UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (Paris VI) FACULTE DE MED ECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2010 THESE N 2010PA06G047 A de DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : Médecine Générale Par Sybille QUENTIN GEORGET Née le 18 avril 1981 à Bourges Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2010 Sport et Grossesse : Risques et bénéfices dans la littérature scientifique Conseils aux sportives Directeur de Thèse : Madame Le Docteur Simone RADENNE Président de Thèse : Monsieur Le Professeur Christos CHOUAID

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Remerciements Au Professeur Christos Chouaid pour l honneur qu il me fait en acceptant de présider mon jury de thèse. Merci pour ta disponibilité. Tu m as accueillie le tout premier jour de mon internat, tu as toujours été là durant son déroulement et tu es là pour en voir la fin A Madame le Docteur Simone Radenne, pour m avoir fait l honneur de diriger ce travail. Au Docteur Sébastien Le Garrec pour son aide, ses conseils et sa disponibilité. Aux Professeurs Jean Cabane et Jean-François Toussaint ainsi qu au Docteur Carole Maître pour avoir accepté de juger ce travail dans des délais si restreints. Au Docteur Claire Matignon-Charbonnel et à Madame Brigitte Révelière, pour leurs relectures et commentaires encourageants. A Cathy et Patricia, mes chefs préférées. A Christine Raynaud, pour les quelques phrases qui ont suivi les résultats de mon deuxième internat. A Ioanna, en mémoire du «NécroPost» et autres fous rires. ~ 3 ~

A Yann, pour avoir supporté les euphories, les peines et les découragements durant ces quatre années d internat, pour l apaisement que tu m apportes, pour le bonheur que tu nous fais vivre. A notre amour A ma fille, Annwenn, c est un peu pour toi et grâce à toi tout ça A ma sœur Enimie : Mimie, je me souviens des cours que tu me donnais pour jouer quand j'étais petite, du jour où tu as découvert l'emplacement des carotides, des potions magiques que l'on fabriquait, des week-ends détente à Paris, des petits plats congelés qui remplissaient mon frigo quand ça n'allait pas,... C'est grâce à tout ça que je suis là aujourd'hui. Merci A mes parents, pour m'avoir poussé à faire médecine... sans vous je serais peut-être prof aujourd'hui! A mon père, pour avoir pleuré le jour de mes résultats de P1. A ma tante Micheline, pour son optimisme permanent. A mon tonton Gilles. A mon grand-père, pour avoir fait naître en moi la vocation. J'écoutais tes récits et "les vieux qui se grattent", j'ai fabriqué de l'oléo-calcaire, on a cueilli du millepertuis J'ai appris la minutie. Tu m'as offert mon premier stéthoscope. Merci A mes beaux-parents pour leur gentillesse, leur soutien, pour le calme et le repos que me procure chaque séjour à Chartres. A mes belles-sœurs, Merki! A Jérémie, ton accompagnement en médecine fût bref,... mais l éloignement n a rien cédé à notre amitié. A Paula : c est avec toi que j ai les meilleurs souvenirs de mes études : les allers-retours en Vitara, les conférences-brownies, les ECG en cardio, les auscultations factices A Ivan et au thon piquant. A Solène, pour ton soutien en P1 et ton écoute les neuf années qui ont suivi. Aux promenades en vélo en débardeur et aux 72000 allers-retours dans l immeuble rue Verte. A Sophie, à tout depuis le matelas gonflable d Ajaccio jusqu au «Cosmo» de ce soir. A Romain et au clown fossoyeur. A mes amies Noémie, Clémentine, Clémence, Sophie et Audrey qui ont suivi la saga de mon internat. A mes amis Matthieu et Vincent pour m avoir supportée depuis le lycée. A Malick et Erwann. A Gaëlle, pour ton accueil angevin, nos minutes culturelles et la découverte du géocaching. A Odile, à ma grand-mère que je n ai pas connue, à Philippe, à Tahote et tous ceux qui sont partis trop vite ~ 4 ~

Membres du jury Président du jury : Monsieur le Professeur Christos CHOUAID Professeur des Universités Praticien Hospitalier Service de Pneumologie de l Hôpital St Antoine (Paris, France) Directrice de thèse : Madame le Docteur Simone RADENNE Médecin généraliste à Paris 12 ème arrondissement (France) Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean François TOUSSAINT Président de la Commission Prévention du Haut Conseil de Santé Publique Directeur de l'institut de recherche biomédicale et d épidémiologie du sport (IRMES) Professeur de Physiologie à l Université Paris Descartes, Hôtel Dieu (Paris, France) Monsieur le Professeur Jean CABANE Professeur des Universités Praticien Hospitalier Chef de service de Médecine Interne de l Hôpital St Antoine (Paris, France) Madame le Docteur Carole MAÎTRE Médecin gynécologue à Paris, 13 ème arrondissement (France) Suivi d athlètes auprès de l Institut National du Sport, de l'expertise et de la Performance (INSEP) de Paris (France) Monsieur le Docteur Sébastien LE GARREC Médecin généraliste et Médecin du sport à Chartres (Eure et Loir, France) ~ 5 ~

SERMENT D HIPPOCRATE "Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque". ~ 6 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 Liste des PU PH AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie ARLET Guillaume Bactériologie ARRIVE Lionel Radiologie AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive BARDET Jean (surnombre) Cardiologie BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition BEAUSSIER Marc Anesthésie Réanimation BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis Rhumatologie BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis Anesthésie réanimation BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20 BOUCHARD Philippe Endocrinologie BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie ~ 7 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 BREART Gérard Gynécologie obstétrique CABANE Jean Médecine interne CADRANEL Jacques Pneumologie CALLARD Patrice Anatomie pathologique CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique CARETTE Marie France Radiologie CASADEVALL Nicole Hématologie biologique CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastrœntérologie CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie CHOUAID Christos Pneumologie CHRISTIN MAITRE Sophie Endocrinologie CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli du Crest Genève 14 Suisse COHEN Aron Cardiologie CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro entérologie et nutrition COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile Gynécologie obstétrique DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico faciale Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique ~ 8 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU DURON Françoise Endocrinologie DUSSAULE Jean Claude Physiologie FAUROUX Brigitte Gastro entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique FLEJOU Jean François Anatomie pathologique FLORENT Christian Hépato gastro entérologie FRANCES Camille Dermatologie Allergologie FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico faciale Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro entérologie et nutrition GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales GIRARDET Jean Philippe Gastro entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU GORIN Norbert Hématologie clinique GRATEAU Gilles Médecine interne GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique GUIDET Bertrand Réanimation médicale HAAB François Urologie HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale HOUSSET Chantal Biologie cellulaire Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie ~ 9 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 JOUANNIC Jean Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale LACAU SAINT GUILY Jean ORL LACAVE Roger Histologie biologie tumorale LANDMAN PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze Vingts LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie LIENHART André Anesthésie Réanimation LOTZ Jean Pierre Cancérologie LOUVET Christophe Oncologie médicale MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL DIEU MARSAULT Claude Radiologie MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric Réanimation médicale MAYAUD Marie Yves Pneumologie MENU Yves Radiologie MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico faciale MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales MICHEL Pierre Louis Cardiologie MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire ~ 10 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU NICOLAS Jean Claude Virologie OFFENSTADT Georges Réanimation médicale PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20 PARC Yann Chirurgie générale et digestive PATERON Dominique Service d'accueil des Urgences PAYE François Chirurgie générale et digestive PERETTI Charles Siegfried Psychiatrie d adultes PERIE Sophie ORL PETIT Jean Claude Bactériologie virologie PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales POUPON Raoul Hépatologie et gastro entérologie RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU RODRIGUEZ Diana Neuro pédiatrie Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses RONDEAU Eric Urgences néphrologiques Transplantation rénale ROSMORDUC Olivier Hépato gastro entérologie ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie THOMAS Guy Psychiatrie d adultes ~ 11 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 THOUMIE Philippe Rééducation neuro orthopédique Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TOUNIAN Patrick Gastro entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique VAYSSAIRAT Michel Cardiologie VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique WISLEZ Marie Pneumologie Liste des MCU PH 2008 2009 ABUAF Nisen Hématologie AMIEL Corinne Virologie ANCEL Pierre Yves Département de Santé Publique APARTIS Emmanuelle Physiologie BARBU Véronique Biologie cellulaire Faculté de Médecine P. & M. Curie BELLOCQ Agnès Explorations fonctionnelles BENLIAN Pascale Biochimie B BERTHOLON Jean François Explorations fonctionnelles respiratoires BIOUR Michel Pharmacologie Faculté de Médecine P. & M. Curie BOELLE Pierre Yves Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie BOFFA Jean Jacques Néphrologie et dialyses BOULE Michèle Physiologie Hôpital TROUSSEAU ~ 12 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 CARRAT Fabrice Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie CERVERA Pascale Anatomie pathologique CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique COLOMBAT Magali Anatomo pathologie DECRE Dominique Bactériologie virologie DELHOMMEAU François Hématologie DELISLE Françoise Bactériologie virologie DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction GH Pitié Salpétrière DEVELOUX Michel Parasitologie EL ALAMY Ismaïl Hématologie biologique ESCUDIER Estelle Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU FAJAC CALVET Anne Histologie embryologie FERRERI Florian Psychiatrie d'adultes FLEURY Jocelyne Histologie embryologie FRANCOIS Thierry Pneumologie et réanimation GARÇON Loïc Hématologie biologique GARDERET Laurent Hématologie clinique GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie GONZALES Marie Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU GOZLAN Joël Bactériologie virologie HAYMANN Jean Philippe Explorations fonctionnelles HENNEQUIN Christophe Parasitologie JOHANET Catherine Immunologie et hématologie biologiques JOSSET Patrice Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU JOYE Nicole Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU KIFFEL Thierry Biophysique et médecine nucléaire LACOMBE Karine Maladies infectieuses LAGRANGE Monique Immunologie et hématologie biologiques ~ 13 ~

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU LASCOLS Olivier Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie LEWIN ZEITOUN Maïté Radiologie MANDELBAUM Jacqueline Histologie embryologie cytogénétique orientation biologie de la reproduction MAUREL Gérard Biophysique et médecine nucléaire Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURIN Nicole Histologie MOHAND SAID Saddek Ophtalmologie CHNO des 15/20 MORAND Laurence Bactériologie virologie NETCHINE Irène Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU PARISET Claude Explorations fonctionnelles et endocriniennes Hôpital TROUSSEAU PICARD Arnaud Chirurgie Maxillo faciale Hôpital TROUSSEAU PLAISIER Emmanuel Néphrologie POIRIER Jean Marie Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie POIROT Jean Louis Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie ~ 14 ~ PORTNOI Marie France Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU RAINTEAU Dominique Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie RAVEL DARRAGI Nadège Histologie biologie reproduction ROBERT Annie Hématologie biologique ROSSIGNOL Sylvie Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU ROUX Patricia Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie SEBE Philippe Urologie SEBILLE Alain Physiologie Faculté de Médecine P. & M. Curie SELLAM Jérémie Rhumatologie SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Publique SIBONY Mathilde Anatomie pathologique SIMON Tabassome Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie SOUSSAN Patrick Virologie STANKOFF Bruno Neurologie

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2008/2009 SVRCEK Magali Anatomie et cytologie pathologiques TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie THOMAS Ginette Biochimie Faculté de Médecine P. & M. Curie VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie pathologique et cytogénétique Hôpital TROUSSEAU VAYLET Claire Médecine nucléaire Hôpital TROUSSEAU VIBERT Jean François Inserm U 444 Faculté de Médecine P. & M. Curie VIGOUROUX Corinne Inserm U680 Faculté de Médecine P. & M. Curie WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie WOLF Claude Laboratoire de spectrométrie de masse Faculté de Médecine P. & M. Curie Liste des ASSISTANTS ENSEIGNEMENT SUPERIEUR CHENAIS Joël Biophysique Faculté de Médecine P. & M. Curie Liste des MCU PH EN DISPONIBILITE DEHEE Axelle Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie FOUQUERAY Bruno Explorations fonctionnelles ~ 15 ~

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Sommaire Introduction générale... 20 Première partie : Revue de la littérature 1990 2010... 21 Introduction... 22 Chapitre I Recommandations actuelles... 23 Chapitre II Méthode bibliographique... 26 Chapitre III Recherche en physiologie du sport et de la grossesse... 30 Chapitre IV Activité physique et conséquences maternelles... 32 Chapitre V Activité physique et conséquences fœtales/néonatales... 39 Chapitre VI L accouchement des sportives... 44 Chapitre VII Quelques données du post partum... 45 Chapitre VIII Cas particulier des athlètes de haut niveau... 46 Chapitre IX Propositions de mise en application... 47 Discussion... 49 Deuxième partie : Les risques documentés dans la littérature50 Introduction... 51 Matériel et Méthode... 52 Résultats... 53 Discussion... 57 Troisième partie : Propositions de mise en pratique... 59 Introduction... 60 Rappels de physiologie... 62 Présentation des activités les plus étudiées... 63 Conseils à délivrer aux femmes désirant commencer ou poursuivre une activité sportive pendant leur grossesse... 68 ~ 17 ~

Conclusion générale... 71 Liste des abréviations... 73 Bibliographie... 75 Annexes... 83 Annexe I Livret HAS recommandations 2005 Annexe II Recommandations de l ACOG Annexe III Contre indications éditées par l ACOG Annexe IV Classification des articles Annexe V Caractéristiques des activités physiques étudiées ~ 18 ~

