Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(4):441 446 The Union 2006 Avantage de l'amoxicilline pour la différentiation entre les suspects de TB dont les frottis initiaux d'expectoration pour BAAR sont négatifs Y. Kudjawu,* V. Massari,* O. Sow, B. Bah, B. Larouzé,* J. F. Murray * INSERM, U707, Paris; Université Pierre et Marie Curie, Paris, France; National Tuberculosis Programme, Conakry, Guinea; University of California, San Francisco, California, USA RESUME CADRE : Patients consultant dans un dispensaire à Conakry, Guinée, Afrique de l Ouest. OBJECTIFS : Différencier, parmi 204 adultes suspects de tuberculose présentant une recherche de BAAR négative sur les frottis de crachats, ceux qui étaient atteints d une tuberculose (TBP) de ceux atteints d une autre pathologie pulmonaire (non-tbp). MÉTHODES : Nous avons créé des scores diagnostiques à partir des données cliniques, sérologiques (VIH) et radiologiques obtenues chez les sujets suspects de TBP âgés d au moins 15 ans qui, après trois recherches de BAAR négatives sur les frottis de crachats, avaient été traités pendant 10 jours par l amoxicilline (AMX, 1,5 g/jour). RÉSULTATS : Avec le seuil choisi pour le premier modèle (clinique), la sensibilité pour le diagnostic de TBP est de 95%, la spécificité de 40%, la valeur prédictive négative (VPN) de 84% et la valeur prédictive positive (VPP) de 69%. Pour le second modèle (clinique + sérologique + radiologique), des valeurs comparables sont observées : sensibilité 99% ; spécificité 45% ; VPP 97% et VPN 71%. Les résultats obtenus avec l AMX sont meilleurs : sensibilité 92% ; spécificité 93% ; VPP 91% et VPN 94%. Parmi les 117 patients qui n avaient répondu ni cliniquement ni radiologiquement à l AMX et dont les frottis de crachats étaient demeurés négatifs, 110 (94%) ont été diagnostiqués TBP sur la base d une positivité de la culture (73 patients) ou d une réponse au traitement antituberculeux (37 patients). CONCLUSION : La réponse clinique et radiologique à l AMX est meilleure que les scores dérivés pour différencier les patients atteints de TBP et de non-tbp parmi les suspects de TB se présentant dans un dispensaire en Guinée, un pays où la séroprévalence du VIH est faible. MOTS CLE : tuberculose BAAR négative ; autres maladies respiratoires ; résultat clinique ; Afrique subsaharienne LE NOMBRE DE CAS de tuberculose (TB) continue à augmenter dans la plupart des pays d'afrique subsaharienne où cette résurgence est fortement accentuée par l'aggravation de la pandémie du virus de l'immunodéficience humaine et du syndrome d'immunodéficience acquise (VIH/SIDA). 1 Toutefois, dans ce subcontinent, la TB n'est pas toujours facile à diagnostiquer, particulièrement lorsqu'elle coexiste avec une infection VIH, car une identification fiable dépend principalement de la mise en évidence de bacilles acido-résistants (BAAR) par l'examen microscopique direct des frottis des crachats expectorés ; les cultures de Mycobacterium tuberculosis et les clichés thoraciques (CXR) ne sont pas disponibles en routine. En général, les frottis positifs pour les BAAR sont détectés chez environ 50% des patients séronégatifs pour le VIH dont la maladie pulmonaire s'accompagne d'une culture positive. 2 Ce pourcentage, toutefois, est encore plus faible chez les patients où coexiste une infection par le VIH. 3 Un diagnostic correct des cas à bacilloscopie négative est important pour deux raisons : parce que les patients doivent être traités quelle que soit la maladie pulmonaire dont ils souffrent effectivement et parce que ceux atteints de TB contribuent de manière significative à la dispersion de la maladie dans leur collectivité. 