ADMINISTRATION. ADRESSE : PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER... N de TELEPHONE... ADRESSE MAIL... NOM DU MEDECIN CHARGE DE LA PREVENTION. ADRESSE : N DE TELEPHONE ADRESSE MAIL. /
/ AGENT CONCERNE Nom de l agent. Prénom.. Nom de jeune fille.. Date de naissance Grade. Date d entrée en fonction Affectation.. Adresse de l agent... Titulaire Non Titulaire /
/ NATURE DE LA DEMANDE ATTRIBUTION PROLONGATION Pour : CONGES ORDINAIRES DE MALADIE DEPUIS PLUS DE 6 MOIS DU.. AU. CONGE DE LONGUE MALADIE (3 mois minimum 6 mois maximum renouvelable)..mois A COMPTER DU CONGE LONGUE DUREE (3 mois minimum 6 mois maximum renouvelable)..mois A COMPTER DU CONGE GRAVE MALADIE (3 mois minimum 6 mois maximum renouvelable)..mois A COMPTER DU DISPONIBILITE D OFFICE POUR RAISON DE SANTE (3 mois minimum 6 mois maximum renouvelable)..mois A COMPTER DU REPRISE A TEMPS PLEIN A COMPTER DU TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE ( ) %..MOIS A COMPTER DU (3mois)= renouvelable (Après une Disponibilité d office, un agent n a pas droit à un temps partiel thérapeutique) MISE A LA RETRAITE POUR INVALIDITE NON IMPUTABLE AU SERVICE A COMPTER DU.. /
/ Récapitulatif des divers congés pour raison de santé déjà obtenus sans interruption : Questions précises sur lesquelles l administration souhaite obtenir un avis : Fait à Signature Cachet
PIECES A JOINDRE A TOUTE DEMANDE IMPORTANT TOUTE DEMANDE DOIT ETRE ADRESSEE AU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL AU MOINS 2 MOIS AVANT LA DATE D EXPIRATION DU CONGE CONGES ORDINAIRES DE MALADIE DEPUIS PLUS DE 6 MOIS CONSECUTIFS Certificats du médecin traitant concernant la période demandée. REPRISE A TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE (FAIRE PRECISER PAR L AGENT ET PAR LE MEDECIN TRAITANT LE POURCENTAGE) (APRES 6 MOIS DE CONGES ORDINAIRES DE MALADIE, CONGE DE LONGUE MALADIE OU CONGE DE LONGUE DUREE) Courrier de l agent demandant le temps partiel thérapeutique avec le pourcentage (daté et signé). Copie des certificats médicaux depuis le début de la maladie si après des congés ordinaires de maladie. Certificat du médecin traitant mentionnant le temps partiel thérapeutique et précisant la durée et le pourcentage. CONGE DE GRAVE MALADIE, CONGE DE LONGUE MALADIE OU CONGE DE LONGUE DUREE (ATTRIBUTION OU PROLONGATION) Lettre manuscrite de l agent précisant la nature du congé demandé (datée et signée). Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l agent est susceptible de bénéficier du congé demandé et précisant la durée (3 mois minimum ou 6 mois maximum) ainsi que la date de départ du congé. Certificat médical confidentiel du médecin traitant sous pli confidentiel fermé. Si l agent a été en congé ordinaire de maladie en continu avant la demande de départ du congé de grave maladie, congé de longue maladie ou congé de longue durée, joindre les certificats médicaux. /
/ CONGE DE LONGUE DUREE (SI l AGENT VEUT RESTER EN CLM) Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l agent est susceptible de bénéficier du congé demandé. (1 original + 1 photocopie). Certificat médical confidentiel du médecin traitant sous pli confidentiel fermé. Questions précises sur lesquelles l administration souhaite obtenir un avis Lettre manuscrite de l agent exprimant le désir d être maintenu en congé de longue maladie et de ne pas bénéficier d un congé de longue durée. Afin de lever toute ambiguïté, il est souhaitable, dans ce cas particulier, d informer les agents qu il leur appartient de faire une demande écrite stipulant «qu ils ne souhaitent pas bénéficier d un CLD et qu ils désirent prolonger en CLM». En l absence de ce courrier, après 1 an de CLM ouvrant droit à CLD, toute demande de prolongation de congé de maladie sera automatiquement transformée en CLD. DISPONIBILITE D OFFICE POUR RAISONS MEDICALES A L EXPIRATION DES DROITS STATUTAIRES Lettre manuscrite de l agent demandant la disponibilité d office pour raisons médicales. Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l agent est susceptible de bénéficier d une disponibilité d office pour raisons médicales en précisant la date du début de la DO ainsi que la durée (1 original + 1 photocopie). Certificat médical confidentiel du médecin traitant sous pli confidentiel fermé. DEMANDE DE MISE A LA RETRAITE POUR INVALIDITE NON IMPUTABLE AU SERVICE AVANT LA FIN DES DROITS STATUTAIRES DE L AGENT Lettre manuscrite de l agent demandant sa mise à la retraite pour invalidité non imputable au Service Certificat médical du médecin traitant demandant une mise à la retraite pour invalidité de l agent en précisant la date de départ. Certificat médical confidentiel du médecin traitant sous pli confidentiel fermé.