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Introduction générale De manière historique et en se basant sur des habitudes socioculturelles plus que sur des données scientifiques, on encourage les femmes à réduire leur activité physique pendant la grossesse. Pourtant, si l on en croit les chiffres des licences sportives qui connaissent une croissance exponentielle ces dernières années, les femmes s impliquent de plus en plus fréquemment dans des activités physiques. Elles représentent 37,5 % des licenciées. Leurs sports de prédilection sont l équitation, le basketball, le handball, la gymnastique, le badminton, le volleyball, le ski, l athlétisme, la natation, la randonnée pédestre, et ce sans dénombrer les non inscrites qui pratiquent régulièrement le running par exemple. Dans ce contexte, et devant l émergence de l éducation thérapeutique ou de notions de bien être, les demandes de conseils sont aujourd hui nombreuses et il convient d encadrer au mieux la pratique avec des schémas d entraînements adaptés. Mais quelle est la part de risque et de bénéfice? Quelles activités conseiller? Pour répondre à ces questions, nous présenterons tout d abord une revue de la littérature des vingt dernières années sur le thème «Sport et Grossesse». Nous aborderons ensuite les complications obstétricales détaillées dans la littérature. Enfin, nous proposerons une synthèse des caractéristiques des activités physiques que l on peut proposer aux femmes enceintes. ~ 20 ~

PREMIERE PARTIE Revue de la littérature 1990 2010 ~ 21 ~

Introduction Cette partie de notre travail a pour objectif de lister et analyser différentes études réalisées ces dernières années afin de les comparer aux habitudes médicales et aux recommandations. En nous appuyant sur la littérature des deux dernières décennies, période témoignant d une ferveur nouvelle pour le sport, nous présenterons successivement les recommandations actuelles, puis les conséquences physiologiques, maternelles, fœtales et périnatales de l activité physique. Nous poursuivrons par une présentation succincte du cas des sportives de haut niveau avant de terminer par des suggestions d amélioration des pratiques des sportives face au sport et du praticien face aux conseils à prodiguer. ~ 22 ~

CHAPITRE I Recommandations actuelles A. Recommandations françaises En France, les recommandations éditées par la Haute Autorité de Santé datent d avril 2005. Le paragraphe consacré à l activité physique figure, sur quelques lignes, dans le chapitre «Mode de Vie» et s apparente en tous points aux recommandations éditées en 2003 par le NICE, «National Institute for health and Clinical Excellence» (Royaume Uni). Elles sont également basées sur la revue systématique de la «Cochrane Collaboration» publiée par Kramer et al. [56]. Voici les recommandations telles qu elles figurent dans le guide «Comment mieux informer les femmes enceintes?» (Annexe I) : Commencer ou continuer une activité sportive modérée pendant la grossesse est possible. Les femmes enceintes doivent être mises en garde contre les dangers potentiels de certains sports, comme les sports de contact, les sports violents et les jeux de raquettes énergiques qui peuvent provoquer des traumatismes au niveau de l abdomen, des chutes et de trop grandes contraintes sur les articulations. Pour exemple, la pratique de l aérobic est déconseillée car elle entraîne une augmentation du risque d accouchement prématuré (grade A). La plongée sous marine est contre indiquée en raison du risque de malformations fœtales ou d accidents de décompression (grade C). Il est regrettable que ce chapitre soit si peu détaillé. Il ne l est guère plus dans l argumentaire. Ce constat montre qu il y a peu d éléments disponibles pour les médecins français pour conseiller leurs patientes lors de leur grossesse. On remarquera également le ton presque alarmant de ces recommandations avec des termes tels que «mises en garde» ou «dangers potentiels». Les exemples ne concernent de plus que des pratiques supposées néfastes pour lesquelles nous verrons que les études menées dernièrement ne sont pas aussi intransigeantes. ~ 23 ~

B. Recommandations américaines C est aux États Unis que les recommandations sont les plus riches. C est en effet de là qu est parti, avec les pays du Nord de l Europe, l engouement sportif que nous connaissons depuis quelques années. Ainsi, les premières recommandations datant de 1995 étaient assez réservées, mentionnant simplement qu il fallait éviter les activités intenses de plus de 15 minutes à plus de 140 de fréquence cardiaque. Mais depuis, la revue systématique de la «Cochrane Collaboration» [56] consacrée au sujet mentionne que, malgré le manque de données suffisantes, pratiquer régulièrement une activité physique semble améliorer ou au moins maintenir la forme physique. En outre, l «American College of Obstetricians and Gynecologists» a édité de nouvelles recommandations en 2002 (Annexe II). La tendance est à la promotion du sport pour les bénéfices escomptés à plus ou moins long terme. Parmi les nouveautés, nous pouvons lire qu il est possible de débuter voire d augmenter un programme d entraînement pendant la grossesse chez une femme en bonne santé. Les recommandations vont même plus loin : pour la première fois, les bénéfices attendus pour la prise en charge de l obésité, de l hypertension gravidique, du diabète gestationnel y sont mentionnés. Il en est de même pour la compétition puisque maintenir une activité physique semble améliorer les performances en post partum des athlètes de haut niveau. Enfin, il est précisé que la plupart des risques potentiels encore craints aujourd hui sont hypothétiques et non recensés. Ces recommandations sont comparables à celles éditées en Australie notamment et au Canada. Les conclusions des recommandations telles qu elles figurent dans le «Committe Opinion» de l ACOG n 267 sont présentées ci dessous. Elles datent de 2002, soit trois ans avant la parution du guide de l HAS en France. ~ 24 ~

Les athlètes occasionnelles et faisant de la compétition, poursuivant une grossesse sans complication peuvent rester actives pendant leur grossesse mais doivent modifier leur activité physique quotidienne comme prescrit médicalement. L information sur un exercice contraignant est pauvre ; cependant, les femmes s engageant dans une telle activité requièrent un suivi médical. Les femmes auparavant inactives et celles ayant une complication médicale ou obstétricale doivent être évaluées avant que des recommandations sur l activité physique pendant la grossesse soient émises. L exercice durant la grossesse peut apporter des bénéfices supplémentaires en termes de santé aux femmes déclarant un diabète gestationnel. Une femme physiquement active ayant un antécédent ou un risque d accouchement prématuré ou de retard de croissance intra utérin doit se voir conseiller de réduire son activité aux deuxième et troisième trimestres. Ainsi, l article intégral est plus détaillé et le ton général est tourné à la faveur de l activité physique. Comme dans les recommandations françaises, la pratique de la plongée sous marine est formellement contre indiquée et des mises en garde existent vis à vis des sports avec risque de chute ou de traumatisme abdominal direct. Dans le résumé, il est possible de lire les conseils de pratique suivants : «En l absence de contre indication médicale ou obstétricale [Annexe III], trente minutes ou plus d activité physique modérée par jour, si possible tous les jours de la semaine, est recommandé pour les femmes enceintes.» Pour conclure sur les recommandations, et bien que les françaises ne soient guère développées, nous retenons qu il est possible de faire du sport pendant la grossesse. Il est même conseillé depuis longtemps outre Atlantique d intégrer trois séances courtes hebdomadaires à ses habitudes pour espérer tirer des bénéfices tant sur la santé psychique que physique. ~ 25 ~

CHAPITRE II Méthode bibliographique Nous avons vu dans le premier chapitre les textes de référence disponibles pour conseiller les femmes enceintes. Voyons alors plus en détail les articles scientifiques sur lesquels s appuyer pour approfondir nos connaissances dans ce domaine. Les modalités des exercices physiques testés sont détaillées en annexe IV. A. Introduction Ce chapitre a pour vocation de présenter la revue bibliographique sur laquelle ce travail a été fondé. La rédaction de cet état de l art est essentielle et répond à deux objectifs : tout d abord, présenter de façon adaptée à notre problématique les travaux sur lesquels nous nous sommes appuyés, et ensuite, permettre la vérification de notre travail en répertoriant les documents utilisés. B. Méthodologie générale Rappelons le contexte général de l étude : Le sport connait un véritable essor à la fin du XXème siècle, mais à l ère où l on prône l activité physique et le sport de masse, les femmes enceintes sont bien souvent freinées par des mots comme «danger», «traumatismes», «accouchement prématuré». En outre, on peut s interroger sur l importance respective du savoir collectif et des connaissances scientifiques dans les conseils prodigués. Ainsi, l objectif de cette recherche bibliographique est de faire un état des lieux des travaux scientifiques pertinents publiés depuis le début des années 90, date à laquelle nous observons un changement dans les habitudes sportives féminines. 1. Recherche documentaire 1.1 Source d information Toutes les données présentées dans cette partie du manuscrit ont été collectées sur internet et plus particulièrement à l aide de deux sources. ~ 26 ~

Premièrement, la base de données automatisée «PubMed», principal moteur de recherche de données bibliographiques de l'ensemble des domaines médicaux. Grâce à ce dernier, nous avons en effet pu avoir accès à la base de données bibliographique «Medline» (National Library of Medicine, Etats Unis)1, rassemblant plus de 15 millions de citations publiées depuis 1950 dans environ 5000 revues biomédicales distinctes. Deuxièmement, la «Cochrane Library» et plus particulièrement la «Cochrane Database of Systematic Review» (Royaume Uni). 1.2 Stratégie de Recherche Pour répondre à la problématique, un certain nombre de mots clés ont été définis afin d interroger la base «Medline». Choix des mots clés Initialement, les mots français «sport» et «grossesse», choisis pour englober le sujet de manière large et non spécifique, ont été traduits en anglais dans l outil de terminologie «Cismef» : - Grossesse se traduisant par «Gestation» ou «Pregnancy» ; - Sport se traduisant par «Sport» ou «Athletic». Les termes ainsi obtenus ont été cherchés dans un thésaurus, la «Mesh Database», et situés dans l arborescence. «Gestation», «Pregnancy» et «Pregnant» sont inclus dans «Pregnancy», «Pregnant Women» ou «Prenatal care» tandis que «Sport» et «Athletic» sont compris dans «Sport» ou «Exercise». A partir des cinq mots clés ainsi retenus, nous avons créé six équations de recherche : Equation 1 : Sports [Mesh] AND Pregnancy [Mesh] Equation 2 : Exercise [Mesh] AND Pregnancy [Mesh] Equation 3 : Sports [Mesh] AND Pregnant Women [Mesh] Equation 4 : Exercise [Mesh] AND Pregnant Women [Mesh] Equation 5 : Sports [Mesh] AND Prenatal Care [Mesh] Equation 6 : Exercise [Mesh] AND Prenatal Care [Mesh] Des limites ont été appliquées : elles ont été définies pour ne garder que les bases du raisonnement scientifique pertinent, sur la période d étude choisie (cf. Figure 1). 1 consultée le 12 juin 2010 ~ 27 ~

2. Classification Les articles ont été classés selon deux axes pour évaluer leur pertinence scientifique d une part, et le type de sujet médical traité d autre part. A la première phase du travail, nous nous sommes aidés de la base de données «WEB OF SCIENCE». effectuée : Pour chaque article retenu, une classification via les indications suivantes est - l année de publication ; - le ou les auteurs ; - l «impact factor» (IF) de la revue ainsi que le nombre de citations de cet article (Annexe V). Ensuite, une première puis une seconde lecture ont permis de répertorier les sujets médicaux traités, titres de nos chapitres. C. Résultats 1. Recherche dans la «Cochrane Database of Systematic Review» Il n existe qu une revue systématique répondant au sujet, trouvée dans l item suivant : «Pregnancy And Childbirth» «Behavior /Advice during Pregnancy» «Work and Physical Activity» 2. Recherche dans «Pubmed» Une représentation synthétique sous forme d un schéma (cf. Figure 1) reprend les étapes successives et souligne les résultats en termes de nombre d articles retenus. Les six équations de recherche mentionnées plus haut, additionnées des limites choisies ont permis d individualiser 117 articles avec abstract. Seuls 60 articles traitaient notre question. Nous avons pu étudier intégralement 34 de ces 60 articles. ~ 28 ~

Figure 1 : Stratégie de recherche documentaire Après les explications sur la méthodologie de cette revue bibliographique, voyons désormais les conclusions des auteurs. ~ 29 ~

CHAPITRE III Recherche en physiologie du sport et de la grossesse Deux articles, dont la description correspond aux mots clés, présentent des résultats de recherche en physiologie du sport et de la grossesse. Bien que pouvant faire l objet d un sujet de recherche bibliographique à part entière, nous avons constaté qu ils répondaient à notre questionnement et les avons analysés. Ces deux articles sont des travaux australiens menés en 2006 sur bicyclette ergométrique par une équipe de cardiologie sous la direction de O Neill [71]. En voici les principales conclusions. Tout d abord, les modifications de la température et du rythme cardiaque fœtal surviennent pour des activités intenses ou longues. Il n y a pas de modification pour les activités courtes ou de faible intensité. La température centrale maternelle augmente en moyenne de 0.3 à 0.6 degrés selon l exercice sans jamais dépasser 38. De même, le RCF augmente avec l activité physique. Il n y a toutefois aucune bradycardie fœtale ou décélération après l exercice et la fréquence des épisodes d accélération du RCF est la même avant et après l exercice. De plus, les effets observés durent moins de vingt minutes. En outre, mesurer le RCF pendant l exercice n est pas aisé et prendre la mesure après l effort ne reflète pas ce qui se passe pendant. Néanmoins, O Neill rapporte les conclusions d une étude dans laquelle les mesures prises par échographie ne montraient pas de modification du RCF pendant l exercice et des modifications par contre similaires après l exercice. Enfin, si le RCF n augmente pas avec la température, les raisons de ces variations sont encore inconnues (contractions utérines, décharges de catécholamines?). La seconde question est plus spécifique. L article compare les effets d un exercice sur vélo droit et sur vélo semi couché, sur des femmes au troisième trimestre de leur grossesse. Contrairement aux croyances générales, les deux positions obtiennent les mêmes résultats en termes de fréquence cardiaque maternelle, consommation en oxygène, consommation en oxygène rapportée au poids, ventilation minute, débit cardiaque, volume d éjection systolique, PAM, PAD, différence artério veineuse en oxygène et rythme ~ 30 ~

cardiaque fœtal : tous ces paramètres augmentent avec l exercice sauf le volume d éjection systolique. L accélération du rythme cardiaque fœtal et l activité utérine sont indépendantes de la position. Les seules différences notées concernent la ventilation minute qui est meilleure à la fin de l exercice et la pression systolique qui est meilleure pendant l exercice pour les vélos semi couchés. En conclusion, ces travaux n ont objectivé aucune différence physiologique significative entre les deux postures. Ces constations sur la physiologie du sport et de la grossesse sont à replacer dans leur contexte. Elles ont été réalisées en laboratoire, pour des exercices ponctuels, courts et modérés. En aucun cas elles ne peuvent servir à établir des recommandations pour la pratique sportive. Elles ont toutefois l originalité de montrer le contraire de nos attentes et révèlent à quelle point la recherche dans ce domaine pourrait bouleverser nos croyances. En aparté, nous rappelons, comme mentionné dans les travaux publiés par l ACOG, d éviter la position allongée à partir du deuxième trimestre. La gêne au retour veineux entraîne une baisse du débit cardiaque, et il existe un risque d hypotension orthostatique. Par ailleurs, une étude de petite envergure a étudiée les taux d hormones agissant sur l équilibre hydro sodé [39]. Aucune variation, autre que celles liées à la physiologie de la grossesse, n a été enregistrée. ~ 31 ~

