COMITÉ D ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE Guide pour la rédaction du formulaire de consentement pour une recherche en génétique humaine Révision 2013
Le présent guide constitue un document de référence pour les chercheurs qui soumettent un projet de recherche en génétique humaine au comité d éthique de la recherche (CÉR) du CSSS Alphonse-Desjardins. Plus précisément, il vise à fournir l information pertinente à la présentation du formulaire de consentement pour la recherche en génétique humaine. 1. Normes éthiques pour la recherche en génétique humaine Le 11 novembre 1997, l Organisation des Nations Unies pour l éducation, la science et la culture (UNESCO) promulguait la Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l homme. Par cette déclaration, l UNESCO reconnaît que les recherches sur le génome humain et leurs applications ouvrent d immenses perspectives d amélioration de la santé des individus et de l humanité entière, mais souligne également que ces recherches doivent respecter la dignité, la liberté et les droits de l homme. Toute forme de discrimination fondée sur les caractéristiques génétiques est strictement interdite. L UNESCO énonce des principes directeurs dans le but de promouvoir et de développer la réflexion éthique et les actions qui s y rattachent, particulièrement, en ce qui concerne les conséquences des progrès scientifiques et techniques dans les domaines de la biologie et de la génétique. La Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l homme est accessible sur le site Web de l UNESCO à l adresse http://www.unesco.org. Le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada (CRSNG), le Conseil de recherches en sciences humaines du Canada (CRSH) et les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ont élaboré et révisé en 2010 l Énoncé de politique des trois Conseils, 2e édition (EPTC2). Dans ce document, ils ont défini les normes et les procédures réglementant la recherche avec des sujets humains dans tous les domaines de recherche au Canada. Plus spécifiquement, au chapitre 13, l EPTC2 traite la recherche en génétique humaine. L EPTC2 est accessible sur le site Web du GER à l'adresse suivante: http://www.pre.ethics.gc.ca/fra/policy-politique/initiatives/tcps2-eptc2/chapter13-chapitre13/ 2. Définition de la génétique humaine La recherche en génétique humaine désigne l étude des facteurs génétiques responsables de la transmission de traits humains et, dans certains cas, leur interaction avec l environnement. Cette activité comprend l identification des gènes constituant le génome humain, la fonction du gène et la caractérisation des états normaux et pathologiques des personnes, des parents biologiques, des familles et des groupes. Les différentes formes d un gène peuvent être importantes tant parmi les parents biologiques et les groupes différents qu entre ceux-ci. En conséquence, la recherche en génétique humaine étudie l utilisation du matériel génétique. Le matériel génétique étant, par sa nature même, partagé avec d autres parents biologiques, l identification d un agent génétique causal a des conséquences qui dépassent la personne. Les Révision CÉR 2013 Page 2
questions de vie privée et de confidentialité peuvent concerner à la fois la personne, sa famille et son groupe d appartenance. Dans le cas d études de population, il est possible d identifier un groupe donné par son origine familiale, son lieu géographique, son origine ethnique, etc., et le fait de révéler ou de rendre public les résultats de ces études risque de stigmatiser les personnes de ce groupe. Les techniques d analyse du matériel génétique se perfectionnent à un rythme sans précédent. Les nouvelles découvertes peuvent être rapidement intégrées à des pratiques de soins de santé, mais les recherches visant à en prouver l efficacité ou à en explorer les applications ne sont pas toujours suffisantes. Étant donné l impossibilité actuelle de connaître les limites ou les effets de la recherche en génétique, ou encore le contexte d interprétation et d utilisation des informations génétiques, il convient de faire preuve de la plus grande prudence. La possibilité d identifier tous les gènes humains et leurs mutations a des répercussions importantes sur la société. Une mauvaise compréhension ou une mauvaise utilisation des résultats des tests génétiques risque d influencer l identité de la personne, son image ou encore le sentiment qu elle a de sa propre valeur. Elle peut également stigmatiser l ensemble du groupe d appartenance. En conséquence, il importe de connaître les règles en matière de recherche en génétique humaine pour s assurer que la conduite de ces projets de recherche soit conforme à ces règles. Révision CÉR 2013 Page 3
