Fièvre T centrale > 37,5 matin (37,8 soir). A distance repas, après 20 min repos. (+0,5 en buccale). + de 5jours persistante. Variation important lors des cycles hormonaux (1 C de plus après ovulation). = Dérèglement hypothalamique Du à des facteurs pyrogènes sécrétés par bactéries (exotoxine pour G+ et endotoxine (LPS) G-). En pratique, Fièvre = infection. Potentiellement GRAVE car complications surtout chez : nourrisson et <4ans : Déshydratation et convulsion. Si perte poids 10Kg ou 10% en 3jours : hospitalisation. Sujet âgé : déshydratation et trouble comportement. ID, enceinte, récemment opéré, retour tropicaux, etc. Traitement symptomatique = Traitement antipyrétique pour fièvre mal toléré ou >40 adulte ou >38,5 nourrisson. Paracétamol sans dépasser 4g/J. Enfant 60mg/Kg/J. Ains en 2 nd intention mais attention. Pas aspirine si virose ou enfant (syndrome de Reye). Hydratation, baisse du chauffage et retrait de couverture Si crise de convulsion hyperthermique chez <5ans : bdz po ou rectale. Antibiothérapie Pas systématique (souvent viral pour enfant) mais impérative si suspicion bactérienne. Adapté à étio. Toute fièvre enfant <3mois : hospitalisation pour un bilan Principales Infections/ situations urgentes : à connaitre Infections Purpura fulminans, état septique grave Paludisme Méningite purulente Méningoencéphalite a herpes Erysipèle Traitements C3G (ceftriaxome ou cefotaxime) Quinine, atovaquone-proguanil C3G (ceftriaxome ou cefotaxime) Aciclovir et amoxicilline Penicilline ou amoxicilline Infection Provoqué par micro-organisme, crée une réaction inflammatoire. SRIS : (syndrome de réponse inf systémique) au moins deux signes suivants : T > 38 ou <36. rythme cardiaque >90/min rythme respiratoire>20/min glycémie >7,7mmol/l ; leucocyte >12k ou <4k/mm3 ou >10% cell immature (pas le temps de se former), Myélémie., Altération fonctions supérieures. Temps recoloration cap>2sec, Lactatémie >2mmol/L Sharingpharma.free.fr 1
Syndrome inflammatoire biologique protéines inflammation : Fibrinogène, CRP, haptoglobine. VSH (vitesse sédimentation des hématies), orosomucoide. Cinétique : PCT : très rapide. Pathognomonique d'une infection bactérienne. Ensuite CRP dès la 6ème heure, pathologique après 24H et se normalise en 7 à 14J. VS et fibrinogène plus tardivement (30H) et mettent plusieurs semaines à redescendre. PCT/CRP voir efficacité du ttt VS/fibrinogène Suivi maladies chroniques à long terme Infection nosocomiale =Absent avant admission à l'hopital, apparaît après 48h. Difficile à traiter car résistance. ID, sujet affaibli, KT, réa etc. Sepsis = SRIS + infection présumée ou identifiée Septicémie : grave et durable. Bactériémie : transitoire. Sepsis grave= Sepsis + lactate >4mmol/l soit hypota soit dysfonctionnement d'un organe. Score de Glasgow. Choc septique = Sepsis grave + hypotension malgré un remplissage vasculaire (inj macromolécules) Choc chaud : hypotension, tachycardie, veinodilatation, agitation, polypnée, extrémité chaude Choc froid : marbrure, extrémité froide. Insuffisance perfusion tissulaire anoxie cellulaire déviation anaérobie du métabolisme. Traitement : en réanimation! Traiter les défaillance associées, spécifique de l'inflammation, et la cause (porte d'entrée, antibio). + Amines d'action centrale restauration de la perfusion tissulaire, assure DC suffisant, redistribue le débit pour assurer apport O2 au cœur +++ et au cerveau améliore la survie pour les états de chocs. + Remplissage vasculaire par macromolécules type albumine. Méningite/encéphalite. = Inflammation