CHAPITRE IV Activité physique et conséquences maternelles Les résultats obtenus dans les différents essais concernent plusieurs champs de la santé. Certains intéresseront particulièrement les femmes enceintes puisqu ils traitent des petits maux du quotidien de la grossesse. D autres, à développer, offrent des perspectives intéressantes dans les domaines de la diabétologie, de l éclampsie et de l incontinence urinaire. A. Prise de poids pendant la grossesse Peu d études portent sur l effet du sport sur la prise de poids durant la grossesse. Cependant, Clapp (2000) [23] compare deux groupes de femmes présentant les mêmes caractéristiques (poids, pourcentage de masse grasse) en début de grossesse dont un seulement réalise, dès le début de la grossesse et à alimentation équivalente, des exercices à poids de corps (marche sur tapis roulant, stepper ou step). Il n observe alors pas de différence significative, c'est à dire aucune variation de poids supérieure à 10 % entre les deux groupes. Néanmoins, lors d une seconde étude en 2002, Clapp [22] montre qu à mêmes intensité (60 % de la VO2 max) et fréquence (5 fois par semaine), la durée des exercices n a pas le même retentissement selon le stade de la grossesse. En effet, il apparaît que les femmes ayant pratiqué une activité légère (20 minutes) en première partie de grossesse (< 20 SA), puis plus longue (60 minutes) en seconde partie de grossesse ont pris moins de poids et moins de masse grasse que les autres groupes (pratique inverse (60 puis 20 minutes) ou constante (40 minutes) durant toute la grossesse). Ainsi, la pratique d une activité sportive peut avoir des conséquences sur la prise de poids. Son influence est fonction de deux variables : l avancée de la grossesse et les caractéristiques de l exercice. C est l adéquation entre ses deux facteurs qui détermine le gain de poids. Clapp montre avant tout que la durée d un exercice à même intensité n a pas la même conséquence s il est pratiqué en début ou en fin de grossesse. ~ 32 ~

Cela met en évidence l importance de comprendre la cinétique de ces mécanismes afin de mettre en place un plan d entrainement détaillé et graduel. Toutefois, nous verrons l influence de cette étude sur la croissance fœtale. B. Œdèmes Il apparaît que la pratique de la gymnastique aquatique, ou même simplement l immersion, permet de diminuer l incidence et l importance des œdèmes. En effet, l étude de Kent et al. (1999) [51] montre qu une immersion, active ou non, d une durée de 30 minutes entraîne une augmentation de la diurèse liée à la pression hydrostatique exercée sur les parties immergées du corps. La rétention d eau s en voit ainsi diminuée. D autre part, l immersion réduit l effet de la gravité et offre ainsi un support pour l utérus. En outre, le milieu aquatique permet une meilleure dissipation de la chaleur corporelle lors de la pratique sportive. La gymnastique aquatique apparaît comme étant une alternative thérapeutique intéressante pour la réduction des œdèmes liés à la grossesse. C. HTA gravidique et pré éclampsie Une équipe a mené une étude sur les effets de l activité physique dans la survenue d une pré éclampsie. Yeo et al. [91,92, 93] ont réalisé un essai contrôlé randomisé comparant l incidence de la pré éclampsie parmi un groupe de marcheurs et un groupe de stretchers. Ils ont mis en évidence que la pratique du stretching réduisait la fréquence des pré éclampsies plus que la marche et que la marche réduisait la fréquence de l HTA gravidique plus que le stretching. D autre part, les stretchers présentent la particularité d avoir un taux de transferrine plus élevé or cet antioxydant semble avoir un rôle protecteur dans la survenue de la prééclampsie. Dans un second temps, ils ont constaté que la pratique du stretching était plus suivie et appréciée que la marche. Aussi, les auteurs conseillent cette pratique aux femmes à risque de pré éclampsie. ~ 33 ~

Enfin, il existe actuellement un essai randomisé en double aveugle en cours en Colombie [76] sur l effet d un entrainement régulier sur deux axes connus de la prééclampsie : la fonction endothéliale et la résistance à l insuline. D. Douleurs pelviennes et dorso lombaires Les douleurs lombaires et pelviennes sont fréquentes (au moins 50 % des femmes enceintes) et occasionnent de nombreux arrêts de travail. Ces derniers n améliorent généralement pas les douleurs mais représentent un réel coût pour la société. Kihlstrand [52] et son équipe suédoise ont montré en 1999 lors d une étude prospective randomisée les bienfaits de la gymnastique aquatique. En comparant deux groupes de 129 femmes, dont l un pratique des exercices aquatiques à raison d une fois par semaine durant la deuxième partie de la grossesse et l autre aucune activité, il s est avéré que, bien que les douleurs aient augmenté en corrélation avec l avancement de la grossesse dans les deux groupes, celles ressenties dans le groupe test ont été moins fortes selon l échelle EVA. Il est à noter que ces effets ne sont sensibles qu à partir de 32 SA et que le nombre d arrêt maladie a été moindre dans le groupe test. Ce dernier aspect a inspiré à Kihlstrand et al. la comparaison entre les dépenses liées aux arrêts maladie et le coût d un abonnement à la piscine : il ressort une économie possible d environ 100 par femme enceinte Toutefois, cette étude est à replacer dans son contexte. Ce n est qu en 2004 que Wu et al. définissent et différencient les douleurs de la ceinture pelvienne («pregnancy related pelvic girdle pain» PPP) des douleurs lombaires («pregnancy related low back pain» PLBP) aussi il peut apparaître un biais dans la description même de la douleur et ces résultats sont à confirmer en tenant compte de ces nouvelles définitions. Depuis, seuls Granath et al. (2006) [34] ont mené une étude en comparant deux groupes réalisant des exercices similaires, l un en milieu aquatique, l autre terrestre, et aboutissent aux mêmes conclusions. Cependant, ces travaux n ont pas été menés en double aveugle et ne permettent pas de conclure. ~ 34 ~

E. Sport et santé psychique Peu d études ont été consacrées aux effets psychologiques de la pratique du sport. Il est pourtant admis que la pratique sportive est bénéfique pour l organisme tant sur le plan physique que psychique. La grossesse représente en outre une période à risque. En quelques mois à peine, la femme doit accepter les modifications qui éloignent son corps de la silhouette idéale dans une société pour laquelle l image de soi peut être une préoccupation importante. Dans ce contexte, la pratique sportive pourrait être un soutien : si elle peut éventuellement participer à un meilleur contrôle de la prise de poids, elle aura sans doute son rôle à jouer dans le bien être général. Une étude sur 15 femmes menée par Marquez Sterling et al. en 2000 [65] apporte néanmoins des axes de recherches intéressants. Si l on propose à deux groupes de femmes une heure de séance de renforcement musculaire en salle avec pour l un des groupes un coach et pour le second un accès libre aux agrès, les femmes qui sont encadrées viennent de plus en plus fréquemment et se sentent globalement en meilleure forme. Elles ressentent un regain d énergie, une plus grande force musculaire et ont le sentiment d avoir un corps sculpté. Par contre, elles ne font pas part d amélioration du sommeil et leur activité sexuelle est inchangée. Pour l autre groupe, non seulement elles viennent de moins en moins aux séances, mais elles ne font pas part d un sentiment de mieux être et leur activité sexuelle décroît. A noter que cette étude a porté sur des femmes auparavant sédentaires. Lawani et al. [58], une équipe béninoise qui s est attachée à décrire l effet de la gymnastique prénatale sur l accouchement, rapporte une diminution du stress de l accouchement et une meilleure tolérance psychologique. De plus, il est écrit dans les recommandations américaines que la reprise précoce d une activité physique en post partum réduit l incidence des dépressions post partum. F. Les sportives et l incontinence urinaire La survenue des incontinences urinaires dans le post partum est directement liée à la tonicité pelvienne. Ainsi, la rééducation périnéale débutée en post partum a montré un effet bénéfique sur les incontinences urinaires à long terme. En outre, la pratique d exercice de musculation ~ 35 ~

pelvienne pendant la grossesse permettrait d observer une réduction de l incontinence urinaire à 3 mois. Néanmoins, les conséquences de cette musculation précoce vis à vis du déroulement du travail font l objet de controverses. En effet, certains pensent que celle ci prolonge la durée du travail tandis que d autres considèrent qu un pelvis bien musclé facilite la rotation de la tête et diminue le travail. Les travaux de Agur et al. (2007) [1] montrent, en analyse secondaire d un essai contrôlé portant sur l influence de la tonicité pelvienne pendant la grossesse sur les incontinences urinaires à 3 mois de 268 primipares randomisés à 20 SA, qu il n y a pas d influence sur la durée de la deuxième partie du travail. Une autre étude (Fritel et al. (PHRC) [32]), actuellement en cours, a pour but de préciser si la rééducation périnéale prénatale est susceptible de réduire le nombre de consultations médicales et de séances de rééducation postnatales. Il est donc important d expliquer aux femmes enceintes l importance de la tonicité pelvienne dans la prise en charge des incontinences urinaires. De plus, bien que les recommandations actuelles préconisent la rééducation post natale, il semble qu une musculation pré natale soit encore plus bénéfique et qu il n est par ailleurs pas démontré que cela puisse avoir une quelconque influence sur le déroulement du travail. G. Effets de l activité physique sur les glycémies Depuis les travaux de Jovanovic Peteron et al. (1989) [45], Bung et al. (1991) [17] et Brankston et al. (2004) [15], un lien a pu être établi entre pratique sportive et diabète gestationnel. Bien qu ayant porté sur de faibles échantillons (essai contrôlé randomisé portant sur 32 femmes) et qu il existe un doute sur la comparabilité initiale des groupes, l étude menée par Brankston et al. (2004) [15] a mis en évidence que la pratique d un renforcement musculaire est bénéfique à raison de trois séances par semaine et accompagné de recommandations diététiques. En effet, si la glycémie à deux heures est identique dans les deux groupes, celle à une heure est moins élevée pour le groupe test. De même, le nombre de prescriptions d insuline reste identique entre les deux groupes mais avec une instauration plus tardive et des posologies moindres pour les femmes pratiquant une activité sportive. ~ 36 ~

Ces effets seraient d autant plus marqués pour les femmes ayant un BMI > 25 avant la grossesse. Ces considérations sont reprises dans les recommandations de l ACOG pour une valeur seuil de BMI > 32. Davenport et al. (2007) [27] obtiennent des résultats similaires lors d une étude castémoins avec une pratique de la marche de faible intensité. Il observe également des glycémies plus faibles mais uniquement pour la semaine précédant l accouchement. Seul Avery et al. [5] n obtiennent pas de résultats en faveur du sport mais son échantillon est petit et il n observe pas non plus d incidents liés à la pratique du sport. En 2006, le département de médecine générale de Harvard (Oken et al, 2006 [70]) a observé 1805 femmes ayant une pratique sportive régulière avant la grossesse et a montré une diminution du risque de diabète gestationnel et d intolérance au glucose en comparaison aux femmes sédentaires. La poursuite de l activité sportive, d une intensité légère à intense, et ce dès le début de la grossesse, est en outre plus bénéfique pour les femmes sportives qu une cessation de l activité. De plus, les nullipares tirent un bénéfice plus important que les multipares. Concernant le BMI, il s avère que, sur cette population de femmes sportives, celles ayant un BMI < 25 avant la grossesse et poursuivant une pratique sportive durant celle ci sont moins sujettes à l intolérance au glucose et au diabète gestationnel. Ainsi, il ressort de ces études que face au diabète gestationnel, les sportives minces continuant leur activité sportive durant la grossesse sont plus protégées que celles en surpoids, et parallèlement que les femmes présentant un surpoids avant la grossesse sont plus protégées si elles démarrent une activité sportive que les femmes minces sans activité physique. Cela suggère une physiopathologie du diabète gestationnel différente chez les femmes minces ou en surpoids, chez les sportives ou les non sportives (part de l insulinorésistance versus déficit en cellules beta?). Ainsi, afin de conseiller et adapter au mieux les activités sportives selon les risques des femmes, il conviendra de définir précocement la population cible. En outre, les effets de l activité s observant rarement avant la quatrième semaine, il serait judicieux de débuter le plus tôt possible. C est dans ce contexte que «The Cochrane Collaboration» a publié une méta analyse en 2010 (Ceysens et al. [19]). Malheureusement, seuls quatre essais répondant aux critères ~ 37 ~

scientifiques habituels de la Cochrane ont pu être inclus et ne peuvent à eux seuls conduire à une modification des pratiques. Cependant, les tendances exprimées pour les femmes enceintes pratiquant une activité physique sont les suivantes : la prise de poids est moindre, le recours à l insuline très légèrement inférieur, le nombre de césariennes quasiment identique, le poids de naissance légèrement inférieur, le nombre de macrosomie quasiment identique et l âge gestationnel légèrement inférieur. Des essais randomisés contrôlés débutés en 2009 sont en cours. Ramirez Vélez et al. (2009) [76] cherchent à déterminer l effet d exercices aérobiques réguliers sur l insulinorésistance et les complications de la grossesse. Chasan Taber et al (2009) [20] proposent de créer un programme à l intention des femmes enceintes pour appliquer les recommandations de l ACOG. Un aparté concerne l activité «télévision». Contrairement à ce qui aurait été montré auparavant, Oken et al. (2006) [70] ne font pas de lien entre la survenue du diabète gestationnel et le temps passé devant la télévision. Enfin, les travaux de Davenport et al (2008) [27] proposent une mise en application pratique avec la marche. Ce type d activité est simple à mettre en œuvre, demande un équipement minimum pour s approcher des objectifs, le podomètre, qui peut être fourni dans le cadre d un programme d entraînement. Il reste à définir les horaires. En effet, la principale action de l activité physique réside dans le blocage du pic d insuline normalement présent en post prandial. ~ 38 ~

