Parcours de soin VHC Françoise Roudot-Thoraval Hépatologie/Santé publique GH Henri Mondor, Créteil
Liens d intérêt Orateur/consultant pour AbbVie BMS Gilead LFB MSD
Plan d action de l OMS pour 2020 et 2030 GemHep 2018 WHO: Combatting hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy brief, 2016.
Mesures-phare de la politique de prévention (26/03/2018) 15. Intensifier les actions de prévention et de dépistage à destination des publics les plus exposés pour contribuer à l élimination du virus de l hépatite C en France à l horizon 2025 Contexte : L OMS a défini un cadre mondial d élimination des hépatites B et C au cours de l assemblée mondiale de la santé 2014, dans lequel la France s est engagée (définition internationale de l élimination : 90 % de réduction d incidence, 65 % de réduction de mortalité). Depuis 2014, la possibilité de guérir de l hépatite C est une réalité grâce aux antiviraux à action directe (AAD). Des actions sont indispensables pour consolider les acquis et accélérer la prise en charge de l hépatite C.
Cascade de prise en charge du VHC 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 Nombre de guéris/an >nombre de nouveaux infectés L augmentation de l éligibilité au traitement pourrait faire venir les malades dépistés vers les consultations hospitalières spécialisées?? 0 sujets infectés ARN+ sujets dépistés pris en charge traités par an guéris par an Modélisation Public Health expertise;données DGOS sur RCP 2015 et extrapolation des données 2011 BEH 2016
Quels sont les besoins pour éliminer le VHC en France? Traitement universel, stade de fibrose ou contexte Traitement efficace et bien toléré Peu d arrêts de traitement Taux élevé de RVS (97%) L identification de tous les patients Un lien et une rétention dans le soin après dépistage Maillons faibles de la cascade de soin
L épidémiologie actuelle du VHC en quelques chiffres (1) Nombre de patients infectés, éligibles au traitement 2011 193 000 1 2014, avant mise à disposition des AVD 175 000 2 De 2014 à mars 2018 : environ 60 000 malades guéris 59 495 malades traités jusqu en fin 12017 3 3812 malades traités au T1 2018 Début 2018 : restent environ 110 000-120 000 malades à traiter 1 C Pioche, BEH 2016; 2 H Razavi, J Viral Hepat 2014 ; 3 Données CNAM
L épidémiologie actuelle du VHC en quelques chiffres (2) Nombre de malades ignorant leur infection : Estimé à 74 000 (65 000 83 000) en 2014 Peut être estimé entre 69 000 et 58 000 en 2018 Selon que le taux de dépistage des malades ignorant leur diagnostic varie de 4% à 8% par an Nombre de malades éloignés du soin après un dépistage positif :????? Motif : Patients : CI IFN/RBV, refus/crainte du traitement, VHC priorité Médecins : méconnaissance des possibilités diagnostiques et thérapeutiques
Comment améliorer l identification des patients? Poursuivre une stratégie de dépistage ciblé, en informant mieux le public et les médecins : Campagnes d information sur VHC grand public / professionnels Incitation de tous les médecins et PS à dépister (CSAPA, CAARUD, PASS, prisons) Nouveaux outils : TROD, buvards, PCR en temps réel Elargir les stratégies de dépistage à tous les adultes au moins une fois dans leur vie en associant à VHB et VIH : à l occasion de tout recours aux soins : consultations, hospitalisations, bilans de santé, examens biologiques Rapport Dhumeaux 2016
Comment améliorer l accès au traitement? Pour les patients les plus vulnérables/ plus éloignés du soin : Parcours de soins adaptés selon la typologie des patients : Participation de médiateurs en santé, acteurs du médico-social Consultations avancées avec évaluation de la fibrose (fibroscan ) Simplifier l accès aux soins : Élargissement des prescripteurs Différencier circuit simplifié/circuit spécialisé (AFEF)