4 Dans un effort d'amélioration du diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TP) parmi les sujets suspects de la maladie et dont les frottis initiaux d'expectoration sont négatifs pour les BAAR, nous avons mené une analyse des données obtenues dans une étude prospective antérieure en Guinée (Afrique de l'ouest), étude qui portait sur des suspects de TB chez qui il est apparu qu'ils souffraient de diverses maladies pulmonaires, y compris la TB.5 Nous avions deux objectifs en vue : premièrement dériver un système de scores à partir des caractéristiques démographiques, cliniques et radiographiques qui permettraient d'aider à distinguer la TP des autres types de maladies pulmonaires (non-tp) ; deuxièmement comparer la valeur des scores dérivés avec celle de l'administration d'une cure de 10 jours d'amoxicilline (AMX) pour la différentiation entre les sujets suspects de TB. MATERIEL ET METHODES Sélection et évaluation des patients Les patients qui font l'objet de l'analyse du présent travail faisaient tous partie d'une étude prospective antérieure menée à Conakry, la capitale de la Guinée. 5 Nous avons enrôlé 396 sujets consécutifs qui se sont présentés d'eux-mêmes à un service public de soins de santé gratuit, intégré dans le Programme National antituberculeux PNT) et consacré aux maladies pulmonaires. Tous les patients souffraient de toux depuis 21 jours ou davantage et avaient eu trois frottis négatifs pour les BAAR. Ils répondaient également aux critères suivants : Auteur pour correspondance : Véronique Massari, INSERM U707 - Université Pierre et Marie Curie, 27 rue Chaligny, 75571 Paris Cedex 12, France. Tel: (+33) 1 44 73 84 48. Fax: (+33) 1 44 73 84 62. e-mail: massari@u707.jussieu.fr [Traduction de l article : Benefit of amoxicillin in differentiating between TB suspects whose initial AFB sputum smears are negative. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(4):441 446.]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease âge 15 ans, résidence à Conakry, consentement pour la participation à l'étude qui comportait des tests sérologiques pour le VIH1 et le VIH2. On a administré 1,5 g d'amx pendant 10 jours à l'ensemble des 396 sujets. Ce rapport concerne 204 patients dont 87 ayant répondu à ce traitement antibiotique et 117 n'ayant pas répondu et étant restés négatifs pour les BAAR. (Nous n'avons pas inclus 155 sujets supplémentaires qui n'avaient pas répondu à l'amx mais qui avaient eu des frottis BAAR de suivi positifs). Les critères d'exclusion ont été une maladie pulmonaire chronique diagnostiquée antérieurement (par exemple, les bronchectasies, l'asthme, une maladie obstructive des voies aériennes), un traitement de plus de 72 heures pour l'affection aiguë qui avait poussé à la consultation au dispensaire, ainsi qu'une anamnèse antérieure de TB. Ont été également exclus les prisonniers, les patients prenant des corticostéroïdes ou des agents cytotoxiques et les femmes enceintes. Recueil des données Les coordinateurs de l'étude ont utilisé un formulaire standardisé de déclaration des cas précisant chez tous les patients l'âge, le sexe, le statut conjugal, le niveau d'éducation, les contacts TB dans la famille, l'anamnèse tabagique, le statut VIH et les symptômes subjectifs et objectifs pertinents. Le cliché thoracique initial a été réexaminé pour tout signe de maladie pulmonaire ou pleurale ainsi que défini et illustré antérieurement. 6 Diagnostics Chaque patient de l'étude y est entré comme suspect de TB avec frottis initiaux négatifs pour les BAAR ; le diagnostic final a été attribué en fonction de critères spécifiques. 5,7 La TP a été diagnostiquée chez 110 patients, parmi lesquels 73 avaient des cultures positives pour M. tuberculosis et 37 s'étaient améliorés sur le plan clinique et radiologique après 2 mois d'un traitement antituberculeux conforme aux directives du PNT. 6 On a diagnostiqué une non-tp chez 79 patients qui avaient répondu cliniquement (diminution de la toux, défervescence, amélioration de l'état général) et radiologiquement (nettoyage appréciable des opacités notées sur le cliché original) à 10 jours de traitement par l'amx. Considérations éthiques Le protocole a été approuvé par le Ministère de la Santé et par le Comité de la Tuberculose du Ministère Français de la Coopération, agence subsidiante. Un consentement informé oral a été acquis chez tout participant potentiel avant son inclusion dans l'étude. Un accompagnement pré- et post-test VIH a été disponible. Analyse statistique Les données ont été analysées en utilisant la version 8,2 du logiciel SAS pour Windows (Statistical analysis Software Institute, Cary, NC). Les comparaisons