CHAPITRE V Activité physique et conséquences fœtales/néonatales La question primordiale à l origine des réticences à l égard du sport pendant la grossesse, est «Quel est le risque de fausse couche spontanée (FCS) et de menace d accouchement prématuré (MAP) pour les femmes enceintes sportives?». Cette question n est pas entièrement élucidée aujourd hui. C est en effet la prématurité qui est la plus grande cause de morbi mortalité et les préventions actuelles sont peu satisfaisantes. Les conseils prodigués sont en réalité basés sur des observations portant sur des activités professionnelles pénibles où les stations debout sont supérieures à trois heures par jour et le port de charges lourdes inadapté. Les femmes exposées à ce genre d activité font plus de MAP et les fœtus sont plus enclins à un retard de croissance intra utérin que les femmes ayant des activités plus sédentaires. Il est bien évident qu une activité physique encadrée, contrôlée et adaptée n est en rien comparable avec cette situation. Ceci met en avant les besoins de recherche dans ce domaine. A. Risques pour la grossesse 2007. Dans ce contexte, une revue systématique élaborée par Bonzini et al. [14] paraît en L auteur s applique à démonter la relation existant entre trois complications majeures (accouchement prématuré, petit poids de naissance et pré éclampsie/hta gravidique) et cinq occupations communes et habituelles (travail selon un volume horaire important, travail posté en horaire décalé, travaux physiques avec levage, station debout et port de charges lourdes). Selon ses recherches, il existe de nombreuses publications rapportant l incidence des accouchements prématurés. Le risque relatif dépasse rarement 1,4 et la plus grosse des études publie un risque relatif proche de 1. ~ 39 ~

Pour ce qui concerne le poids de naissance, les travaux sont moins nombreux, et les articles traitant de l hypertension gravidique dans ce contexte sont beaucoup trop rares pour trouver un lien avec l activité physique. Il est à noter que ces publications ne font pas non plus mention de conséquences bénéfiques de la pratique du sport. Toutefois, l étude de Barakat et al. [7] publiée en 2008 est intéressante. Elle concerne 142 patientes d un essai contrôlé randomisé en simple aveugle avec comme critère de jugement principal l âge gestationnel. Entre deux groupes, dont l un seulement suit un programme d entraînement de résistance, aucune différence d âge gestationnel n a été mise en évidence. Il conclut que les femmes enceintes en bonne santé, auparavant sédentaires, peuvent sans problème entrer dans un programme d entraînement modéré jusqu à la fin de la grossesse. D autre part, pratiquer une activité physique modérée n affecte pas de manière négative le déroulement de la grossesse. Ainsi, il semblerait que les études publiées à ce jour ne justifient pas les attitudes relativement alarmantes et pourtant si répandues du corps médical vis à vis de la pratique du sport pendant la grossesse. B. Le poids des nouveau nés D après les observations de Clapp et al. [23] en 2000 publiées dans l ACOG, débuter une activité physique dès le début de la grossesse n a pas de conséquence sur l âge gestationnel, comme cela a pu être observé dans les autres études de cette bibliographie. D autre part, ils n ont pas observé de poids de naissance inférieur au 10 ème percentile ou supérieur au 90 ème percentile, constatation somme toute rassurante. Par contre, les nouveau nés de mères sportives sont plus légers et plus grands. Cette différence de poids s observe aux dépens d une augmentation de la masse maigre essentiellement, la croissance restant harmonieuse. Parallèlement, le pourcentage de masse grasse baisse avec la fréquence de pratique du sport. ~ 40 ~

Dans une autre configuration, comme notamment des femmes sportives qui continuent une activité intense pendant la grossesse, les bébés sont plus petits et plus minces, et ce d autant plus que le nombre d entrainements hebdomadaires augmente. Ces données suggèrent qu il existe un gradient selon la fréquence de la pratique. Il serait intéressant d affiner ces données. L application majeure serait en effet de dispenser des conseils adaptés et spécifiques aux femmes issues de population à risque de RCIU ou au contraire de macrosomie. En ce sens, les résultats d une étude publiée très récemment (2010) en Nouvelle Zélande apportent des éléments nouveaux : Hopkins et al. [42] observent non seulement que le poids des nouveau nés de mères sportives est inférieur à celui des sédentaires, mais aussi que la concentration en IGF du sang fœtal est réduite suggérant un impact endocrine chez le fœtus et non un effet sur la sensibilité maternelle à l insuline. Lors de sa première étude [9], Bell et al., cité quelques fois dans la littérature, quantifiaient à 315 g cette différence de poids de naissance, c est à dire pour les nouveaunés dont les mères avaient une activité physique au moins quatre fois par semaine à haute intensité au deuxième trimestre. Cependant, ils n observent pas ces différences lors de sa deuxième étude, de plus faible puissance [8]. Néanmoins, celle ci met en avant un problème de santé publique dans lequel les médecins généralistes peuvent jouer un grand rôle : les femmes enceintes ne sont bien souvent pas raisonnables dans leur pratique. Là encore, il apparait un besoin d encadrement. Au niveau placentaire, il existe des modifications de deux ordres : la taille, d une part, augmente avec une croissance plus rapide au deuxième trimestre ; les fonctions placentaires, d autre part, sont meilleures du fait d un développement plus important du tissu villeux placentaire fonctionnel (villi intermédiaires et terminaux, gros villi selon Jackson et al. [44]). Par contre, si l activité physique est débutée après 16 SA, cet effet n est plus observé. ~ 41 ~

Le placenta s implante globalement au même endroit. Attention cependant : l influence de l alimentation et des activités physiques annexes éventuelles n a pas été quantifiée. Deux ans plus tard, Clapp et al. [22] publient une étude dans la continuité de la première en vue d en affiner les résultats. Un nouveau plan d étude regroupant trois types d exercice a ainsi été proposé à 80 femmes enceintes. Les résultats préliminaires ne montraient pas de différence en terme de croissance placentaire, de volume placentaire, de poids de naissance quelle que soit l intensité du sport. Si l analyse est affinée selon le terme de la grossesse, il observe en fait une différence : la pratique d un sport intense en deuxième partie de grossesse ou modérée pendant toute la grossesse diminue la croissance fœto placentaire (nouveau né plus petit, plus mince et plus léger). Par contre, si l intensité est diminuée en deuxième partie de grossesse, la croissance augmente aux dépens de la masse grasse uniquement. Si l intensité est augmentée en début de grossesse, la croissance placentaire est meilleure. En résumé, la fréquence et l intensité de la pratique physique ont deux types de conséquences : la croissance placentaire et la croissance fœtale. Le début de la grossesse concerne plutôt la croissance placentaire. La fin de la grossesse concerne plutôt la croissance fœtale. Il est amusant de constater que les observations de Lawani et al. [58] en 2003 sur des femmes béninoises sont identiques avec cependant la mise en avant de bébés plus gros chez les femmes non sportives là où les occidentaux parlent de bébés plus minces chez les femmes sportives. ~ 42 ~

C. Conséquences Néonatales Pour ce qui concerne le score d APGAR, aucun des articles ne fait mention d une différence quelque soit l intensité ou le durée de l activité physique (Clapp et al. [22, 23, 24], Barakat et al. [6, 7], ). Lawani et al. [58] font même part d une tendance à un score plus élevé de manière non significative. Hatoum et al. [37] sont les seuls à parler de mouvements actifs fœtaux. Au cours d une étude en cross over comparant l effet de vingt minutes de repos contre vingt minutes d aérobic, ils ont mis en évidence une diminution des mouvements respiratoires après l exercice. Il n existe par contre aucune différence en ce qui concerne les mouvements d épaule ou les coups de pieds. ~ 43 ~

CHAPITRE VI L accouchement des sportives Voici un autre sujet pour lesquelles toutes les études vont dans le même sens. Cependant, les données sur le déroulement du travail sont souvent le fruit d une analyse secondaire et ne permettent pas de conclure à un lien de cause à effet. Agur et al. en 2007 [1] présentent un travail issu d une étude randomisée contrôlée portant sur l intérêt d exercices de musculation pelvienne pour réduire la survenue de l incontinence urinaire en post partum chez des femmes à risque. Il apparait qu il n y a pas de différence en termes de nombre de césariennes, de voies basses, ni de voies basses avec instruments. On dénombre autant de déclenchements, d épisiotomies, d épidurales et de traumatismes pelviens. Enfin, les durées de dilatation et d expulsion sont identiques (Klein et al., 1997 [55]). Barakat [6] et son équipe obtiennent en 2009 des résultats similaires : l analyse des accouchements de femmes suivant un entraînement en résistance légère aux deuxième et troisième trimestres de grossesse montre qu elles accouchent de manière normale, ou instrumentale, ou par césarienne en nombre comparable aux non sportives. Il trouve un temps d expulsion identique. D autre part, il existe dans cette étude une remarque intéressante des femmes entrées dans un programme d entraînement : elles sont globalement motivées et souhaitent recommencer lors d une prochaine grossesse. En conclusion, il existe en matière de coaching une place à pourvoir pour l entraînement des femmes enceintes. Brankston et al. [15] en 2004 dénombrent autant de césariennes dans ses groupes et prédit une meilleure qualité des poussées. Lawani et al. [58] en 2003 obtiennent même des chiffres en faveur des sportives : il existe dans son étude moins de césariennes et de déchirures pelviennes. Là encore, les résultats des récentes études mettent à mal les habitudes actuelles et peuvent faire penser qu il s agit d a priori. ~ 44 ~

CHAPITRE VII Quelques données du post partum Notre recherche n ayant pas ciblé le post partum, nous n avons que peu de renseignements à ce sujet. L un des articles de Clapp et al. (1998) [24] comprenait toutefois quelques informations. En effet, lors d une précédente étude, cette équipe avait obtenu des résultats inattendus sur le développement des enfants nés de femmes sportives. A cinq ans, leurs enfants pesaient toujours moins lourd, avaient un taux de masse grasse moindre, ils obtenaient par ailleurs de meilleures réponses aux tests d intelligence, de langage, d intégration visuelle et de motricité. C est dans ce contexte que la deuxième étude est née. L hypothèse testée était la suivante : continuer une activité physique régulièrement pendant la grossesse modifie le développement morphométrique et le neurodéveloppement de l enfant. Même s ils constatent que les enfants nés de femmes sportives sont plus petits et plus minces à la naissance comme expliqué ci dessus, il n existe plus aucune différence à un an. Leurs précédents résultats concernant le développement psychomoteur ne sont pas confirmés : les enfants de mères sportives ont une croissance et un développement normal pendant leur première année de vie. Par ailleurs, il semblerait que la reprise précoce du sport soit associée à une réduction du risque de dépression du post partum. ~ 45 ~

CHAPITRE VIII Cas particulier des athlètes de haut niveau Les résultats obtenus par Kristin R. Kardel en 2005 [49] ne sont pas sans rappeler ce qui avaient été, dans les années 80, à l origine du phénomène de grossesse dopante. Pour mémoire, ce débat portait sur la possible mise enceinte d athlètes pour améliorer leurs performances athlétique. De cette pratique archaïque, il subsiste la prise de conscience de l adaptation physiologique des femmes enceintes vis à vis du sport. Les athlètes d aujourd hui n ont ainsi plus à assimiler grossesse à fin de carrière. En effet, dans son étude, un entraînement intensif pendant la grossesse permet un retour plus rapide à la compétition. Les effets sont surtout ressentis au niveau de la VO2 max qui augmente en post partum et qui peut, si l on en croit également les travaux de Clapp et al. [25], persister jusqu à un an après l accouchement. D autre part, cette progression de la VO2 max est supérieure chez les femmes suivant un programme d entraînement de haute intensité (HEG) et qui poursuivent un entraînement intensif au delà. Parallèlement, les athlètes qui interrompent leur entraînement pendant la grossesse ont des performances moins bonnes qu auparavant lorsqu elles retournent à la compétition. Un point important : il n a pas été noté d évènement indésirable pour le fœtus lors du programme d entraînement et ce malgré le niveau d exercice nettement supérieur aux programmes proposés dans la plupart des autres études. L ACOG consacre un paragraphe aux athlètes. Il n existe pas d études aujourd hui ayant mentionné des complications liées à une reprise trop rapide de la compétition en post partum. Cependant, et donc uniquement sur le principe de précaution, il est conseillé de reprendre l activité de manière progressive et de veiller à ne pas perdre de poids trop rapidement pour le bien être du bébé allaité. ~ 46 ~