des méninges, surtout virales (entérovirus++) et bénigne. Si bactérienne (rare) peut être grave. Donc pris en charge précoce! (très rare fong ssi ID) Méningo-encéphalite = lésion cérébrales surajoutées Pt de départ : infection ORL Colonisation naso-pharyngée sang BHE. Méningite = Pathologie pédiatrique ds 70% des cas, parfois gravissime (purpura fulminans) : C3G en IV urgence immédiatement (à domicile/pharmacie). (ATB probabiliste) Syndrome méningé = Céphalée, photophobie, vomissement +Raideur méningé et position chien fusil. Nourrisson : trouble comportement et bombement fontanelle. + Fièvre parfois hypothermie. + Signe gravité : 4C = Choc septique avec trouble hémo (hypot, tachy, diurèse diminué), coma, civd, cutanée (purpura)!! Sharingpharma.free.fr 2
Que faire? Interrogatoire et examen clinique. Bilan hemato, hemoculture importante, CRP VS hépatique glycémie. +/- recherche Ag soluble. Radio thorax sinus. Attention : Scanner cérébral avant PL! La PL sert au diagnostic différentiel. Analyse LCR en urgence : macroscopique (clair ou obscur). Cytologique (comptage cellules : 3-5/mm3). Bactériologique (direct et culture et ATBG). Biochimique (glycorachie (50% glycémie) protéinorachie (0,02g/dl) + ag soluble). Sérologie+ PCR. Analyse du LCR Orientation du diagnostic : Si cellularité élevée pour... Polynucléaires Méningite bactérienne Lymphocutes Méningite virale Tableau à connaître ++ Age du patient Germes suspects ATB de première intention Moins de deux mois (infection materno-foetale) Strepto B Enterobacteries (EColi) (Listeria) 2-8 mois H. influenzae (mais car vaccins) Pneumocoque Meningocoque 8 ans 60 ans et + Pneumocoque Meningocoque Cefotaxime ou ceftriaxone + Amoxicilline +/- aminosides C3G Amoxicilline (si pas de résistance) Complication neurologiques des méningites : Encéphalite, abcès, HTIC par cloisonnement. Thrombophlébite cérébrale, ischémie cérébrale. Encéphalite herpétique : Enfant + adulte : HSV1, nouveau né : HSV2. début brutal, trouble vigilance, crise épilepsie. - IRM cérébral - Electroencephalogramme - PL ++ (clair, lymphocytaire ++ protéinorachie <1g/L, glycorachie normale ( infection virale), INF augmenté, sero PCR HSV+. Donc en faveur infection virale).vaccin DTPCaHI : infanrix. Infection urinaire haute et basse IU communautaire : ascendante. Très rare pyélonéphrite par hématogène pour nourrisson. IU nosocomial : liée à sondes vésicales (80% des cas). Possibilité bactériurie asymptomatique (on porte les germes mais on a aucun symptôme) IU communautaire =2 ème cause infection bactérienne. ATBG. Ecoli en première position. Signes urinaires témoignant de l'atteinte vésicale: pollakiurie, brûlure, urine trouble ou hématurique (cystite) Syndrome infection témoignant d'une atteinte parenchymateuse fièvre et frisson. Sharingpharma.free.fr 3
Pyélonéphrite Symptomes pyélonéphrite aiguë : douleur localisée (bas du dos et irradiation vers pubis et organes génitaux) Attention enfants : troubles digestifs trompeurs. Que faire? Bandelette urinaire 2ème jet si possible (recherche de nitrites, leucocytes, sang) ECBU : direct, culture, ATBG et hémoculture. Particularités nourrisons/enfants: Fréquence uropathie sous jacente : Risque malformation urinaire très fréquent (stt reflux vésicourétral) Faire écho arbre urinaire et cystographie rétrograde. Tableaux cliniques variables (fièvre nue, troubles digestifs...) Enfant >3ans :ECBU systématique en cas de cystite. Chez l'homme : Pas de cystites! Infection urinaire basse = prostatite. Symptomes : Pollakurie, douleur! TR douleur. Volume. Symptôme en faveur de Prostatite : douleur intense lors de miction, augmentation volume prostate. PNA adulte Complications :Risque abcès péri rénal, sepsis grave, lithiase. Écho voies urinaires dans les 24h pour exclure forme compliquée (lithiase, abcès rénal...) ATB : C3G inj ou FQ +/- aminosides si sepsis sévère, puis relais oral avec ATBG. + ECBU contrôle J2-3 et 4-6semaines apres arrêt. Angine et rhinopharyngite Angine : 9mo/ans. Bénin. 