3. Exigences pour le formulaire de consentement 3.1. Modalités d application En plus du formulaire de consentement produit pour le projet de recherche proprement dit, un formulaire distinct doit être rédigé pour le projet de recherche en génétique humaine. La signature du ou des formulaires de consentement est obligatoire. De plus, s il y a création d une banque de matériel génétique, un formulaire de consentement spécifique pour la participation à cette banque doit être élaboré et un consentement écrit doit être obtenu. La présentation du formulaire doit être claire et adaptée aux capacités de compréhension de la clientèle visée. Il est recommandé de : utiliser la police de caractère Arial 11 points pour tous les formulaires de consentement, à l exception des formulaires destinés aux personnes âgées dont la police de caractère Arial 12 points devra être utilisée, s adresser aux sujets en français, à moins d indication contraire, vulgariser au maximum les aspects scientifiques, soigner la rédaction (syntaxe, orthographe, clarté), le cas échéant, utiliser la première personne du singulier compte tenu que le participant est directement concerné et qu il signe le formulaire de consentement, rédiger le formulaire de consentement sur du papier identifié par le logo du CSSS Alphonse- Desjardins ainsi que de celui de l organisme auquel le chercheur est principalement affilié ou qui endosse le projet de recherche, selon le cas, indiquer le nom du projet de recherche et la date de rédaction ou de révision du formulaire de consentement sur chaque page ; prévoir un espace pour faire apposer les initiales du participant sur chaque page; veiller à ce que la longueur du formulaire de consentement ne soit pas excessive, et ce, bien que tous les éléments d information pertinents doivent y être inclus. 3.2. Page frontispice du formulaire Logo Le logo de du CSSS Alphonse-Desjardins ainsi que celui de l organisme auquel le chercheur est principalement affilié ou qui endosse le projet de recherche doit apparaître sur le formulaire de consentement. Titre du projet de recherche Révision CÉR 2013 Page 2
Le titre du projet de recherche, écrit au long, doit apparaître sur la page frontispice du formulaire de consentement. Il doit également être reproduit sur chacune des pages du document. Un sous-titre explicatif peut être nécessaire si le titre scientifique du projet de recherche est incompréhensible pour le participant. Il doit alors être ajouté sous le titre du projet de recherche. Chercheur principal Le nom du chercheur principal doit être inscrit. Responsable du projet de recherche au CSSS Alphonse-Desjardins Le nom du chercheur responsable du projet au CSSS Alphonse-Desjardins de même que celui de ses collaborateurs doivent être inscrits. Commanditaire du projet de recherche ou organisme subventionnaire Le commanditaire ou l organisme qui finance le projet de recherche doit être nommé. 3.3. Pages suivantes Introduction Une courte introduction doit résumer l invitation à participer au projet de recherche de même que les droits du participant. Cette section peut se rédiger de la façon suivante : Vous êtes invité à participer à un projet de recherche en génétique humaine. Avant d accepter d y participer, il est important de prendre le temps de lire, de comprendre et de considérer attentivement les renseignements qui suivent. Ce formulaire de consentement décrit le but du projet de recherche, les procédures, les avantages, les inconvénients et les risques encourus, de même que les précautions qui seront prises pour les éviter ou les minimiser. Il décrit également les procédures alternatives qui vous sont disponibles de même qu il précise votre droit de mettre fin à votre participation en tout temps. Finalement, il présente les coordonnées des personnes avec qui communiquer au besoin. Le présent document peut contenir des mots que vous ne comprenez pas. N hésitez pas à communiquer avec le responsable du projet de recherche ou son représentant pour obtenir des explications supplémentaires ou pour toute autre information que vous jugerez utile. Description et but du projet de recherche en génétique humaine Le projet de recherche en génétique humaine doit être présenté de façon simple et vulgarisée. Il importe d expliquer sa raison d être. Aussi, il est recommandé de définir les termes spécifiques à la recherche en génétique humaine. Pour ce faire, s il y a lieu, un glossaire peut être annexé au formulaire de consentement. Révision CÉR 2013 Page 3