CHAPITRE IX Propositions de mise en application Différentes mises en application pour le conseil sportif ont été proposées. L information passe avant tout par l édition de livrets d informations [33], voire de CD ROM interactifs et donc plus pédagogiques [38]. Les conseils attendus concernent aussi bien le type de sport praticable que l intensité recommandée. En attendant la parution d études présentant chaque sport et ses conséquences, travail d envergure difficilement réalisable actuellement, pourquoi ne pas proposer des programmes d entraînement types? En effet, plusieurs remarques mentionnent l adhésion croissante des femmes aux activités encadrées, soit pour garder une forme physique, soit pour améliorer leurs performances. La parution de tels guides, délivrés au terme d une consultation médicale, voire une orientation vers un coach spécialement formé seraient motivantes. Ainsi, Aittasalo et al. (2008) [2] et Kinunnen et al. (2008, 2007) [53, 54] innovent en adaptant la méthode du «counseling» pour femmes enceintes. Le «counseling» est un terme consacré au Royaume Uni n ayant pas sa traduction exacte en français. Il est apparu au début des années 90 et regroupe des actions comme orienter, aider, informer, soutenir, traiter. Les deux auteurs nous font part de l exemple de maternités et PMI de Finlande où une séance primaire, puis quatre séances de rappel sont intégrées dans les visites de routine. Une option est offerte pour participer soit à un groupe d activité physique, soit à un groupe contrôle où seuls les conseils de routine sont dispensés. Ils observent à la fin de leur étude une augmentation de la fréquence d activité physique dans le premier groupe de 43 % et une augmentation de la durée hebdomadaire de 154 % par rapport au groupe contrôle. Il n y a aucune différence au début de l étude et dans le cas où le conseil est débuté dans le post partum non plus. Ce type d intervention à l avantage d être parfaitement réalisable en routine. En outre, en aval de ces conseils ciblés et en partenariat avec les maternités et PMI, se crée une place à pourvoir par des coachs sportifs. ~ 47 ~

Enfin, il est aisé de conseiller l achat d un équipement minimum, peu coûteux : podomètre, cardiofréquencemètre ou encore de prendre des abonnements en piscine. Dans le meilleur des cas, une prise en charge par la sécurité sociale pourrait représenter un gain économique devant les bénéfices escomptés ~ 48 ~

Discussion La quasi unanimité sur les bienfaits du sport observée dans les études citées peut interpeller. Les explications apportées sont pour nous de deux ordres. Tout d abord, les articles sont publiés dans un climat de croyance en la culture physique et peut être les études sont elles construites pour obtenir des résultats à la faveur du sport. D autre part, il existe de nombreux «free articles» dont la facilité d obtention, par rapport aux autres, peut biaiser l exhaustivité et la fiabilité des résultats. Toutefois, il est intéressant de constater que les essais émanent aussi bien de structures de recherche tournées vers le sport, que d établissements de santé publique ou de service de gynéco obstétrique dont les intérêts communs initiaux ne sont pas évidents (cf. Annexe V). La limitation aux langues anglaise et française peut être un biais de sélection des études mais force est de constater que nos habitudes de vie sont intimement influencées par les pays anglo saxons. Leurs conclusions sont en général applicables à nos populations. D autre part, les études majeures pour la science sont habituellement rédigées en anglais. Par ailleurs, les conclusions présentées sont issues pour la plupart d études de faible échantillon et de puissance statistique limitée. Cependant, il n a pas été mis en évidence de résultats contradictoires et ceci pousse au minimum à s interroger sur les habitudes profondément ancrées dans les croyances populaires. Enfin, les activités proposées ne sont pas comparables, ni en fréquence ou en intensité, ni en type d exercice, et les résultats obtenus dans les différents essais cliniques ne sont pour la plupart pas sommables. Il y a toutefois une unité : chaque activité est issue d un programme d entraînement adapté et contrôlé. Peut être est ce par là, à l époque du «coaching», qu il faut commencer à adapter nos pratiques. ~ 49 ~

DEUXIEME PARTIE Les risques documentés dans la littérature ~ 50 ~

Introduction Nous avons présenté dans une première partie des travaux objectifs analysant les conséquences de la pratique sportive sur la grossesse. Bien que les résultats obtenus soient encourageants et optimistes pour les sportives, force est de constater que nos connaissances dans ce domaine sont déficientes et incomplètes. Aussi, dans le souci permanent de conseiller au mieux nos patientes en se basant sur les données récentes de la science, nous avons décidé d élargir notre bibliographie pour aborder spécifiquement les risques liés à la pratique sportive durant la grossesse. Aujourd hui, les plus grands pourvoyeurs de mortalité infantile et de retard de développement psychomoteur sont la prématurité, le retard de croissance intra utérin et ce qui leur est lié : le petit poids de naissance. Des mesures de prévention ont été élaborées, comme pour les menaces d accouchement prématuré par exemple, mais leur impact est bien souvent trop faible. L une des principales explications est l intrication de nombreux facteurs environnementaux rendant complexe l identification des facteurs de risque. Ainsi, de nombreuses hypothèses sur les conséquences directes du sport ont été avancées. Dans le cas des fausses couches spontanées, on a incriminé l hyperthermie secondaire, la réduction du débit placentaire, l hypoxie fœtale qui en découle, la libération d hormones stimulant la contraction utérine et l hypoglycémie fœtale [64]. Néanmoins, aucune de ces hypothèses n a réellement été confirmée. Il est même possible que les femmes enceintes apportent une réponse physiologique adaptée à ces phénomènes pour protéger leur grossesse [86]. A noter que l objectif n est pas ici de présenter la physiologie de la grossesse, l adaptation de l organisme maternel à l exercice physique étant bien détaillée dans de nombreux manuels de physiologie [10, 12, 16, 21, 29, 77] et résumée dans la troisième partie. Le but dans cette partie sera ainsi d identifier les complications directement imputables à l activité physique et ayant un impact sur le déroulement de la grossesse. ~ 51 ~

Matériel et Méthode Nous avons réalisé une recherche bibliographique dans la base Medline à l aide de huit nouvelles équations composées de mots clés issus du thesaurus Mesh. Les mots clés choisis sont les suivants : «menace d accouchement prématuré», «prématurité», «avortement spontané» et «petit poids de naissance». Ils ont été traduits en anglais dans l outil de terminologie Cismef : «Premature birth», «Abortion» et «Low birth weight» puis replacés dans l arborescence mesh pour créer les équations de recherche. Les limites appliquées lors de notre première étude ont été élargies pour pallier à la paucité des essais publiés dans ce domaine. Equation 7 : "Sports"[Mesh] AND "Obstetric Labor, Premature"[Mesh] Equation 8 : "Exercise"[Mesh] AND "Obstetric Labor, Premature"[Mesh] Equation 9 : "Sports"[Mesh] AND "Premature Birth"[Mesh] Equation 10 : "Exercise"[Mesh] AND "Premature Birth"[Mesh] Equation 11 : Sports"[Mesh] AND "Abortion, Spontaneous"[Mesh] Equation 12 : "Exercise"[Mesh] AND "Abortion, Spontaneous"[Mesh] Equation 13 : "Sports"[Mesh] AND "Infant, Low Birth Weight"[Mesh] Equation 14 : "Exercise"[Mesh] AND "Infant, Low Birth Weight"[Mesh] 76 articles sont ressortis de cette recherche dont 26, après lecture des abstracts, traitaient notre sujet. 11 articles ont pu être imprimés intégralement. La plupart sont des études de cohorte, seul un article est référencé comme un essai clinique randomisé contrôlé [7] et un seul autre comme méta analyse [14]. ~ 52 ~

Résultats Deux équipes sont à l origine de nombreuses publications dans ce domaine : l équipe américaine de Clapp, et le registre danois duquel sont issues des études de cohorte portant sur plus de 90 000 patients. Une méta analyse présentée en première partie rappelle que les données sont insuffisantes pour conclure à un surrisque ou à des bénéfices [14]. A. La prématurité Sur le plan de la prématurité, aucune étude n a, à notre connaissance, réussit à prédire la survenue d un accouchement prématuré. Ces naissances représentent pourtant près de 5% des nouveau nés au total [48]. Dans notre recherche, nous avons analysé trois articles dont le critère de jugement principal portait sur la prématurité. Il en ressort ainsi que le sport n affecte pas l âge gestationnel [7], que les activités de loisir, c'est à dire plus de 90 minutes d activité physique par semaine tout au long de la grossesse, semblent même protéger contre la prématurité [30] et enfin les cohortes les plus importantes (environ 87 000 patientes), montrent même qu en dehors de l équitation, n importe quel type de sport, surtout s il est pratiqué en fin de grossesse, réduit le risque de prématurité [48, 73]. Une étude sur les nageuses au début et au milieu de grossesse transmet même l idée que le sport permet non seulement la réduction du risque d accouchement prématuré mais aussi de celui de malformations congénitales [46]. Le seul élément traduisant un surrisque est la position debout maintenue plus de cinq heures par jour avec un Odd Ratio à 3.3. Cette conclusion que nous apporte Henriksen et al. [40] porte néanmoins sur les conditions de travail et non sur une pratique sportive encadrée. Là encore, les articles étudiés ont tendance à s opposer aux idées habituellement promulguées. Aucun article ne mentionne une relation néfaste du sport sur la prématurité et certains mentionnent même un lien bénéfique. ~ 53 ~

B. Le poids de naissance Les travaux actuellement référencés admettent qu un poids inférieur à 2500 g est associé à des risques de retard de développement et de comorbidités. Certains auteurs ont cherché à déterminer le retentissement de l activité physique sur la croissance fœtale. Ainsi, si l une des études présente des poids de naissance identiques entre un groupe de sportives et un groupe témoin [73], les autres rapportent des bébés plus petits mais moins gros avec une perte de poids aux dépends de la masse grasse [47]. Cet effet est d autant plus notable que le sport est pratiqué trois fois par semaine au troisième trimestre ou que les sportives habituelles arrêtent leur entrainement pendant la grossesse [59]. Dans l une des études, il ressort que la marche pratiquée à raison de 50 minutes par jour en début de grossesse protège contre le petit poids [86]. Comme nous avons pu le mettre en évidence dans la première partie, ces résultats confirment l effet du sport sur le pourcentage de masse grasse du nourrisson. Sans revenir sur les travaux de Clapp et al. [22, 23, 25] concernant la relation entre l intensité sportive et âge gestationnel, cette recherche bibliographique ciblée met en avant un axe nouveau : l influence du sport chez les fumeuses enceintes. En effet, alors que les données de cette population sont bien souvent exclues des analyses, les résultats de Juhl et al. [47] montrent l intérêt de s intéresser à cette population cible pour laquelle le sport pourrait être bénéfique sur le poids de naissance. Il ressort de cette étude que les sportives fumeuses ont des bébés plus gros que les fumeuses non sportives. A nouveau, le maintien de la position debout plus de deux heures et demi par jour augmente le risque de petit poids de naissance par 3,23 au deuxième trimestre [86]. La différence n est pas significative au premier et au troisième trimestre. Il ne s agit là encore pas d une pratique sportive mais d une posture liée au travail. Le seul résultat négatif ne peut donc être attribué au sport. ~ 54 ~

C. Les fausses couches Les fausses couches spontanées, c'est à dire perte fœtale avant 22 SA, représenteraient environ 12 % des grossesses de la population générale [11]. Certaines études rapportent une augmentation du risque de fausse couche spontanée liée à l activité sportive durant la grossesse. C est le cas de l équipe de Madsen [64] suite à une pratique de plus de sept heures par semaine ou intense en début de grossesse. Cette corrélation n a néanmoins pas été mise en évidence après 18 SA. C est aussi le cas, selon Hjollund et al., si l exercice est intensément poursuivi pendant la période de nidation, soit 6 à 9 jours après l ovulation [41]. Par contre, Clapp et al. [26] nous présentent dans leur étude une activité physique débutée avant la conception et poursuivie en début de grossesse à raison d une intensité maximum envisageable de 50 à 85 %. Celle ci n entraine non seulement pas de complications mais semble aussi protéger contre la survenue des fausses couches. Ainsi, deux points de vue opposés ressortent de ces études. Une pratique trop intense ou trop longue sans entrainement préalable durant les premières semaines, et tout particulièrement les premiers jours de la grossesse, pourrait accroitre le risque de faussecouche A l inverse, si l activité sportive est débutée avant la grossesse et maintenue à une intensité modérée, le risque semble alors diminuer. Il n est par conséquent pas aisé de conclure sur l impact du sport vis à vis de l occurrence des fausses couches. Néanmoins, la plupart des essais proposant une pratique modérée raisonnable et sous contrôle médical, bien que ne cherchant pas à mesurer directement l incidence des fausses couches, n ont pas montré de majoration du risque significative. En parallèle, un sport est particulièrement étudié : la plongée subaquatique. Ainsi, selon les travaux de St Leger Dowse et al. [81] et de Bolton et al. [13], ce sport a occasionné 14,6 % de FCS parmi les grossesses au cours desquelles les patientes ont plongé. Cependant aucune différence n a pu être mise en évidence en raison de données trop pauvres. Par contre, quelques complications fœtales ont été observées sans que les taux diffèrent de ceux de la population générale. Jusqu à présent, seules des études rétrospectives avaient cherché à étudier le retentissement des plongées mais les plus récentes et importantes datent déjà des années 1980. Il convient donc de rester prudent vis à vis de cette pratique, la seule formellement contre indiquée à ce jour, en attendant des données plus précises. ~ 55 ~