80%viral. TDR (strepto test) : 20% des cas : positif pour SGA (strepto groupe A) Risque endocardite. 5% de porteurs sains.etiologie bactérienne : Pas avant 3ans et surtout 5-15ans Rhinopharygite. : fréquent. Toujours viral au début. Rhinorrhée, mucopurulent. Guérie seule en 7-10J, pas de complication, pas de sur-infection. pas d'atb!! Traitement symptomatique slmnt. Angine a SGA Angine Virale Epidemiologie Signes fonctionnels/géné raux Signes physiques Hiver/début printemps. Pic d'incidence de 5 à 15ans. Début brutal, dysphagie intense (douleurs ++), pas de toux, fièvre élevée Erythème pharyngé intense +/- dépôts blanchâtres Eruption cutanée (scarlatiniforme) : macules érythémateux (rouge++), langue framboisée. 8J après : desquamation Seuil leucocyturie significative : >10 élements /mm3 ou 10 4 /ml. Seuil bactériurie significative : >10 3-10 4 germe/ml. Début progressif, dysphagie modérée, toux ++, diahrées, myalgies, arthralgies syndrome grippal Syndrome pied-main-bouche (évocatrice maladie virale) éruption vésiculeuse (virus coxsackie et herpès) Pas de fièvre Sharingpharma.free.fr 4
Que faire? Score de mac isaac : Inférieur à 2 Infection a strepto peu probable angine virale >2 faire un TDR. Si TDR négatif : rechercher strepto groupe B si facteur de risque (valvulopathies, RAA) Angine pseudomembraneuse (= fausses membrannes adhérentes). Adénopathie, splénomégalie.asthénie ++. Purpura, allergies.adolescent. Synd mononucléosique. MNI test si négatif alors sérologie EBV Si mononucléose : pas d'atb! (rush cutané) Sinusite Répartition selon l'âge : Adulte :Maxillaires et frontales/enfant : ethmoïdales Staphylo, H.influenzae. H influenza ( car vaccins), pneumocoque, moraxella catarrhalis Rhinosinusite évocatrice de rhinite virale : rhume banal. Symptomes bilatéraux. Evolution spontanée 2-3J. Si persistante bactérienne on traite. Sinusite ethmoidale : fièvre + écoulement purulent de l œil (gonflé, rouge) =Semi- urgence. ATB IV (hospitalisation) Otite OMA (otite moyenne aigue) conséquence d'une rhinopharyngite virale. Surtout pédiatrique. Et à pneumocoque. Pneumocoque : otalgie intense et fièvre élevée. Sensibilité diminuée à péni donc C3G. Que faire? Examen otoscopique : Otite congestive simple : tympan rouge (car rhino virale inflammation+sécrétions) Otite séromuqueuse:épanchement non inflammatoire, pas de douleur, pas atb. = Conséquence otites aigues à répétition. OMA purulente : infection bactérienne, inflammation, hypervasc, épanchement rétrotympanique (tympan bombé), abcès. ATB. Paracentèse (on troue le tympan) : nouveau né <3mois, hyperalgique tympan bombé ou échec thérapeutique. Endocardite =inflammation de l'endocarde souvent d'origine infectieuse. Fréquence faible mais mortalité élevée. Etiologie : Bactériémie. Végétation sur valves cardiaques amas de fibrine, plaquette, germes. Risque embolie/ischémie. Lésion de destruction valvulaire : abcès et perforation à l'origine du risque IC. Sharingpharma.free.fr 5