Par exemple, le terme ADN peut se définir comme suit : ADN : Molécule qui renferme toutes les informations génétiques transmissibles qui dirigent les activités des cellules de notre corps. L ADN fournit une série d instructions déterminant les caractères héréditaires d une personne tels que la couleur de ses yeux ou son groupe sanguin. Déroulement du projet de recherche Interventions : Décrire les interventions, leur nombre et leur durée. Durée du projet de recherche Préciser la durée du projet de recherche. Envergure du projet de recherche : local ou multicentrique et nom des organismes responsables. Indiquer s il s agit d un projet de recherche local ou multicentrique. Nommer les organismes responsables. Plusieurs centres de recherche (options : à travers le monde, au Canada, au Québec, à Montréal) participant à ce projet de recherche coordonné par (institution ou organisme). ou Cette recherche se déroulera à (nom de l institution). Accès à votre dossier médical Indiquer que l équipe de recherche consultera le dossier médical du participant pour obtenir les éléments d information pertinents au projet de recherche. L équipe de recherche consultera le dossier médical du participant pour obtenir les éléments d information pertinents au projet de recherche. Jumelage avec d autres éléments d information Indiquer si les données du projet de recherche en génétique humaine seront jumelées à d autres données. Votre nom sera communiqué à (par exemple une banque démographique ou généalogique, un registre de tumeurs,...) afin que soient effectuées des recherches (nature de la recherche : Révision CÉR 2013 Page 4
généalogique, démographique,...).nous jumellerons ces éléments d information avec les résultats de nos travaux afin de (explications). Conservation des échantilons d ADN Identification des échantillons d ADN Identifier le mode de conservation des échantillons d ADN, selon qu ils soient codés ou anonymisés. Échantillons codés Nous protégerons la confidentialité des échantillons en leur assignant un code spécifique. Votre échantillon d ADN ne sera pas identifié mais un code permettra de vous lier à l échantillon. Le décodage ne peut cependant être fait que par le chercheur principal ou par une personne déléguée par ce dernier. Échantillons anonymisés Nous protégerons la confidentialité des échantillons en les rendant anonymes, c est-à-dire qu à la suite du prélèvement toute identification permettant de vous retracer sera supprimée. Le chercheur peut décider qu il est nécessaire de joindre à l échantillon des éléments d information tels que (votre âge, votre sexe ou certaines données cliniques essentielles, pathologiques ou démographiques,...) sans toutefois que ceux-ci ne permettent de vous identifier ni de vous retracer. Durée de conservation des échantillons d ADN Préciser la durée de conservation des échantillons d ADN. Échantillons codés et anonymisés Des échantillons de votre ADN seront conservés à (l institut, le centre de recherche X ou la banque) pour une durée déterminée sous la responsabilité de (chercheur ou responsable de la banque). Tous les échantillons seront détruits au bout de (X temps). ou Des échantillons de votre ADN seront conservés à (l institut, le centre de recherche X ou la banque), sous la responsabilité de (chercheur ou responsable de la banque), jusqu à X mois/années après la fin du projet de recherche. Après cette période, tous les échantillons seront détruits. Échnatillons anonymisés Des échantillons de votre ADN seront conservés sous forme de lignées cellulaires immortalisées (groupe de cellules), donc pour une durée indéfinie à (l institut, le centre de recherche X ou la banque). Révision CÉR 2013 Page 5
Autres recherches Indiquer si les échantillons d ADN seront conservés pour des recherches ultérieures ou mis dans une banque de données. Dans ce dernier cas, il faudra élaborer un formulaire de consentement spécifique pour la banque de données. Votre échantillon ne sera utilisé qu aux fins du présent projet de recherche. Un nouveau consentement sera nécessaire pour que d autres recherches soient effectuées sur votre échantillon d ADN codé. ou À la fin du projet de recherche, plutôt que de détruire votre échantillon, nous vous demanderons si vous nous permettez de le rendre anonyme afin qu il serve à d autres recherches sur la maladie, ou des maladies associées, telles qu approuvées par le comité d éthique de la recherche? Ces recherches pourraient impliquer l envoi des échantillons à d autres chercheurs, même à l extérieur de notre institution. Cependant, il sera impossible de vous identifier. Bénéfices Indiquer s il existe ou non des bénéfices à participer à ce projet de recherche. Vous ne retirerez aucun bénéfice personnel en participant au projet de recherche. Cependant, nous espérons que les résultats obtenus nous permettront de faire avancer l état de nos connaissances au sujet de en (de quelle façon?) et éventuellement, d en faire profiter la société. ou Il se peut que les éléments d information recueillis soient profitables pour votre santé et celle de votre famille. Nous espérons aussi que les résultats nous permettront de faire avancer l état de nos connaissances au sujet de en (de quelle façon?) et éventuellement, d en faire profiter la société. Risques Préciser les risques physiques et socio-économiques associés à la participation à ce projet de recherche. Risques physiques Bien que les prises de sang ne causent pas de problèmes graves pour la plupart des gens, elles peuvent entraîner des saignements, des ecchymoses (bleus), des malaises, des infections et/ou une douleur au point de piqûre ou des étourdissements. Révision CÉR 2013 Page 6