D. Les contractions Notre recherche bibliographique a permis d aborder un autre thème : celui des contractions utérines. Il semblerait que, de manière normale, un enregistrement tocométrique réalisé sur des femmes enceintes lors de leurs activités quotidiennes enregistre des contractions de 31 à 180 s à raison de 1,3 à 1,5 fois par 30 mn au 6ème et 7ème mois pour 4,8 fois au 9ème mois [3]. Un seul travail, une étude pilote portant sur dix personnes, a réalisé le même type d enregistrement lors de la pratique sportive. Il apparaît que les modifications de l activité utérine sont minimes [66] voire même que le nombre de contractions de faux travail diminue [4]. Aucune autre information n est disponible sur ce sujet et notamment sur l enregistrement des contractions utérines selon le groupe musculaire sollicité. ~ 56 ~

Discussion Il nous apparait qu un certain nombre d éléments doivent être commentés pour complémenter notre présentation. L une des critiques les plus notables concerne le manque de prise en compte des facteurs socio économiques. En général, les milieux socio économiquement défavorisés, les femmes jeunes, les femmes issues d un mélange ethnique [30] souffrent d un plus grand nombre de fausses couches. Les informations comme le régime diététique, l héritage génétique, l environnement familial, le tabac, sont autant de facteurs confondants qu il conviendrait d individualiser au mieux afin d écarter les complications obstétricales qui leur sont propres [18, 84, 86]. En effet, les essais sont principalement menés sur des sportives habituelles, en bonne santé et non fumeuses. D autre part, si le type d activité testée est globalement décrit, l intensité de l activité est rarement évaluée car la plupart des réponses sont le fruit d un questionnaire et donc d une autoévaluation [74]. Parfois, des données se rapportant aux femmes qui ne peuvent poursuivre l activité physique tout au long de la période d étude sont éliminées sans explications. Un fait est à souligner : la plupart des études ayant un avis négatif sur la pratique sportive sont issues d une part d études rétrospectives qui sont bien souvent plus pessimistes que les études prospectives, et d autre part d études ayant porté soit sur l animal, soit sur l activité professionnelle et non sur un programme sportif contrôlé. C est notamment le cas de la position debout et des tâches ménagères (lavage du linge à la main, cuisiner longtemps ) [86] pourvoyeuses de réticences à l égard de l activité physique que l on assimile à tort au sport. La physiopathologie des complications n est toujours pas clairement élucidée. Peu d articles, même sur les critères de jugement secondaires, ont rapporté des malformations congénitales [46]. Il ne semble pas y avoir plus de dystocies. L étude de cohorte de Takito et al. [86] est réellement critiquable sur la définition du petit poids de naissance qu ils établissent à moins de 3000 grammes, or les complications secondaires sont rencontrées pour des poids inférieurs à 2500 grammes. Une remarque concernant les fumeuses mérite notre attention d autant qu elle est issue d une étude de cohorte du volumineux registre danois : les fumeuses peuvent gagner à ~ 57 ~

pratiquer une activité physique en terme de poids de naissance de leur enfant. Cette information devrait attirer des chercheurs à définir des populations cibles pouvant bénéficier d un programme d entrainement individualisé. Il conviendrait aussi d affiner, comme nous l avions pressenti dans la première partie de notre travail, les notions de durée et d intensité de l entraînement [26, 64]. Chacune semble avoir une influence différente selon le stade de la grossesse. Le risque de fausse couche très précoce rapporté à un entrainement intense pendant la période de nidation est difficilement contrôlable en pratique courante et demande à être approfondi. Quand à la célèbre question de la survenue des contractions pendant l effort, il conviendrait d affiner les enregistrements selon le groupe musculaire sollicité et tout particulièrement la ceinture abdominale et pelvienne afin de clore le débat. Enfin, les données sur l attitude des femmes vis à vis de la plongée sont en partie rassurantes : de plus en plus de femmes écoutent les recommandations puisque le nombre de plongées par grossesse a très nettement régressé entre les deux phases de l étude de St Leger Dowse [81]. Par ailleurs, nous n avons pas détaillé ici tous les bénéfices tels que l amélioration de la constipation, la diminution des vergetures, l amélioration du sommeil, la meilleure régénération de la sangle abdominale et le bien être physique mais ces effets sont secondaires en terme de gravité et reconnus par les praticiens et les pratiquantes. De même pour les complications n affectant pas le pronostic obstétrical, comme les blessures bénignes de la mère et les conséquences d une mauvaise hydratation ou alimentation, pour lesquelles des conseils avisés sont disponibles. Pour conclure, rappelons ce que Bonzini et al. nous précisent : «les données actuelles de la science sont insuffisantes pour modifier en profondeur nos pratiques» [14]. Mais encore une fois, même si l ont étudie les essais publiés sans limite de temps, bien qu issus d une seule base de recherche, les tendances sont à la faveur d une activité physique durant la grossesse. Enfin, s il est un chiffre alarmant à retenir, et malgré toutes les données existantes, près de deux tiers des femmes enceintes n ont aucune activité physique durant la grossesse [43, 48] ~ 58 ~

TROISIEME PARTIE Propositions de mise en pratique ~ 59 ~

Introduction A la lumière des informations présentées dans les deux premières parties de notre travail, nous avons souhaité proposer un programme d entraînement type correspondant aux attentes de chacune et qui peut être proposé au sein du cabinet médical. Pour cela, il convient d individualiser trois groupes de patientes selon leur pratique avant la grossesse : - les sportives de haut niveau (> 8 h d activité hebdomadaire) ; - les sportives habituelles entraînées (de 4 à 8 h) ; - les sédentaires (< 4 h). Les sportives de haut niveau font l objet de conseils spécifiques individualisés. Les objectifs diffèrent selon qu elles souhaitent reprendre une activité de compétition en postpartum ou non. Les objectifs sont de proposer des séances d entraînement adaptées en fréquence et en intensité, de modifier l alimentation en conséquence et de proposer un sport de substitution quand leur sport de prédilection n est pas conseillé. Pour les sportives habituelles, le défi consiste à leur faire poursuivre une activité quand bien trop souvent elles cessent précocement leur entraînement croyant qu il est nocif pour le fœtus. Pour elles, l enjeu est important : nous avons vu qu elles sont plus vulnérables devant la prise de poids et le diabète gestationnel. Leur santé psychique peut être également affectée par l inactivité et la modification de leur image. Enfin, pour les sédentaires, la grossesse est l occasion d améliorer leur hygiène de vie. Il faut insister sur le fait que démarrer une activité est possible et conseillé. C est l occasion d ancrer une activité hebdomadaire qui, si elle répond aux attentes des femmes enceintes, a toute les chances d être poursuivie en post partum. ~ 60 ~

A ce jour et devant l incroyable variété des pratiques, il est impossible d étudier les risques et les bénéfices sport par sport. Cependant, il existe des catégories dont on sait qu elles sont indiquées ou contre indiquées durant la grossesse. Nous nous attacherons ici à présenter les activités physiques qui ont fait l objet d études et par conséquent les plus fiables en termes de risque et de bénéfice. Puis nous résumerons les caractéristiques d une séance d entraînement (Annexe V). ~ 61 ~

Rappels de physiologie Avant de fournir des conseils sportifs, il nous apparaît important de résumer brièvement les modifications physiologiques liées à la grossesse ayant un retentissement sur les performances physiques [12]. En effet, elles sont à l origine d un surcroit d endurance en début de grossesse (+10 à 20 %) et expliquent la stagnation des performances au deuxième trimestre (contrebalance du développement fœto placentaire, poids ). Attention donc à l euphorie des trois premiers mois Adaptation cardiovasculaire - Volume cardiaque : + 10 35 % - Débit cardiaque : + 30 % (FC 50 % / VES 50 %) - Résistance périphérique : 30 à 40 % - Volume plasmatique : + 50 % - Capacité veineuse : + 30 40 % - Volume érythrocytaire : + 20 % Adaptation respiratoire - Capacité vitale : + 5 10 % - Volume résiduel : + 10 % Modifications statiques - Prise de poids : 10 à 15 kg en moyenne - Protrusion de l utérus - Hyperlordose - Bascule en avant du bassin - Rehaussement du centre de gravité - Hyperlaxité ligamentaire ~ 62 ~

Présentation des activités les plus étudiées Chacune des activités ci dessous peut être pratiquée en loisir simple, pour le pur plaisir de se dépenser, ou entrer dans un désir de performance physique sans toutefois entrer dans la compétition. Pour l entraînement, l empirisme d autrefois est remplacé aujourd hui par des connaissances solides. Aussi, les conseils dispensés et supervisés au sein du cabinet peuvent être relayés par des coachs attachés à une structure ou indépendants. Il convient cependant d en connaitre les bases d autant que le médecin généraliste ou le gynécologue de ville n est pas nécessairement sportif, et qu il est bien souvent le seul interlocuteur au cours de la grossesse. Quelques notions simples fréquemment sous entendues dans les études nous apparaissent importantes à connaitre : la notion de performance physique, qui est la communion de différents items : force, vitesse, endurance, résistance, mobilité et adresse. Force et endurance sont les plus aisées à travailler en cours de grossesse. l adaptation physiologique à l activité, qui se crée aux dépens de trois processus fournissant de l énergie : le processus aérobie (endurance 1 ), le processus anaérobie lactique (résistance 2 ), le processus anaérobie alactique (vitesse). Il est conseillé de ne travailler qu en aérobie pendant la grossesse. La capacité maximale de production d énergie par le métabolisme aérobie peut être estimée par la mesure du débit de consommation maximale d oxygène (VO 2 max). Or, il existe une relation linéaire entre le VO 2 max et la fréquence cardiaque et il est donc possible d exprimer l intensité d une 1 Endurance : capacité de maintenir un effort d intensité faible à modérée pendant un temps relativement long (plus de 20 minutes). 2 Résistance : capacité de maintenir un exercice d intensité élevée égale ou proche de la capacité maximale de l individu pendant un temps relativement court (20 secondes à 3 minutes). ~ 63 ~

activité en pourcentage de la fréquence maximale théoriquement atteinte à VO 2 max 1. la fréquence maximale théorique, qui se calcule ainsi : FMT = 220 âge le déroulement de la séance, qui doit comprendre trois parties distinctes : l échauffement, l activité réalisée à l intensité prévue et la phase de récupération. A. Les exercices de force Le renforcement musculaire Activité de musculation, il consiste en la répétition de contractions isométriques à faible charge ou à poids de corps (weight bearing 2 ). Il correspond principalement au gainage et s oppose à la musculation avec charge dont la répétition de raccourcissements et d allongements du muscle correspond à des mouvements anisométriques. Bien souvent, ces deux activités sont confondues dans les études et regroupées sous ce même terme. Schématiquement, les temps de travail doivent être inférieurs à 15 secondes et les temps de récupération sont six fois supérieurs au temps de travail. Les exercices s articulent ainsi : - soit par une série de 8 à 10 mouvements pour débuter et 20 au maximum répétée 8 à 10 fois ; - soit par le maintien d une posture pendant 6 à 8 s répété 3 fois (gainage). Ce rythme est variable en fonction des groupes musculaires travaillés mais ce schéma est le plus fréquent pour les exercices mobilisant les muscles des membres. Les temps de contractions isométriques doivent rester courts comme dans l exemple. S ils sont maintenus trop longtemps, ils peuvent augmenter la pression artérielle. 1 Le MET «Metabolic Equivalent Tasks», unité de mesure de la dépense énergétique de référence (gold standard) est utilisé dans certaines études. 1 MET correspond à la dépense énergétique moyenne de repos (soit 1 kcal/kg de poids/h). Une activité sédentaire est ainsi définie par un MET inférieur à 1,5 tandis que s il est supérieur à 6, l activité est intense. Néanmoins, cette unité est difficilement utilisable en pratique car nécessitant une chambre de calorimétrie. 2 Le weight bearing renvoie aux activités dans lesquelles le corps lutte contre la gravité, ainsi les pieds, les jambes ou les bras supportent le poids du corps. ~ 64 ~

Lors de l utilisation de machines, celles ci doivent être réglées sur un poids inférieur au poids de corps. Les appareils de renforcement musculaire sont divisés en groupe travaillant le haut du corps, les dorsaux et abdominaux ou le bas du corps. Le plus représenté est le stepper. L idéal est de travailler un groupe de muscle différent à chaque séance. La fréquence des séances est variable allant d une fois par semaine à tous les jours. Le toning Forme d exercice physique aidant à sculpter légèrement son corps, les exercices et les mouvements faisant travailler les muscles de manière douce. L aérobic, la gymnastique suédoise ou les pilates sont des formes de toning. L aérobic (gymnastique rythmique) Cette activité correspond à un enchainement fréquent et peu intensif de mouvements de musculation à poids de corps. Elle permet de développer à la fois la force physique et l endurance. En effet, les répétitions de mouvements imposées par le rythme de la musique constituent un bon exercice de cardio trainning. Le stretching Technique issue de pratiques comme le yoga ou la gymnastique visant à développer la souplesse. Il est particulièrement intéressant pour préparer le corps à l exercice ou améliorer les phases de récupération. Il se pratique essentiellement sans matériel. Tous ces exercices peuvent se pratiquer en groupe ou seule, en salle de sport ou à la maison. B. Les exercices d endurance Pour la plupart des activités d endurance, il est conseillé d utiliser un cardiofréquencemètre. La marche Elle ne nécessite pas d équipement particulier hormis de bonnes chaussures et éventuellement un podomètre (compteur de mouvements = «actimétrie») si un objectif est ~ 65 ~

fixé. C est le cas dans la prise en charge du diabète gestationnel par exemple. Elle est de loin l activité la plus pratiquée et est particulièrement facile à conseiller aux femmes habituellement sédentaires pour commencer une activité physique. Les objectifs de la population générale sont transposables aux femmes enceintes en adaptant le nombre de pas à chaque femme en fonction de ses habitudes sportives. Les objectifs définis pour la population générale sont présentés dans le tableau 1. Nombre de pas par jour 4 999 Niveau d activité physique Inactif 5 000 7 499 Faiblement actif 7 500 9 999 Un peu actif 10 000 Actif > 12 000 Très actif Tableau 1 : Equivalence entre le nombre de pas par jour et le niveau d activité physique d après Tudor Locke C. et al., 2004. La course à pied De même que la marche, elle ne nécessite que de bonnes chaussures. Le terrain doit être adapté aux risques de chute et le plus amortissant possible même s il existe de nos jours des semelles antichoc qui atténuent les effets des chocs répétés sur le sol. En effet, il ne faut pas oublier que la grossesse est une période à risque de blessures liées à l hyperlaxité ostéoligamentaire d origine hormonale. Sa pratique est possible jusqu au cinquième mois de grossesse [75]. Le vélo Qu il soit debout ou semi couché, d intérieur ou d extérieur, le vélo est un excellent moyen de travailler son endurance. L aquagym C est une forme de gymnastique se pratiquant dans l eau. Elle présente des intérêts en termes d œdèmes, de fréquence cardiaque et de pression artérielle systolique. En effet, Katz et al. [50] comparant une même activité sur vélo dans l eau ou sur terre trouvent une ~ 66 ~