Parcours de soins VHC Large étude pilote financée par l ARS Ile de France Approche pragmatique visant à simplifier le parcours de soins des populations difficiles à atteindre Structures de dépistage Structures de soins spécifiques aux UD : CSAPA, CAARUD Unités sanitaires en détention PASS (migrants) Médecins généralistes prescripteurs de TSO Centres de santé Associations Centres de référence hospitaliers
Interventions Dépistage Forte promotion du dépistage en population à haut risque Mise à disposition d outils de dépistage TROD, DBS Participation à des journées de dépistage Lien vers le soin Consultation avec un spécialiste sous 1 semaine Accompagnement dans les démarches sociales et médicales Traitement - Suivi Coordination des soins par une équipe dédiée de travailleurs médico-sociaux Prise en charge intégrée avec éducation thérapeutique, orientation addictologique
Résultats Inclusions du 5/09/2016 au 30/09/2018 Participation de 50 structures de soins primaires 9 hôpitaux, centres de référence Dans 3 départements d Ile de France (75, 93, 94) Date de point au 20/11/2018 627 malades ont donné leur non opposition à l étude
Description de la population Stade de fibrose (N=402) 14,2 12,4 20,1 53,2 F0-F1 F2 F3 F4
Probabilité de rétention dans le soin
Nombre de patients Cascade de soins (sujets ARN exclus) 600 500 400 300 200 100 0 560 0 0 503 468 1 383 censurés dans le parcours 0 24 6 347 297 268 26 204 98,7% 93,2% 100 50 Réponse virologique 0 Inclusion V01 V02 RCP V03 S04 S00 S12-S24 FinTt 0 RVS S12
Probabilité de rétention dans le soin en fonction du type de structure de dépistage p<0,001
Cascade de soins VHC en fonction du type de structure de dépistage 120 100 CHU CSAPA/CAARUD/ASSOC PRISONS MG/CENTRES SANTE 80 60 40 20 0 Inclusion V1 V2 RCP V3 S4 Fin TTT S12/S24 Les patients censurés sont supprimés à leur dernière visite faite
Facteurs prédictifs de discontinuité du soin Analyse univariée
Facteurs associés à la rétention dans le soin Analyse multivariée Variable OR IC 95% p Structure de dépistage <0,001 Hôpital 1 CSAPA/CAARUD/Assoc 0,394 0,22 0,71 0,002 Prisons 0,106 0,05 0,24 <0,001 MG/centres de santé 0,589 0,14 2,54 0,478 Assurance maladie 0,003 aucune 1 sécurité sociale obligatoire 1,661 0,67 4,15 0,277 CMU 1,786 0,64 5,01 0,270 AME 4,381 1,99 9,67 <0,001 Complémentaire <0,001 aucune 1 Mutuelle 5,838 2,40 14,19 <0,001 CMUc 3,292 1,33 8,14 0,010 UD actuel ou ancien non 1 actuel 0,314 0,17 0,60 <0,001 passé 0,583 0,31 1,08 0,08
Commentaires Forte adhésion des acteurs médico-sociaux et associatifs avec une grande satisfaction des centres qui se sont appropriés le projet et ont développé des micro réseaux en vue d un contrôle de l infection Rôle important pour la prise en charge globale, de la coordination et de la médiation Au niveau individuel Pour une structuration de la prise en charge par les équipes médico-sociales des centres
Conclusions Le parcours a permis de guérir 34% des malades très difficiles (précarité, comorbidités); et 10% sont encore dans le soin Il a montré certaines limites : Absence de suivi de la population pénitentiaire à la sortie de prison 15% des patients dépistés en CSAPA n arrivent pas à la Cs hospitalière et 45% n arrivent pas à la proposition d un traitement Malgré la collaboration d acteurs sociaux pour l obtention des droits La possibilité d une prise en charge sur le lieu de dépistage et de suivi pour UD ou patients sous TSO pourrait représenter une bonne alternative aux Cs hospitalières
Merci pour votre attention