ou Puisque la recherche s effectue à partir d échantillons déjà prélevés, vous n encourez pas de risques physiques particuliers liés au prélèvement d un échantillon d ADN. Risques socio-économiques Un des risques associés au projet de recherche est lié au fait que vous devrez peut-être divulguer votre participation à une étude génétique ou si vos résultats vous étaient transmis, vous devrez peut-être divulguer ces résultats à des tiers. Dans le cas d étude de populations spécifiques : Puisque le projet de recherche concerne (spécifiez : un groupe social, un groupe ethnique, une sous-population, une minorité visible), il se peut que la diffusion des résultats généraux vous associe à ce gène même si vous n en êtes pas porteur, et que l on vous identifie comme une personne à risque par le fait que vous êtes membre de ce groupe (risques potentiels et inconnus, tels que la confirmation ou l information des liens de parenté, la prise en compte du profil génétique aux fins d embauche, de prêt ou d assurance, etc.). Confidentialité Préciser les mesures qui seront prises pour assurer la confidentialité des données de recherche. Sécurité des données Tous les renseignements obtenus sur vous et les résultats de la recherche seront traités de façon confidentielle. Ces renseignements seront (codés, chiffrés (encryptés), mis sous clé). Le dossier sous étude sera gardé à sous la responsabilité de et également dans les fichiers informatisés du.. Votre participation à cette recherche de même que les résultats de cette recherche ne seront pas inscrits dans votre dossier médical. Aussi, le présent formulaire de consentement ne sera pas déposé dans votre dossier médical. Par ailleurs, les résultats de cette étude pourront être publiés ou communiqués par d autres moyens mais aucune information pouvant vous identifier ne sera alors révélée. Tous les renseignements obtenus sur vous et les résultats de la recherche seront traités de façon confidentielle. Ces renseignements seront rendus anonymes. Votre participation et les résultats de la recherche ne pourront pas être inscrits dans votre dossier médical puisqu il est impossible de vous identifier. Par ailleurs, les résultats de cette étude pourront être publiés ou communiqués par d autres moyens mais il sera impossible de vous identifier. Accès de tiers aux résultats Préciser si les résultats de la recherche seront accessibles à des tiers. Révision CÉR 2013 Page 7
À moins d une autorisation expresse de votre part, d une ordonnance de la Cour ou de la loi, vos résultats personnels ne seront pas accessibles à des tiers tels qu un employeur, un organisme gouvernemental, un assureur ou une institution d enseignement. Il en sera de même pour votre conjoint, les autres membres de votre famille et votre médecin. et Par ailleurs, aux fins de vérifier la saine gestion de la recherche, il est possible qu un membre du comité d éthique, un représentant de Santé Canada ou (énumérer les institutions mandatées) consultent vos données de recherche ainsi que votre dossier médical. Puisque dans ce projet de recherche toute l information est rendue anonyme après mois ou années (l indiquer), il est impossible que vos résultats personnels soient accessibles à des tiers tels qu un employeur, un organisme gouvernemental, un tribunal, un assureur ou une institution d enseignement. Il en sera de même pour vous, votre conjoint, les autres membres de votre famille et votre médecin. Registre Indiquer que les coordonnées des participants seront inscrits dans un registre, conformément à la mesure 9 du Plan d action ministériel en éthique de la recherche et en intégrité scientifique. Conformément à la mesure 9 du Plan d action ministériel en éthique de la recherche et en intégrité scientifique concernant l identification des personnes qui prêtent leur concours à des activités de recherche en respectant la confidentialité, vos coordonnées seront inscrites au registre des participants qui est tenu par le responsable du projet de recherche. Communication des résultats Indiquer la façon dont les résultats du projet de recherche seront communiqués aux participants. Vous pourrez communiquer avec l équipe de recherche afin d obtenir de l information sur l avancement des travaux ou les résultats généraux du projet de recherche. L état d avancement de nos travaux vous seront communiqué (spécifiez : par la poste, sur notre site Internet,...),(annuellement, à la fin du projet de recherche,...). Cependant, nous ne vous communiquerons aucun résultat spécifique à votre condition génétique. La communication de tels éléments d information comporte certains risques pour vous et votre famille tels que de l anxiété, du stress, de la discrimination (employeurs, assureurs,...), de même que des conséquences sur votre décision d avoir ou non des enfants. S il s agit d une étude familiale : Les résultats d analyse pourront dévoiler la non-paternité mais ce renseignement ne vous sera pas communiqué. Révision CÉR 2013 Page 8