FC et PAS moindres dans l eau. Ils rappellent également l effet sur l augmentation de la diurèse et donc de la diminution des œdèmes. Cette activité est à privilégier en cas d œdèmes rétentionnels ou de sportives débutantes. La danse Elle permet de travailler à la fois l endurance et le renforcement musculaire puisqu elle entraine la répétition de mouvements. Elle diffère de l aérobic par sa dimension artistique et nécessite un minimum d agilité. C. Autres La vitesse Une seule étude, celle de Kardel [49] réalisée sur des sportives de haut niveau présente un travail de vitesse. Elle propose aux athlètes deux types de séance de fractionné sur vélo, en running ou en ski de fond : - soit 45s/15s, c'est à dire 45 secondes à 80 85% de la FMT puis 15 secondes à vitesse lente ; - soit 15s/15s. Ces séries sont répétées 2 fois 10 mn pour le groupe «moyenne intensité», et 2 fois 15 minutes pour le groupe «haute intensité» avec 5 minutes de repos entre chaque. Cet entraînement n est proposé qu une fois par semaine de 19 SA jusqu au terme. Les sports collectifs Nous voyons que les sports collectifs sont peu représentés dans les études scientifiques même s ils ne sont pas contre indiqués. La difficulté de mise en place de ces activités dans des études comparatives est vraisemblablement en cause. Les risques à appréhender sont ceux des chutes et/ou des traumatismes abdominaux directs. ~ 67 ~

Conseils à délivrer aux femmes désirant commencer ou poursuivre une activité sportive pendant leur grossesse A. La fréquence Les programmes s échelonnant sur trois à cinq séances par semaine sont les plus représentés. L important est de ne pas répéter deux jours de suite un entraînement long et/ou intense, ceci pour les femmes enceintes comme pour tous les sportifs. Globalement, et selon les activités testées dans la littérature, les exercices de renforcement musculaire peuvent être pratiqués tous les jours, les exercices d endurance trois fois par semaine, les exercices de vitesse une fois par semaine. Avant 18 SA, la fréquence recommandée des séances d entrainement est de 3 fois par semaine (intensité modérée). Cette fréquence sera ensuite stabilisée ou augmentée à 5 fois par semaine (cf. risque FCS). B. L intensité L intensité recommandée pour le corps de séance est au maximum de 70 % de la VO 2 max ou 75 % de la FMT. L intensité testée le plus fréquemment est en effet de 70 % de la FMT en variant de 50 à 85 %. Seuls les grands sportifs ayant fait un test d effort connaissent leur VO 2 max. Il semble donc que la FMT, fréquence maximale théorique soit l unité de mesure la plus appropriée pour calculer l intensité d une activité. Il faut toutefois posséder un cardiofréquencemètre. Cible (bpm) (70 % de la FMT) Age 140 155 < 20 ans 135 150 20 à 29 ans 130 145 30 à 39 ans 125 140 > 40 Ans Tableau 2 : Fréquence cardiaque cible selon l âge (70 % de la FMT) ~ 68 ~

Il existe, en pratique courante, une autre façon de quantifier le degré d intensité, certes moins précise mais sensible : le test de la parole. Une activité d intensité adéquate doit pouvoir permettre de parler en même temps. Parfois, la mesure de la fréquence cardiaque après l effort par une simple prise de pouls est un bon reflet de l effort fourni et doit idéalement redescendre en dessous de 120 en 1 minute. En tous les cas, il faut conseiller une activité aérobie et éviter les activités anaérobies. C. La durée Pour les séances d endurance ou de vitesse, la durée de l entraînement ne doit pas dépasser 30 mn à la fréquence maximale théorique cible et peut être portée à 45 mn pour les sportives entraînées. Les séances de musculation sans cardio training ou de stretching peuvent durer de 1 heure à 1h30. L activité physique est possible et conseillée tout au long de la grossesse, soit de 8 9 SA jusqu à terme. D. Les sports conseillés Tous les sports peuvent être conseillés selon les habitudes antérieures de la patiente. Une attention spéciale sera portée aux sports à haut risque de chute, rapporté à l ancienneté de la pratique. Par exemple, pour le ski de fond, très pratiqué dans les pays nordiques et intéressant pour travailler l endurance, les conseils diffèreront selon qu il s agit d une activité régulière ou d un séjour au ski occasionnel. Dans le premier cas, le risque de chute peut être considéré comme nettement inférieur au deuxième. De même pour l équitation ou le patinage, les conseils seront donnés au cas par cas selon le risque de chute. En outre, ces activités sont relativement tolérées jusqu à quatre mois de grossesse pour les femmes très entraînées. ~ 69 ~

Quoi qu il en soit, il est conseillé de refaire un point avant six mois de grossesse pour éventuellement réorienter la pratique vers des sports dans lesquels le poids sera moins ressenti (arrêt du running pour le vélo ou la natation par exemple). E. Les sports déconseillés Il faudra surveiller les sports de contact, les sports de combat, les sports mécaniques et certaines activités aquatiques (plongeon, kite surf) dès que la grossesse dépasse la ceinture pelvienne (risque de traumatisme direct). F. Les sports contre indiqués Seule la plongée sous marine avec bouteille reste aujourd hui formellement contreindiquée. Les sports nécessitant le passage à la position couchée sur le dos sont à éviter après le 5 ème mois de grossesse. G. Les recommandations générales 1) Demander une évaluation et une autorisation médicale préalable afin de pratiquer son activité en respectant les limites et contre indications éventuelles. 2) Effectuer un suivi médical répété. 3) Respecter le programme proposé. 4) Adapter sa pratique au climat. 5) Adapter son alimentation et son hydratation 1. 6) Prévoir un matériel adapté (soutien gorge de sport, chaussures adéquates ). 7) Prévoir un arrêt de la compétition à 8 12 SA. 8) Poursuivre si possible une activité physique jusqu au terme! 1 Si diabète gestationnel : prévoir 4 repas minimum, arrêter les sucres rapides, sucres lents à chaque repas, augmenter la dose de fibres, collation selon les glycémies. ~ 70 ~

Conclusion générale Plusieurs articles concernant la pratique sportive de la femme enceinte paraissent ces dernières années dans des revues lues aussi bien par les médecins généralistes que les gynécologues obstétriciens ou encore les médecins de PMI. Certains la récusent, d autres l encensent, bien souvent selon les habitudes personnelles de l auteur. Afin d éclaircir les zones d ombre existantes quant à la véracité des croyances, nous avons fait un état des lieux des essais cliniques publiés sur le sujet. Bien qu encore en faible nombre et de pertinence limitée, nous avons dénombré trois grands axes d intérêt à savoir le diabète gestationnel, l hypertension artérielle gravidique et la prise de poids maternel. De nombreux chapitres méritent tout autant d attention comme la prise en charge des œdèmes, des douleurs lombaires ou de l incontinence urinaire. Les données sur le poids des nouveau nés commencent à être nombreuses et rassurantes ainsi que les informations sur le déroulement de la grossesse et du travail. Les complications répertoriées ne sont pas aussi clairement établies qu il le faudrait et que l on ne le croît et montrent comme il est fondamental de lutter contre les idées reçues. Un aspect important semble se dégager : le conseil individualisé. S il faut se poser la question d un entretien spécifique à l hygiène de vie au cours du suivi de grossesse, il serait également opportun voire sage de se rapprocher de structures sportives déjà en place. Enfin, si tous ces travaux ne sont pas assez pertinents pour modifier en profondeur nos pratiques, ils ont l intérêt de définir des axes de recherche judicieux. Au minimum, rappelons nous que la grossesse est un moment privilégié pour modifier les habitudes de vie. Et changer les habitudes, c est aussi changer les représentations communes car les attitudes véhiculées par les images sont plus pourvoyeuses de conduites tenues que toutes les recommandations médicales ~ 71 ~

Pendant et après! ~ 72 ~

Liste des abréviations ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists ATCD : Antécédents BMI : Body Mass Index EVA : Echelle Visuelle Analogique FCS : Fausse Couche Spontanée FMT : Fréquence Maximal Théorique (battements par minute) HAS : Haute Autorité de Santé HTA : Hypertension Artérielle IF : Impact Factor IGF : Insulin like Growth Factor MAP : Menace d Accouchement Prématuré MET : Metabolic Equivalent Tasks NICE : National Institute for health and Clinical Excellence PAD : Pression Artérielle Diastolique PAM : Pression Artérielle Moyenne PHRC : Programme Hospitalier de Recherche Clinique PMI : Protection Maternelle Infantile PLBP : Pregnancy related Low Back pain PPP : Pregnancy related Pelvic girdle Pain RCIU : Retard de Croissance Intra Utérin RFC : Rythme Cardiaque Fœtal SA : Semaines d Aménorrhée UPMC : Université Pierre et Marie Curie (Faculté de Médecine Paris VI) VO 2 max : Consommation maximale d oxygène (litre d oxygène par minute) ~ 73 ~

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ANNEXES Annexe I Livret HAS recommandations 2005 Annexe II Recommandations de l ACOG Annexe III Contre indications éditées par l ACOG Annexe IV Classification des articles Annexe V Caractéristiques des activités physiques étudiées ~ 83 ~

ANNEXE I HAS Comment mieux informer les femmes enceintes? Recommandations pour les professionnels de santé Avril 2005 VI.6. Sport pendant la grossesse La pratique ou la poursuite d une activité physique ne modifie pas l évolution de la grossesse et n influence pas le pronostic néonatal (6.). Une méta analyse regroupant 10 études (n = 688) a montré que la pratique d un sport améliorait la forme physique des femmes. Cependant 3 études (n = 421) évaluant la pratique de l aérobic montraient une augmentation du risque d accouchement prématuré (RR : 2,29 ; IC à 95 % : 1,02 à 5,13) mais sans différence d âge gestationnel entre les deux groupes (63.). En conclusion, la poursuite ou le début d une activité sportive modérée pendant la grossesse peut être conseillée en précisant que certains sports, comme par exemple, les sports de contact, les sports violents et les jeux de raquettes énergiques peuvent provoquer des traumatismes au niveau de l abdomen, des chutes, et de trop grandes contraintes sur les articulations. Pour exemple, la pratique de l aérobic est en revanche déconseillée car elle entraîne une faible augmentation du risque d accouchement prématuré. La plongée sousmarine est contre indiquée en raison du risque de malformations fœtales ou d accidents de décompression. 6. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London : NICE ; 2003. 63. Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; (Issue 2)

ANNEXE II Committee Opinion ACOG (2002)

ANNEXE III Contre indications à la pratique du sport selon l ACOG Contre indications absolues : Pathologie cardiaque à retentissement hémodynamique. Pathologie pulmonaire restrictive. Antécédent de MAP MAP Béance cervicale/cerclage Métrorragies persistantes au second ou troisième trimestre. Placenta Prævia après 26 SA. Rupture des membranes Pré éclampsie/hta gravidique Contre Indications relatives : Anémie sévère Arythmie cardiaque non évaluée HTA Bronchite chronique Diabète de type 1 Obésité morbide Cachexie (BMI<12) ATCD de sédentarité importante ATCD de RCIU Pathologie orthopédique Epilepsie Dysthyroïdie Tabagisme important

Signes alarmants conduisant à l arrêt de l activité : Saignements vaginaux Dyspnée avant l exercice Lipothymies Céphalées Douleur thoracique Faiblesse musculaire Douleur ou œdème du mollet Menace d accouchement prématuré Diminution des mouvements actifs fœtaux Perte de liquide amniotique