univariées entre les 110 patients atteints de TP à bacilloscopie négative et sans réponse à l'amx et les 79 patients atteints de non-tp et ayant répondu à l'amx ont été menées en utilisant soit le χ 2, soit le test exact de Fisher pour les variables catégorielles ainsi que le test-t de Student pour les variables continues. Tous les tests de signification étaient bilatéraux. Nous avons considéré comme statistiquement significatives les valeurs de P < 0,05. Les variables potentiellement en association avec la TP (P < 0,2 dans l'analyse univariée) ont été introduites dans une régression logistique par étapes ascendantes pour évaluer leur contribution indépendante au diagnostic de TP. Les variables ont été retenues dans le modèle à partir d'une valeur de P < 0,1. Deux analyses multivariées successives ont été menées pour les variables cliniques uniquement (modèle 1) et pour les variables cliniques plus le statut VIH et les signes radiologiques (modèle 2). En utilisant ces modèles, nous avons développé des scores simples pour prédire la TP parmi les suspects de TB à bacilloscopie négative. Chaque variable associée significativement dans le modèle final a été pondérée en fonction de son coefficient beta (β) de régression et pour simplifier les calculs du score, arrondi à l'intégrale la plus proche. 6,8,9 Pour un sujet donné, la valeur des scores est égale à la somme des pondérations des variables retenues dans le modèle. Après voir calculé la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives (VPP et VPN) pour chaque valeur du score, nous avons choisi une limite seuil sur la base de ce que nous avons considéré comme la sensibilité et la VPN optimales. 10 Le score permet de prédire la TP lorsque la valeur (somme des pondérations) est égale ou supérieure à la limite définie. La valeur prédictive de chacun des deux modèles a été illustrée et évaluée par les courbes ROC (receiver operating characteristics) lorsqu'à leur tour elles ont été comparées l'une avec l'autre. 11,12 RESULTATS L'âge moyen des 189 sujets suspects de TB et à bacilloscopie négative, traités par l'amx et conservant une bacilloscopie négative lors de l'examen de suivi et chez qui le diagnostic final a été soit TP soit non-tp était de 34,1 années (déviation standard ± 13,7 années) ; 63,5% d'entre eux étaient des hommes et 14,5% des sujets séropositifs pour le VIH. Analyses univariée et multivariée Les résultats des comparaisons statistiques univariées des variables-clé cliniques et radiographiques apparaissent au Tableau 1 pour les deux groupes de patients. Les résultats des analyses multivariées apparaissent au Tableau 2. L'analyse restreinte aux variables cliniques (modèle 1) a démontré une association positive de la TP avec un âge inférieur à 37 ans, un contact familial avec la TB, le fait de n'avoir jamais été marié, la perte de poids et la réactivité à la PPD, alors qu'une association négative est apparue avec le fait d'expectorer. Quand les résultats du test VIH et des anomalies radiographiques y sont ajoutés (modèle 2), l'association avec la TP s'étend à la séropositivité pour le VIH, à l'existence d'opacités infiltratives et de creusements en plus des variables retenues par le modèle 1 à l'exception du contact familial avec la TB et de la perte de poids.
Amoxicillin pour les suspects TB BAAR négatifs 3 Tableau 1 Observations initiales classées en fonction du diagnostic final (soit TP, soit non-tp) concernant 189 patients à frottis négatifs pour les BAAR consultant un dispensaire TB en Guinée (15 patients ne sont pas inclus pour des raisons données dans le texte) TP Non-TP Variables N = 110 n (%) N = 79 n (%) P* Sexe (masculin) 67 (60,9) 53 (67,1) NS Age <37 ans 85 (77,3) 38 (48,1) < 0,001 Jamais été marié 61 (55,5) 24 (30,4) 0,001 Non scolarisé 40 (36,4) 47 (59,5) 0,002 Fumeur ou exfumeur 35 (31,8) 33/78 (42,3) 0,14 Contact TB dans la 37 (33,6) 12 (15,2) 0,004 famille Symptômes Expectoration 89 (80,9) 73/78 (93,6) 0,01 Hémoptysie 22/109 (20,2) 24/78 (30,8) 0,1 Douleur thoracique 43/97 (44,3) 42/71 (59,1) 0,06 Dyspnée 81 (73,6) 55 (69,6) NS Perte de poids 107 (97,3) 68 (86,1) 0,004 Examen physique Fièvre 108 (98,2) 75 (94,9) NS