Vos données étant rendues anonymes après années (le préciser), il sera impossible de vous communiquer des résultats personnels. Toutefois, vous pourrez communiquer avec l équipe de recherche afin d obtenir de l information sur l avancement des travaux ou les résultats généraux du projet de recherche. L état d avancement de nos travaux vous seront communiqués (spécifiez : par la poste, sur notre site Internet,...),(annuellement, à la fin du projet de recherche,...). Services de conseil génétique Indiquer si le participant peut ou non consulter un conseiller en génétique. À tout moment, vous pourrez rencontrer un conseiller en génétique. Possibilité de commercialisation / renonciation Indiquer si les échantillons d ADN peuvent ou non contribuer à la création de produits commerciaux. L analyse de votre échantillon d ADN pourra contribuer à la création de produits commerciaux dont vous ne pourrez retirer aucun avantage financier. Conflits d intérêts Indiquer la source du financement du projet de recherche. Le chercheur principal est payé par la compagnie qui finance le projet. et/ou Le chercheur principal a des intérêts financiers dans la compagnie qui finance le projet. Recrutement des autres membres de la famille Préciser si durant le déroulement de la recherche, il est possible de recruter d autres membres de la famille du participant. Durant le déroulement de la recherche, il est possible que l on vous demande ou à une autre personne que vous désignez de contacter d autres membres de votre famille afin de leur offrir de participer à la recherche. Les chercheurs et leur équipe médicale ne peuvent eux-mêmes entrer en contact avec les membres de votre famille pour un tel recrutement. Liberté de participation et période de réflexion Révision CÉR 2013 Page 9
Indiquer que le participant pressenti est libre de participer à cette recherche et de se retirer en tout temps sans avoir à fournir d explication. De plus, en cas de retrait, préciser comment seront traités les échantillons d ADN. Votre participation est tout à fait libre et volontaire. Votre décision n affectera pas la qualité des services de santé qui vous sont offerts. Vous pouvez prendre le temps de réfléchir et discuter de votre participation à ce projet avec vos proches avant de nous donner une réponse. Droit de retrait Par ailleurs, vous êtes libre de vous retirer du projet de recherche en tout temps. Si vous vous retirez, votre échantillon d ADN sera retracé et détruit, tant que celui-ci sera conservé sous forme codée, c est-à-dire pendant années (le préciser). Lorsque votre échantillon d ADN sera rendu anonyme, il sera impossible de le retracer pour le détruire. Compensation pour dépenses encourues et inconvénients Indiquer si le participant pressenti bénéficiera ou non d une compensation financière pour sa participation au projet de recherche. Si vous encourez des frais en lien avec votre participation, vous serez remboursé, sur présentation des factures pertinentes (ex. : frais de stationnement, de déplacement de garderie, repas). ou Vous recevrez une somme forfaitaire de en compensation des frais encourus et des contraintes subies. ou Les frais encourus en raison de votre participation ne vous seront pas remboursés. Responsabilité civile Préciser le niveau de responsabilité civil pour la participation à ce projet de recherche. Si vous subissez un préjudice en lien avec votre participation à ce projet, vous conservez tous vos recours légaux à l encontre des différents partenaires de la recherche. En cas de plainte Révision CÉR 2013 Page 10
Les participants au projet de recherche bénéficient des mêmes droits que les usagers recevant des soins de santé, notamment à l égard du mécanisme de traitement des plaintes. Le participant en lien avec l établissement doit savoir qu il peut, en cas de litige, en référer au commissaire local à la qualité des services de l établissement. Aussi, le formulaire de consentement doit inclure le texte suivant : Pour tout problème concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre participation à ce projet de recherche, vous pouvez, après en avoir discuté avec la personne responsable du projet, expliquer vos préoccupations au commissaire commissaire local aux plaintes et à la qualité des services du CSSS Alphonse-Desjardins, M. André Roy, que vous pouvez joindre au numéro (418) 380-8110. Si le participant n a pas de lien avec l établissement, le diriger vers l établissement où il a été recruté. Personnes-ressources Nommer les personnes-ressources à joindre, si besoin. Membre de l équipe de recherche Si vous désirez des renseignements supplémentaires au sujet du déroulement de ce projet de recherche ou pour nous communiquer