Clinique : Forme typique Synd infectieux (Fièvre, AEG, sepsis) splénomégalie. Souffle cardiaque. Signes extra cardiaques : Typiques ++ (faux panaris d'osler, tache de roth, plaque de janeway). Toute fièvre chez valvulaire considéré endocardite jusqu'à preuve. Diagnostic Hemoculture ++ : définit type de germe, ATBthérapie. 3 d'endroit veineux différents et y compris absence fièvre ou frisson. Répété Si négative interrompre atb antérieur et recommencer plus tard. Prélèvement de la porte d'entrée spécifique ou foyer secondaire. Analyses microbiologiques de prélèvements cardiaques. Écho transthoracique ETT puis en 2ème intention transoesophagienne ETO. Infection cutanée Transmission interhumaine par contact direct. Superficielle ou profond. Strepto pyogène, staphy aureus (Staphy SARM>5%.), (Candida albicans, dermatophyte.) Diagnostic clinique. Rechercher localisation secondaire. Impétigo lésion : pustulent érysipèle : porte d'entrée local plaie, jambe rouge douloureuse, inflammatoire, fièvre, bourrelet. flébite! (diagnostic différentiel) hospitalisation si signes généraux importants et si doute du diag, comorbidité, social défavorable, fièvre, extension signe, nécrose, décompensation. ATB selon R (amoxi, penig), 10-20J de ttt. Infection pulmonaire Bronchite aiguës et pneumopathies : Bronchite souvent virales : VRS, grippe, pfs coqueluche. Pneumonie bactérienne : pneumocoque++ mais aussi mycoplasme, chlamydiae, leigionelle. Touche le parenchyme lui-meme. Pneumonies communautaires : 5ème cause décès chez industrialisé. Terrain suit gravité. Signes d'une infection pulmonaire Toux, fièvre, expectoration, douleur thoracique (d'un côté). Auscultation :Foyer crépitant : syndrome de condensation pulmonaire. Diagnostic par examen complémentaire : syndrome inf (NFS, CRP, VS), ECBC, sero, hémoculture. Pneumopathie Bactérienne : brutal, >39 C, AEG, polypnée, condensation pulmonaire, douleur thoracique et abdo, opacité alvéolaire et épanchement pleural à la radio. Pneumopathie Virale : progressif, <39 C, pas AEG, rhibopharyngite, toux, syndrome bronchique, exanthème. Sharingpharma.free.fr 6
Bronchiolite du nourrisson :<2ans. 80% <6mois. Épidémie hivernal touchant ¼ nourrisson!vrs.t ion directe aérienne, incubation courte (2-4J). Adulte : simple rhume Enfant : Peut descendre ds les bronches et les boucher! Hospitalisation nécessaire si : bas age+, détresse respiratoire empêchant de manger. Sifflement du au blocage d'air dans bronche. Signe gravité : polypnée >60/min. Creusement des cotes (signe de lutte pour respirer) Risque : <6semaines, ancien prématuré, cardiopathie, bronchodysplasie. Score de silverman pour gravité. Prise en charge kiné après médecin. Sharingpharma.free.fr 7
Cas clinique 1 18 mois, grognon, crèche, GE, gorge rouge. Il prescrit josacine et antipyrétique dit angine... Angine souvent viral à cet age. Et si atb amoxi et pas macrolide. Pas tdr car pas facteur risque. Paracétamol 15mg/kg/J fois 4. Retourne l'enfant à la crèche mais toujours fièvre et sécrétion nasal, vomis lors de toux. Sécrétion muco purulente pas toujours bactérienne. 24h après : pas sifflement mais tympan congestif et l'autre bombé opaque. otite donc pneumocoque souvent alors C2/3G ou augmentin. Urgence : hyperleucocyte, crp élevé, procalcitonine élevé. Donc PL : 80 élément surtout pnn donc bactérienne. Glycorachi abaissé (bactérienne). Protéorachie augmenté et cocci G+ en direct. Méningite bactérienne par pneumocoque. Donc C3G IV, vancomycine car peur de R. Surveillance hémodynamique, vigilance attention. CRP et PCT descende. On refait PL pour voir si se normalise et plus de germe. Rappel pneumocoque. Sharingpharma.free.fr 8