Cicatrice de 81/109 (74,3) 52 (65,8) NS BCG Candidose 2 (1,8) 1 (1,3) NS buccale Adénopathie 9/103 (8,7) 7/72 (9,7) NS 96 (87,3) 45 (57,0) 0,001 ( 5mm) Signes de densification 19/108 (17,6) 22/78 (28,2) 0,08 Séropositif pour 20/103 (19,4) 6/76 (7,9) 0,03 le VIH Anomalies radiographiques Epanchement 5/109 (4,6) 0 (0,0)* 0,05 pleural Creusement 28/109 (25,7) 9/78 (11,5)* 0,02 Infiltrats nodulaires 82/109 (75,2) 17/78 (21,8)* 0,001 Adénopathie 7/109 (6,4) 6/78 (7,7)* 0,08 Lésions bilatérales 50 (45,9) 16 (23,6) 0,003 * χ 2 ou test de Fisher selon les indications. Données manquantes; les nombres effectifs sont montrés. BAAR = bacilles acido-résistants ; TB = tuberculose ; TP = tuberculose pulmonaire ; NS = non significatif ; BCG = bacille de Calmette et Guérin ; PPD = purified protein derivative ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine. Tableau 3 Répartition des patients TP et non-tp en fonction de la valeur de leurs scores dans les deux modèles dérivés de l'analyse multivariée des suspects de TB avec frottis négatifs pour les BAAR Valeurs des Modèle 1 (clinique) Modèle 2 (clinique + VIH + CXR) scores TP non-tp TP non-tp 0 0 2 0 5 1 0 1 0 10 2 3 14 1 18 3 3 14 6 15 4 16 23 10 10 5 24 11 15 9 6 42 10 12 2 7 17 3 32 5 8 5 0 18 0 9 8 0 10 1 0 Total 110 78 103 74 Les différences dans le total des chiffres sont dues aux données manquantes pour les variables prises en compte dans l'analyse multivariée et le calcul consécutif du score. TP = tuberculose pulmonaire ; TB = tuberculose ; BAAR = bacilles acidorésistants ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; CXR = cliché thoracique. Tableau 2 Facteurs prédictifs de la TP à bacilloscopie négative retenus par l'analyse de régression logistique par étapes et leur poids dans les scores de diagnostic parmi 189 patients avec frottis négatifs pour les BAAR et un diagnostic final de TP ou de non-tp examinés dans un dispensaire TB en Guinée Facteurs β* Poids OR 95%CI Valeur de P Modèle 1 (clinique) Age <37 ans 1,02 +1 2,76 1,24-6,16 <0,01 Contact TB dans la famille 0,77 +1 2,20 0,94-5,04 0,07 Jamais été marié 0,70 +1 2,01 0,91-4,44 0,08 Expectoration (absence) 1,50 +1 4,51 1,40-14,50 0,01 Perte de poids 1,55 +2 4,74 1,08-20,70 0,04 ( 5 mm) 1,60 +2 4,99 2,27-11,00 <0,001 Modèle 2 (Clinique + VIH + CXR) Age <37 ans 0,97 +1 2,63 0,93-7,41 0,07 Jamais marié 1,20 +1 3,33 1,15-9,60 0,03 Expectoration (absence) 2,06 +2 7,89 1,93-32,20 0,004 ( 5 mm) 1,54 +2 4,66 1,72-12,64 0,003 Séropositif pour le VIH 1,84 +2 6,28 1,67-23,65 0,007 Infiltrats nodulaires 2,75 +3 15,58 6,02-40,31 <0,001 Creusement 1,31 +1 3,71 1,13-12,16 0,03 * Coefficient de régression. Statistique Goodness-of-fit (Hosmer-Lemeshow) = 2,36 ; P = 0,94. Statistique Goodness-of-fit = 7,77; P = 0,46. BAAR = bacilles acido-résistants ; TP = tuberculose pulmonaire ; OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance ; PPD = purified protein derivative ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; CXR = cliché thoracique. Scores dérivés La distribution des patients dont le diagnostic final est TP ou non-tp lors des scores successifs dans les deux modèles apparaît au Tableau 3. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives figurent au Tableau 4. Vu l'impor- Tableau 4 Sensibilité, spécificité, VPN et VPP (%) pour chaque valeur des scores dans les deux modèles dérivés de et appliqués à 189 patients avec frottis négatifs pour les BAAR examinés dans un dispensaire TB en Guinée Sensibilité Spécificité VPN VPP Modèle 1 (clinique) 1 100 2 100 59 2 100 3 100 59 3 97 21 85 64 4* 95* 40* 84* 69* 5 80 69 71 79 6 58 83 59 83 7 20 96 46 88 8 4 100 43 100 Modèle 2 (clinique + VIH + CXR) 1 100 6 100 60 2 100 20 100 64 3* 99* 45* 97* 71* 4 93 65 87 79 5 83 78 77 84 6 69l 91 68 91 7 57 93 61 92 8 26 100 49 100 9 8 100 44 100 10 1 100 42 100 * Valeur limite sélectionnée. VPN = valeur prédictive négative ; VPP = valeur prédictive positive ; BAAR = bacilles acido-résistants ; TB = tuberculose ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; CXR = cliché thoracique.