CAS PARTICULIERS CONGE DE LONGUE MALADIE D OFFICE Fiche de présentation (renseignée) d un dossier au comité médical départemental. Rapport du supérieur hiérarchique. Rapport du médecin de prévention. RECLASSEMENT PROFESSIONNEL OU AMENAGEMENT DE POSTE OU CHANGEMENT D AFFECTATION POUR RAISONS MEDICALES Fiche de présentation (renseignée) d un dossier au comité médical départemental. Courrier de l agent sollicitant le reclassement professionnel ou l aménagement de poste ou le changement d affectation pour raisons médicales. Fiche de poste avec le descriptif des tâches actuelles exercées par l agent. Fiche de poste proposée pour le nouvel emploi avec le descriptif des tâches envisagées. Rapport du médecin de prévention..
MODELE DE LETTRE AUX AGENTS N 1 A, le. à Madame (ou Mademoiselle ou Monsieur) Affaire suivie par : Ligne directe :.. Télécopie : Madame (ou Mademoiselle ou Monsieur), J ai l honneur de vous demander de bien vouloir prendre contact avec: M. le Docteur Adresse:......... Téléphone : Médecin expert désigné par la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales afin qu il procède à une expertise dans le cadre du renouvellement du congé de. (préciser le type de congé et la durée) et vous prie de nous communiquer la date du rendez-vous. Lors de l expertise, vous voudrez bien communiquer tous documents susceptibles d intéresser le médecin expert: radiographies, résultats d examen, etc. En cas d impossibilité à vous rendre à cette expertise (hospitalisation prolongée, résidence hors département, ), je vous serais obligé de bien vouloir nous en informer ainsi que le médecin expert. Les honoraires du médecin expert seront à notre charge. Je vous prie de croire, Madame (ou Mademoiselle ou Monsieur), en l assurance de ma considération distinguée. N.B.: Le rapport d expertise sera transmis directement par le médecin expert au secrétariat du Comité médical départemental - Centre Départemental de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de la Corse du Sud -18 Cours Napoléon - BP 60321-20178 AJACCIO CEDEX 1 - afin qu'il soit soumis à une séance dudit comité.
MODELE DE LETTRE AUX MEDECINS N 2 A, le. à Monsieur le Docteur. Affaire suivie par : Ligne directe :.. Télécopie : Docteur, J ai l honneur de vous faire connaître que je vous ai désigné pour procéder à l expertise de: Madame ou Mademoiselle ou Monsieur. Emploi : Né(e) le / /. Domicilié(e): Afin de statuer sur : Par ce même courrier, j invite cet agent à se mettre en rapport avec vous afin que vous lui accordiez un rendez-vous. Afin de soumettre ce dossier en séance du Comité médical qui vous a désigné pour procéder aux expertises de l intéressé(e), je vous serais obligé de bien vouloir procéder à l examen de l intéressé(e) et de faire parvenir, dans les meilleurs délais possibles, sous pli fermé et confidentiel, votre rapport, accompagné des états d honoraires au Centre Départemental de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de la Corse du Sud Comité médical départemental - 18 Cours Napoléon - BP 60321-20178 AJACCIO CEDEX 1. Je vous prie d agréer, Docteur, l expression de mes sincères salutations. COPIE A: Centre Départemental de Gestion de la Fonction Publique de la Corse du Sud Comité médical départemental 18 Cours Napoléon - BP 60321 20178 AJACCIO CEDEX 1
Décret n 86-442 du 14/03/86 Règlement des Honoraires dus aux Médecins agréés Pour examen des Fonctionnaires Territoriaux ETAT DES SOMMES DUES Monsieur le Docteur Nom de l agent examiné:.. Administration de l agent examiné:. Date de l examen:.. Motif de l examen:. Honoraires:.. Frais de transport:.. Nombre de kilomètres:.. ------------------------------ TOTAL: Certifié sincère et véritable le présent état s élevant à la somme de: Lu et approuvé A, le Le Médecin (Merci de bien vouloir joindre un RIB)