tout changement d adresse, vous pouvez contacter (nom, fonction et disponibilités au numéro de téléphone :.. Traduction verbale Indiquer s il a été nécessaire de traduire le contenu du formulaire de consentement. J étais présent lors de la rencontre entre le membre de l équipe de recherche et le participant. J ai traduit, pour le participant, le contenu du formulaire de consentement concernant le projet de recherche. Nom : Signature : Date : Engagement du chercheur ou de son représentant Le chercheur ou son représentant doit attester qu il a expliqué au participant toutes les incidences de sa participation au projet de recherche. Par exemple, le texte suivant s applique à cette situation : Par la présente, je certifie que le participant pressenti à ce projet de recherche a été informé de la nature du projet de recherche, des exigences, des avantages et inconvénients, des risques relatifs à ce projet de recherche, ainsi que des autres traitements possibles dans son cas. Aucun problème de santé, aucune barrière linguistique, ni aucun problème au niveau de Révision CÉR 2013 Page 11
l instruction ne semble l avoir empêché de comprendre ses implications en tant que participant à ce projet de recherche. Le chercheur doit certifier avant d apposer sa signature : «Je, soussigné,, certifie : avoir expliqué au signataire intéressé les termes du présent formulaire de consentement; avoir répondu aux questions qu il m a posées à cet égard; c) lui avoir clairement indiqué qu il reste à tout moment libre de mettre un terme à sa participation au projet de recherche décrit ci-dessus.» Dans le cas des participants inaptes pouvant comprendre la nature et les conséquences de l expérimentation, le chercheur devrait ajouter la phrase suivante : «m être assuré que le participant a compris au maximum de ses capacités tous les aspects de sa participation au projet de recherche décrit dans le présent formulaire de consentement.» Signature du chercheur ou de son représentant : Nom du chercheur ou de son représentant : (lettres moulées) Date : 3.4. Consentement du participant Après avoir expliqué toutes les incidences de sa participation au projet de recherche, il est important, en pratique, de laisser un temps de réflexion au participant avant d obtenir son consentement écrit. Le temps nécessaire à une prise de décision libre et éclairée dépend, entre autres, de l importance et de la probabilité des risques et inconvénients, du contexte de transmission de l information (hôpital, domicile, etc.) et de l état du participant (degré d anxiété, gravité de la maladie, etc.). Il importe également d informer le participant qu en signant le Formulaire de consentement, il ne renonce aucunement à ses droits ni ne libère le chercheur responsable du projet de recherche et le commanditaire de leurs responsabilités légales et professionnelles. Par exemple, le texte suivant est suggéré : En signant ce Formulaire de consentement, je ne renonce aucunement à mes droits ni ne libère le chercheur responsable du projet de recherche et le commanditaire de leurs responsabilités légales et professionnelles. Je déclare avoir lu et pris connaissance du projet de recherche, de la nature et de l ampleur de ma participation, ainsi que des risques auxquels je m expose tels qu exprimés dans le présent formulaire de consentement dont j ai reçu copie. Révision CÉR 2013 Page 12
Étude des gènes (ADN) Oui Non Initiales J accepte que vous procédiez à l extraction de mon ADN. J accepte que mon ADN soit conservé dans une banque pour étudier les gènes liés à (préciser). J accepte que mon ADN soit transmis de façon codée (dénominalisée) à d autres chercheurs dans le but d étudier les gènes liés à (préciser). Communication des résultats Oui Non Initiales Dans le cas où un résultat scientifiquement validé qui est significatif pour votre santé serait trouvé et que des mesures préventives ou un traitement sont disponibles, désirez-vous en être informé par l intermédiaire d un médecin? Recherches ultérieures Oui Non Initiales J accepte d être contacté de nouveau : a) en vue d obtenir mon consentement à l utilisation de mes prélèvements biologiques à des fins de recherche autres que celles énumérées ci-dessus ; b) pour obtenir des informations additionnelles à mon sujet. En cas de décès Oui Non Initiales En cas de décès pendant les 10 premières années de conservation, j accepte que l on conserve et utilise mes prélèvements biologiques pour des projets reliés à (préciser). Signature du participant Le participant, qui déclare avoir lu et pris connaissance du projet de recherche, de sa nature, de l ampleur de sa participation, ainsi que les risques auxquels il s expose, tels qu exprimés dans le formulaire de consentement, doit le signer. Pour les inaptes, la signature sera celle du représentant. Pour les mineurs, la signature sera celle du titulaire de l autorité parentale ou du tuteur. Révision CÉR 2013 Page 13