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1 - Spécificité (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100 Sensibilité (%) Modèle 1 Modèle 2 Figure Courbes ROC (receiver operating characteristics) exprimant la valeur prédictive pour la TP des scores développés à partir du modèle 1 (clinique) et du modèle 2 (clinique + VIH + CXR). La comparaison statistique des aires sous les courbes pour les modèles 1 et 2 (respectivement 79,7% et 89,6%) montre que les valeurs prédictives pour la TP du modèle 2 sont plus élevées que celles du modèle 1 (P < 0,01). TP = tuberculose pulmonaire ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; CXR = cliché thoracique. tance de la TB sur le plan de la santé publique, nous avons sélectionné des valeurs-limite pour chaque modèle (indiquées par une * au Tableau 4), valeurs-limite qui favorisent à la fois une sensibilité élevée et une VPN marquée, 10 de sorte que le score choisi laisserait échapper peu de cas de TP et n'identifierait pas erronément comme tuberculeux pulmonaires les patients atteints d'autres affections. Nous avons testé les modèles pour déterminer dans quelle mesure ils sélectionnaient les patients avec un diagnostic final de TP qui pourraient avoir bénéficié d'études diagnostiques complémentaires (par exemple, pour le modèle 1, CXR et culture mycobactérienne ; pour le modèle 2, expectoration provoquée et bronchoscopie). Aux limites de scores que nous avions sélectionnées, un peu plus de 80% des patients auraient exigé une évaluation complémentaire et ce pour les deux modèles. Comme cela apparaît par la comparaison de leurs courbes ROC respectives (Figure), la valeur prédictive de TP dans le modèle 2 (clinique + VIH + CXR) est plus élevée que celle dans le modèle 1 (clinique) (P < 0,01). Valeur de l'amoxicilline Une cure de 10 jours d'amoxicilline a été administrée à 204 suspects de TB qui ont été suivis ultérieurement. Parmi les 117 suspects de TB qui n'ont pas répondu à l'amx et qui ont gardé une bacilloscopie négative lors du test après traitement, chez 110 (94%), on a diagnostiqué la TP soit grâce à une culture positive pour M. tuberculosis (73 patients), soit par une réponse à la fois clinique et radiologique au traitement antituberculeux (37 patients) ; chez un patient, il y avait à la fois TP et cancer du poumon et six autres n'ont pas répondu au traitement (pour cette raison, non inclus au Tableau 1) Parmi les 87 patients qui ont répondu à l'amx à la fois sur le plan clinique et radiologique, le diagnostic final d'infection acquise dans la collectivité a été retenu chez 79 (91%) (il s'agissait d'une pneumonie chez 61, d'une bronchite aiguë chez 10 et d'un abcès pulmonaire chez huit) ; chez sept patients, il y avait à la fois pneumonie et TP et chez un patient, un kyste pulmonaire infecté (pour cette raison non inclus au Tableau 1). Les calculs provenant de l'ensemble des 204 sujets en ce qui concerne la valeur de l'amx ont révélé les résultats suivants : sensibilité 92%, spécificité 93%, VPN 94% et VPP 91%. DISCUSSION L'objectif de la présente étude a été d'évaluer deux méthodes pour distinguer parmi les 204 suspects de TB à bacilloscopie négative pour les BAAR ceux qui souffraient effectivement de TP et ceux atteints de quel qu'autre type de maladie pulmonaire (non-tb). Nous avons comparé l'utilité de deux modèles de scores pondérés avec celle d'une cure de 10 jours à base d'amoxicilline. Nous avons dérivé et examiné la valeur de deux systèmes de scores parce que des approches similaires s'étaient montrées utiles dans la prise en charge de patients atteints de pneumonie acquise dans la collectivité 13 ainsi que pour la mise au point et pour le diagnostic de patients atteints d'embolie pulmonaire. 14 L'utilisation d'un antibiotique tel que l'amx après trois frottis de dépistage négatifs est recommandée par l'organisation Mondiale de la Santé, 15 bien que d'autres algorithmes aient été également proposés. 