Devoir de collaboration en LAA Stéphanie Siegfried-Maillard Lic. iur., Senior Legal Counsel Zurich Compagnie d Assurances SA Litigation 23 juin 2014
Aperçu Introduction et bases légales Les différents devoirs de l assuré Limite: Exigibilité Régime de l art. 43 al. 3 LPGA Quelques exemples tirés de la jurisprudence Cas particulier de l art. 21 al. 4 LPGA (traitement/ mesure de réinsertion professionnelle) Quelques exemples tirés de la jurisprudence 2
Introduction et bases légales Principe inquisitoire (LPGA 43 I): L assureur doit constater d office et à ses frais les circonstances de l événement annoncé, prendre les renseignements et mesures d instruction nécessaires L assuré doit participer à la procédure et donner les informations nécessaires, gratuitement (LPGA 28 II) LPGA 43 II: Obligation de se soumettre à des examens médicaux ou techniques si nécessaires et exigibles 3
Les devoirs en particulier Annoncer l accident sans retard (LAA 45) Information (OLAA 55 I): Donner renseignements nécessaires, gratuitement Mise à disposition des documents (OLAA 55 I): rapports méd., expertises, radiographies, etc. Autoriser les tiers (OLAA 55 I), p.ex. les médecins, à fournir les renseignements Se soumettre à des examens et expertises médicales (OLAA 55 II) Se soumettre à des traitements ou mesures de réadaptation (LAA 48, OLAA 61) Annoncer les changements (LPGA 31) Problèmes dans la pratique: refus de se soumettre à une expertise, à une opération, non mise à disposition du matériel radiologique, refus de signer une procuration, etc. 4
Limite: exigibilité Mise en balance des intérêts assuré-assureur Circonstances concrètes, critères objectifs et subjectifs (âge de l assuré, étant de santé, expérience) Exigibles: Examens effectués dans le cadre d une expertise médicale Se soumettre à l expertise seul Non exigibles: - Mesures dangereuses pour vie/santé de l assuré - Traitement provoquant douleurs excessives 5
Régime de l art 43 al. 3 LPGA (I) Refus inexcusable de l assuré de collaborer Mise en demeure par l assureur écrite + délai de réflexion, 2 sanctions possibles si refus maintenu Décision matérielle sur pièces Décision d irrecevabilité à préférer à éviter 6
Régime de l art 43 al. 3 LPGA (II) Cette règle de procédure doit être impérativement respectée sous peine d invalidité (8C_333/2010) Refus doit être inexcusable (8C_396/2012, 8C_333/2010) Délai de réflexion ne doit pas être long (8C_674/2013: assurée sommée par courrier du 6.11 de se rendre à une expertise les 14 et 26.11=> e.o.) Fardeau de la preuve (de la mise en demeure) à l assureur Préférer la décision matérielle sur pièces à celle d irrecevabilité => compléter l instruction par d autres moyens, sauf si prestations de peu d importance en jeu, efforts disproportionnés 7
Jurisprudence (I) 8C_481/2013 (7.11.2013) Faits Dans le cadre d une procédure de révision de rente LAA, une assurée refuse de se soumettre à une expertise médicale ordonnée par l assureur LAA. Décision incidente rendue, confirmée par le TC. L assureur stoppe le versement de la rente. Après le jugement du TF confirmant le jugement du TC, l assurée informe l assureur qu elle accepte l expertise. L assureur refuse de mettre en œuvre l expertise et maintient sa position (plus de versement de rente). Quid? Reprendre versement de la rente dès réception de l accord de l assuré quant à l expertise, jusqu à preuve d un changement impliquant réduction de la rente. 8
Jurisprudence (II) 8C_301/2013 (9.12.2013) Faits Refus d une assurée de se soumettre à une expertise car le questionnaire comporte également une question sur le lien de causalité naturelle, alors que ce dernier avait été admis par jugement du TF. L assureur met un terme aux prestations, après avoir mis en demeure l assurée. Quid? Même si l une ou l autre question s avère superflue, l expertise demeure exigible. L assureur a à bon droit refusé les prestations (rente). 9
