnée rare) Stridor symptomatique : paralysie, malformation, kyste Angiome sous-glottique (après 1 mois) Spasme laryngé (spasme du sanglot) L enfant est en principe déjà hospitalisé Corticoïdes, hospitalisation +/- urgente Sédatif Laryngoscopie diagnostique Intubation, trachéotomie, résection Laryngoscopie, trachéotomie Enfa nt > 6 mois Laryngites aiguës Stridule use Oedéma teuse Diphtéri que Sousglottique Epiglottite Corps étranger laryngé (rare) Instillations nasales, sédatifs Corticoïdes IV, hospitalisation immédiate si dyspnée décompensée ou pas de résultats après 30mn Corticoïdes IV, hospitalisation urgente impérative Hospitalisation urgente Manœuvre de Heimlich, hospitalisation immédiate Intubation, corticoïdes Intubation ou trachéotomie, antibiotiques Isolement, laryngoscopie, sérothérapie, et antibiotiques Extraction Œdème d origine caustique, allergique Corticoïdes IV, hospitalisation si pas de résultats après 30mn Intubation ou trachéotomie Traumatisme externe ou interne (intubation) Hospitalisation urgente impérative Surveillance, intubation ou trachéotomie Papillomatose laryngée Demande de bilan ORL Laser, vaccin, trachéotomie Adulte Bénigne Tumeurs Maligne (pharyngo laryngée) Traumatisme externe ou interne (intubation) Paralysie laryngée bilatérale Corps étranger laryngé Laryngite œdémateuse, toxique, tuberculeuse Demande de bilan ORL Hospitalisation Demande de bilan ORL Hospitalisation immédiate impérative Corticoïdes IV, demande de bilan ORL Endoscopie, chirurgie +/- radiothérapie Surveillance +/- chirurgie Cordectomie postérieure Extraction Laryngoscopie
3 ) Les corps étrangers des VADS Les corps étrangers trachéobronchiques Les corps étrangers pharyngooesophagiens Les ingestions de caustiques
A)Les corps étrangers trachéobronchiques Fréquence, enfant à partir de 4-5 ans C E végétaux : cacahuètes, amandes petits objets en plastique Clinique : tableau très stéréotypé Syndrome de pénétration: suffocation brutale, quinte de toux, cyanose spontanément résolutif, qq mn, il impose à lui seul une trachéoscopie
3 tableaux: Le CE trachéal Le CE enclavé ds une bronche Le CE laryngé
Le CE trachéal: Le CE est mobile dans la trachée, enfant assis,calme,quintes de toux avec épisode d asphyxie auscultation bruit de drapeau (va et vient du CE)
Le CE enclavé ds une bronche Accalmie après le syndrome de pénétration Clinique: Enfant vu tôt auscultation: abolition du murmure vésiculaire en général à droite percussion: tympanisme avec emphysème pulmonaire
Radiologie: Inspiration et expiration forcée Côté obstrué -poumon hyperclair, emphysème,horizontalisation des côtes, disparition de la trame pulmonaire -Refoulement du médiastin du côté sain expiration Inspiration
CE gauche
Clinique: Enfant vu tard > 1 mois Tableau d atélectasie pulmonaire: Fièvre, crépitants, diminution murmure vésiculaire Radiologie : Foyer pulmonaire, opacité systématisée déplacement du médiastin du côté malade
Clinique: Enfant vu très tard > 10 ans Tableau de DDB CE oublié ou non diagnostiqué
Le CE laryngé Plus svt l adulte, -blocknée au cours d un repas -extrême urgence manœuvre de Heimlich ou laryngoscope +extraction par pince de Magyll ou trachéotomie
B)Les corps étrangers pharyngo-oesophagiens Chez l enfant : Pièce de monnaie enclavée ds l hypopharynx Sialorrhée et aphagie Radiographie sans préparation visualise le CE Oesophagoscopie au tube rigide
Chez l adulte : CE ds l œsophage cervical sous la bouche os pointu, prothèses dentaires, risque de perforation oesophagienne et de Médiastinite Oesophagoscopie au tube rigide
Devenir des CE oesophagiens
C)Les autres CE CE narinaires : Rhinite unilatérale CE du conduit auditif externe: Spatule courbe, microscope,ag, insectes
4 )Les ingestions de caustiques -Accidentelles : 2 types de brûlures: chez l enfant de 2 à 8 ans ou le produit est recraché -risque fonctionnel : sténose oesophagienne -Produit de vaisselle : soude,eau de Javel -Endoscopie lésionnelle : oesophagoscopie
- Suicidaires: Ingestion massive de toxique Risque de perforation oesophagienne Et gastrique Clinique : Recherche de brûlures au niveau de la cavité buccale Oesophagoscopie: Bilan lésionnel de l oesophagite Calibrage oesophagien Traitement: Calibrage, dilatation itérative,prf oesophagoplastie