3,16 Les résultats de notre révision rétrospective montrent qu'une cure d'amx est supérieure aux scores pour faire la distinction entre TP et non-tp. Parmi les 87 suspects de TB à bacilloscopie négative qui ont répondu cliniquement et radiologiquement à l'amx, il y a eu chez 91% une forme ou l'autre d'infection pulmonaire acquise dans la collectivité. De plus, chez 94% des 117 sujets n'ayant pas répondu, le diagnostic final a été celui de TP. Nous savions qu'il était improbable qu'un score simple permette de différencier TP et non-tp, mais la possibilité existait d'identifier les sujets qui bénéficieraient d'investigations diagnostiques complémentaires. Hélas, les scores provenant des seules données cliniques quel que soit le niveau de limite adopté n'ont pas réussi à atteindre nos objectifs de diagnostic recherchés par après. Et même lorsque nous avons ajouté les résultats des tests sérologiques VIH ainsi que ceux de l'interprétation des CXRs, le modèle, bien que significativement amélioré, n'a toujours pas eu le pouvoir de diagnostiquer et de sélectionner les sujets à référer à un autre centre. Le manque de spécificité provient des superpositions considérables entre les scores de patients atteints de TP et ceux sans TB (Tableau 3). On pourrait utiliser la valeur élevée de la VPN (97%) obtenue avec le score limite de 3 dans le deuxième modèle plus complet. Si nous avions appliqué ce score pendant l'étude, 33 des 74 suspects de TB (46%) qui se sont révélés ne pas être tuberculeux auraient été identifiés correctement. Le prix payé pour cet avantage clinique pratique aurait été l'exclusion d'un seul patient atteint de TB. Nos résultats comportent des limitations. Premièrement, notre étude a été menée dans le contexte d'un programme de recherche, qui comporte des CXRs initiaux et de suivi ; en outre, un personnel de santé expérimenté a assuré l'adhésion au traitement et les schémas de suivi. Dans la plupart des dispensaires des pays à
Amoxicillin pour les suspects TB BAAR négatifs 5 faibles revenus, le personnel est insuffisant et les services de radiographie font défaut. Deuxièmement, notre investigation s'est déroulée en Guinée, un pays où le taux de prévalence du VIH est relativement faible (2% chez les adultes) par comparaison avec d'autres pays du subcontinent. En théorie, le tri, grâce à un antibiotique tel que l'amx, devrait être moins efficace dans les régions où les taux d'infection VIH sont élevés en raison d'une prévalence accrue de maladies pulmonaires liées au VIH et ne répondant pas à l'amx. Par exemple, virtuellement tous les cas de pneumonie à Pneumocystis jirovecii associée au VIH signalés en Afrique sub-saharienne avaient été considérés initialement comme des suspects de TB ; de plus, ils avaient tous des frottis négatifs pour les BAAR et quand ils y ont été soumis, n'ont pas répondu aux antimicrobiens. 17 Toutefois en pratique, le tri par l'amx suivi, en l'absence de réponse, par une cure d'érythromycine, tous deux évalués sur des bases cliniques, ont amélioré la précision du diagnostic chez des suspects de TB à bacilloscopie négative et porteurs d'anomalies radiologiques dans un hôpital de district d'afrique du Sud, un pays où la prévalence de l'infection par le VIH est élevée. 18 Ces résultats suggèrent qu'un essai au moyen d'agents antibiotiques a des avantages même dans les régions où les taux d'infection par le VIH sont élevés et que les résultats de cet essai peuvent être évalués par des travailleurs de la santé entraînés. Il est clair que les méthodes de diagnostic différentiel entre TP et d'autres maladies pulmonaires dans les pays du monde à faibles revenus doivent être améliorées. Tant que des techniques fiables de diagnostic pour M. tuberculosis et d'autres pathogènes ne deviennent pas disponibles sur une large échelle, la distinction entre TP et non-tp restera un problème important sur le plan clinique et pour la santé publique. Les résultats de cette étude pourtant menée dans des conditions correctement contrôlées, suggèrent que les scores dérivés de données cliniques et d'autres données sont sans intérêt alors qu'une cure de 10 jours à base d'amx est un élément valable pour le diagnostic différentiel chez les sujets suspects de TB mais à bacilloscopie négative. Références 1 World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO/HTM/TB/2005.349. Geneva, Switzerland: WHO, 2005. 2 Lobue P A, Perry S, Catanzaro A. Diagnosis of tuberculosis. 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