Jurisprudence (III) 8C_472/2013 (14.2.2014) Faits Un assureur LAA reçoit une déclaration d accident de l employeur mentionnant un accident avec un cheval le 31.8.2010. L assureur envoie un questionnaire à l assurée, puis, après plusieurs rappels, la met en demeure. Finalement, il rend une décision de refus. Quid? Refus inexcusable de l assurée qui a maintes fois promis par téléphone de fournir les renseignements souhaités. C est à bon droit que l assureur a rendu une décision de refus. 10
Cas particulier de l art. 21 al. 4 LPGA (I) «Les prestations peuvent être réduites ou refusées temporairement ou définitivement si l'assuré se soustrait ou s'oppose, ou encore ne participe pas spontanément, dans les limites de ce qui peut être exigé de lui, à un traitement ou à une mesure de réinsertion professionnelle raisonnablement exigible et susceptible d'améliorer notablement sa capacité de travail ou d'offrir une nouvelle possibilité de gain. Une mise en demeure écrite l'avertissant des conséquences juridiques et lui impartissant un délai de réflexion convenable doit lui avoir été adressée. Les traitements et les mesures de réadaptation qui présentent un danger pour la vie ou pour la santé ne peuvent être exigés.» Vise un état de fait postérieur à la survenance de l accident obligation générale de réduire le dommage Pour l assurance-accident: art. 48 al. 1 LAA et art. 61 OLAA : L assuré supporte la part du dommage dont il est responsable 11
Cas particulier de l art. 21 al. 4 LPGA (II) L exigibilité d un traitement doit être examinée au regard des circonstances concrètes et en fonction de la personne concernée. Tenir compte du type d intervention médicale projetée et de son atteinte à l intégrité corporelle de l assuré (RAMA 1995 U 213 p. 68). OP en principe exigible tant qu elle ne met pas en danger la vie de l assuré et qu on peut en attendre avec une grande vraisemblance la guérison complète de l assuré ou tout le moins une sensible diminution des douleurs et une augmentation de la capacité de travail (ATF 115 V 179). Non exigibles: les traitements qui provoquent des douleurs excessives ou ont un impact sur l aspect physique de l assuré trop important, notamment dans les cas d opérations chirurgicales (ATF 105 V 179, RAMA 1995 U 213 p. 69 consid. 2b). Cf. jurisprudence Rumo-Jungo ad art. 48 LAA 12
Jurisprudence (I) 8C_836/2013 (27.3.2014) Faits L assureur LAA prie l assurée (dans sa décision) de se soumettre durant 6 mois à un traitement contre les douleurs surveillé de près par le médecintraitant, avant de pouvoir se prononcer sur une éventuelle IPAI. Question: le procédé est-il correct? En cas de doute sur la collaboration de l assurée à cette mesure, il appartient à l assureur de mettre en oeuvre la procédure de sommation selon l art. 21 al. 4 LPGA. 13
Jurisprudence (II) 8C_356/2007 (25.2.2008) Faits Deux accidents en janvier et mai 2002 avec blessure au niveau de la cheville/du pied droit. Refus de l assuré de se soumettre à une 2ème OP, traitement conservateur, développement d une arthrose, incapacité de travail à 100% (cuisinier). L assureur-accidents apprend le refus plus d une année après. Avec la deuxième OP, la capacité de travail aurait été de 100% selon expertise. Assureur met un terme aux prestations (l assuré n a droit qu aux prestations qui auraient dû être allouées si l assuré s était soumis à l opération). 14
Jurisprudence (III) Quid? Lorsque le médecin-traitant omet d informer l assureur d un éventuel refus de l assuré de se soumettre à une opération plus ou moins urgente, cette omission n est pas opposable à l assuré. 15
Sources littéraires Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern, 1989 Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich, Basel, Genf, 2009, Art. 43 et 21, 28 Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l assuranceaccidents, Lausanne, 1992 Alexandra Rumo-Jungo, André P. Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG), 4. Auflage, Zürich, Basel, Genf, 2012 16
Questions? Merci de votre attention et bonne continuation! 17