ANNEXE IV Caractéristiques des activités physiques étudiées

Auteur(s), Année Titre de l article Type d étude Groupe [1] Agur et al. 2008 Does antenatal pelvic floor muscle training affect the outcome of labour? A randomised controlled trial Etude randomisée contrôlée (analyse secondaire) 268 femmes réparties en deux groupes : PFMT : 139 ; contrôle : 129. Forme Physique avant grossesse Type de Sport Renforcement musculaire pelvien Principe des exercices De 20 à 34 SA : 3 x 8 contractions de 6 sec. avec 2 mn de repos entre chaque ; De 34 SA jusqu au terme : 3 x 12 contractions de 6 sec. avec 2 mn de repos entre chaque Equipement Durée des exercices Fréquence Schéma Intensité % VO 2 max % FMT (bpm) (gold standard) x 2/jour Durée de l étude 20 SA jusqu au terme [2] Aittasalo et al. 2008 Physical activity counseling in maternity and child health care a controlled trial Essai contrôlé 132 femmes enceintes réparties en deux groupes : Exercice : 69 ; Contrôle : 63. ET 92 femmes en post partum réparties en deux groupes : Exercice : 53 ; Contrôle : 39. Sans indication mais définissant des critères d exclusion Marche, aérobic, circuits d entrainement En autonomie hors séance. Carte de conseil individuelle. Décompte cumulé à la semaine 20 30 mn pour la séance préliminaire. 10 15 mn pour les séances additionnelles Variable mais suivi par les conseillers 1 séance préliminaire puis 4 séances de conseil incluses aux visites de routine Evalué par les conseillers selon un système d équivalent métabolique basé sur la durée des exercices. 8 SA jusqu au terme ET post partum de 2 à 10 mois [6, 7] Barakat et al. 2008, 2009 Does exercise training during pregnancy affect gestational age? A randomised controlled trial. Essai randomisé comparatif 142 femmes réparties en deux groupes : Test : 72 Contrôle : 70 Sédentaires Entretien physique, stretching et musculation légère Echauffement : 7 8 mn Corps de séance : 20 mn (sollicitation de tous les groupes musculaires) Retour au calme : 7 8 mn Haltère et appareils de musculation 35 mn x 3/semaine ~ 80 sessions 80 % FMT De 12 à 39 SA 117 femmes réparties en deux groupes : [8] Bell et al. 2000 Antenatal exercise and birthweight. Essai randomisé comparatif Intensif : 56 Entrainées x 5/semaine ou + Allégé : 61 x 3/semaine ou [14] Bonzini et al. 2007. Risk of prematurity, low birthweight and preeclampsia in relation to workikng hours and physical activities: a systematic review Recherche systématique Travail physique (debout, lever de poids, stress,

Forme Physique Principe des Durée des Intensité Durée de Auteur(s), Année Titre de l article Type d étude Groupe Type de Sport Equipement Fréquence Schéma avant grossesse exercices exercices % VO 2 max % FMT (bpm) l étude [15] Brankston et al. 2004. [20] Chasan Taber et al. 2009 [22] Clapp et al. 2002 Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus A Randomized controlled trial of prenatal physical activity to prevent gestational biabetes : design and methods Continuing regular exercise during pregnancy: Effect of exercise volume on foetoplacental growth Essai randomisé Essai randomisé comparatif Essai randomisé prospectif 38 femmes présentant un diabète gestationnel réparties en deux groupes : régime seul régime + exercice de résistance 364 femmes réparties en deux groupes : Exercice : 182 Contrôle : 182 80 femmes Non impliquées dans un programme sportif régulier Femmes à fort risque de diabète gestationnel Activité physique régulière ( 3 séances par semaine) Salle de sport sur machines Danse ou marche au choix Tapis roulant, stepper, montée d escalier 8 exercices avec répétitions de mouvement, 1 mn de repos entre chaque, difficulté progressivement croissante (2x15 à 3x20 répétitions) Augmentation régulière de la pratique de 10 % chaque semaine Intensité moyenne d effort avec durée évoluant dans le temps Pas de poids utilisés mais des tubes en gomme Podomètre (gold standard) Variable x 3/semaine < 140 bpm De 26 à 32 SA Jusqu à 30 mn 1. 20 mn puis augmentation jusqu à 60 mn 2. 40 mn 3. 60 mn puis diminution jusqu à 20 mn. Jusqu à x 5/semaine x 5/semaine Intensité standard établie durant la 8 ème SA à 55 60 % De 10 SA jusqu au terme De 8 à 20 SA puis 24 SA jusqu au terme De 8 SA jusqu au terme De 8 à 20 SA puis 24 SA jusqu au terme [23] Clapp et al. 2000 Beginning regular exercise in early pregnancy: Effect on fetoplacental growth 46 femmes réparties en deux groupes : Exercice : 22 Contrôle : 24 Sans activité physique particulière Exercices à poids de corps (marche, step) 3 types d exercices : Tapis roulant, Step, Escalier. Tapis roulant, stepper. 20 mn x 3 à 5/semaine 12 à 20 sessions /mois 55 60 % De 8 SA jusqu au terme [25] Clapp et al. 1998 The one year morphometric and neurodevelopmental outcome of the offspring of women who continued to exercise regularly throughout pregnancy 104 femmes réparties en deux groupes : Exercice : 52 Contrôle : 52 Activité physique régulière à importante Course (19), aérobic (23), stepper (10) Sans équipement pour la course et l aérobic, machine «stepper» > 20 mn > x 3/semaine > 55 % Connues avant d être enceinte jusqu au terme et suivi des enfants à 1 an. [27] Davenport et al. 2008 A walking intervention improves capillary glucose control in women with gestational diabetes mellitus : a pilot study Etude Cas témoin 30 femmes réparties en deux groupes : Marche (W) : 10 Contrôle (C) : 20 Femmes présentant un diabète gestationnel Marche Augmentation progressive de la durée des marches de 2 mn par semaine Podomètre 25 mn 40 mn x 3 4/semaine Minimum 6 semaines 30 % du Heart Rate Reserve calculé par la méthode Karvonen Du diagnostic de diabète gestationnel jusqu au terme

Forme Physique Principe des Durée des Intensité Durée de Auteur(s), Année Titre de l article Type d étude Groupe Type de Sport Equipement Fréquence Schéma avant grossesse exercices exercices % VO 2 max % FMT (bpm) l étude [34] Granath et al. 2006 [39] Heenan et al. 2003 [42] Hopkins et al. 2010 [49] Kardel, 2005 Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy Effects of human pregnancy on fluid regulation responses to short term exercise Exercise training in pregnancy reduces offspring size without changes in maternal insulin sensitivity Effects of intense training during and after pregnancy in top level athletes Essai randomisé comparatif Essai randomisé comparatif 266 femmes réparties en deux groupes : Stretching : 134 Aquagym : 132 39 femmes réparties en deux groupes : Test : 22 femmes enceintes (PG) Contrôle : 17 femmes non enceintes (CG) 84 femmes réparties en deux groupes : Exercice Contrôle 41 femmes réparties en trois groupes : HEG (High volume exercise) : 20 MEG (Medium volume exercise) : 21 Sans activité physique particulière Activité physique régulière Sans activité physique particulière Bien entrainées (haut niveau) Stretching et aquagym Vélo Mouvements en musique : course légère, assisdebout, sollicitation du périnée. Sollicitation des mêmes groupes musculaires de façon adaptée 1. Echauffement 4 mn à 20 W puis augmentation par 20 W/min jusqu'à la FMT. 2. 3 mn à 0 W puis augmentation de la puissance par 30 sec. jusqu'à 70/100 % du VT Musique Bicyclette ergométrique 45 mn d exercice et 15 mn de relaxation Vélo Vélo stationnaire 40 mn Trois types d exercices réalisés sur chacun des groupes : 1. Renforcement musculaire 2. Vitesse 18 exercices travaillant chaque groupe musculaire, 20 à 40 fois le geste puis maintien de la contraction isométrique pendant 6sec x 3 Fractionné : 15sec/15sec 45sec/15sec (gold standard) x 1/semaine Les deux tests sont réalisés avec au minimum un jour d intervalle. x 5/semaine au maximum Sans équipement 1h12 x 2/semaine Vélo stationnaire / Running / Marche rapide / Ski de fond MEG : 10 mn x 2, repos 5 mn HEG : 15 mn x 2, repos 5 mn x 1/semaine chaque programme De 11 SA jusqu au terme 70 110 % 170 bpm De 34 à 38 SA en 4 à 6 jours 170 180 bpm De 19 SA jusqu au terme De 19 SA jusqu au terme puis de 6 à 12 semaines en post partum non exercising control group : 0 (refus) 3. Endurance Vélo, Marche rapide, Ski de fond MEG : 1,5 h HEG : 2,5 h x 2/semaine 120 140 bpm

Forme Physique Principe des Durée des Intensité Durée de Auteur(s), Année Titre de l article Type d étude Groupe Type de Sport Equipement Fréquence Schéma avant grossesse exercices exercices % VO 2 max % FMT (bpm) l étude [51] Kent et al. 1999 Edema of pregnancy : a comparison of water aerobics and static immersion. 18 femmes Piscine (Aquagym) 3 types de séances : Debout sur le sol Debout dans l eau à la taille Aquagym (5 mn échauffement + 10 mn course dans l eau + 10 mn eau profonde avec flotteur + 5 mn flexions) Flotteur 30 mn 3 séances réalisées à 48h d intervalle (gold standard) De 20 à 33 SA [52] Khilstrand et al. 1999 Water gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women Essai randomisé comparatif 258 femmes réparties en deux groupes : Exercice : 129 Contrôle : 129 Sans activité physique particulière Aquagym Séance répartie équitablement : 30 mn d exercices 30 mn relaxation Musique 1 h x 1/semaine 17 à 20 sessions < 19 SA jusqu au terme [58] Lawani et al. 2003. [65] Marquez Sterling et al. 2000 L effet de la gymnastique pénatale sur l accouchement : étude sur 50 femmes béninoises sédentaires au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae Essai randomisé 50 femmes réparties en deux groupes : Exercice : 25 Groupe contrôle : 25 15 femmes réparties en deux groupes : Exercice E : 9 Groupe Contrôle C : 6 Sédentaires Sédentaires depuis au moins 1 an Endurance et résistance Echauffement (marche, vélo) 15 mn Exercices respiratoires 12 mn Renforcement musculaire 6 mn Etirement / Relaxation 12 mn. Echauffement de 5 mn puis combinaison des différents appareils. Salle de sport : vélo stationnaire, tapis roulant, aviron, puis après quelques semaines step, lever de genou, talon fesse et longues foulées 45 mn x 2/semaine Variable de 3 à 12 séances 60 % De 20 SA jusqu au terme phase légère 1 h x 3/semaine pendant 120 130 bpm 15 semaines phase modérée 140 150 bpm phase intense 150 156 bpm [67] Mc Auley et al. 2005 Effects of human pregnancy and aerobic conditioning on alveolar gas exchange during exercise Etude contrôlée 28 femmes réparties en deux groupes : Groupe Exercice EG: 14 Groupe Contrôle CG: 14 Sédentaires Vélo Echauffement 4 mn à 20 W puis augmentation par 20 W/min jusqu'à la FMT. Bicyclette ergométrique x 1/semaine pour EG en plus du renforcement musculaire classique Mesuré 170 bpm et/ou fatigue volontaire De 14 à 36 SA [70] Oken et al. 2006 Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance Etude de cohorte prospective 1805 femmes De sédentaires à sportives Variable activité légère à modérée et activité intense Variable Variable Déclaration par questionnaire Variable Déclaration par questionnaire De 10 SA jusqu au terme

Auteur(s), Année Titre de l article Type d étude Groupe [65] O'Neill et al. 2006. [71] O'Neill ME. 1996 Postural effects when cycling in late pregnancy Maternal rectal temperature and fetal heart rate responses to upright cycling in late pregnancy 50 femmes réparties en deux groupes : Groupe 1 : 27 11 femmes Forme Physique avant grossesse Population générale 4 sportives, 5 sédentaires, 2 intermédiaires Type de Sport Vélo Vélo Principe des exercices Rythme régulier (métronome) avec augmentation progressive de la résistance jusqu à la FMT puis maintien Equipement Bicyclette ergométrique semi allongée (45 ) Groupe 2 : 23 au moins 10 mn Droite (assis) 3 tests : 3 types d'exercice 1. 15 mn à moyenne intensité, repos 1 h, 15 mn à haute intensité 2. 15 mn à moyenne intensité, pause 1 mn 30 puis Bicyclette ergométrique droite. Fait en laboratoire Durée des exercices Fréquence Schéma Intensité % VO 2 max % FMT (bpm) (gold standard) Durée de l étude 12 mn 1 seul test 135 145 bpm De 34 à 38 SA 30 mn puis retour au calme lentement x 1/semaine Les tests se déroulent le lendemain du précédent. Moyenne intensité : 62,5 W Haute intensité : 87,5 W De 34 à 37 SA 3. 30 mn à moyenne intensité. [76] Ramirez Vélez et al. 2009 [85] Stuebe et al. 2009 Clinical trial to assess the effect of physical exercise on endothelial function and insulin resistance in pregnant women Associations of diet and physical activity during pregnancy with risk for excessive gestational weight gain Essai randomisé comparatif Etude de cohorte prospective 64 femmes réparties en deux groupes : Exercice : 32 Contrôle : 32 Sans activité physique particulière Marche, aérobic, stretching. 1388 femmes Variable Marche : 10 mn Aérobic : 30 mn Stretching : 10 mn Relaxation : 10 mn Marche, activité légère à modérée, activité intense Bicyclette ergométrique (test initial) Variable 1 h x 3/semaine 60 70 % Variable Déclaration par questionnaire Variable Déclaration par questionnaire De 12 SA jusqu au terme < 22 SA jusqu au terme [91, 92, 93] Yeo et al. 2006 2008 2009 A comparison of walking versus stretching exercises to reduce the incidence of preeclampsia : a randomized clinical trial. Essai randomisé comparatif 79 femmes réparties en deux groupes : Marche : 41 Sédentaires à risque préeclampsie Marche Intensité modérée Podomètre entre l'aérobic et le Stretching : 38 Stretching renforcement Vidéo musculaire 36 mn à 18 SA 34 mn à 28 SA 31 mn ensuite 40 mn x 5/semaine x 4/sem. à 18 SA x 4/sem. à 28 SA x 3/sem. ensuite 35 % à 18 SA 22 % à 28 SA 17 % ensuite De 18 SA jusqu au terme

ANNEXE V Classification des articles

Titre de l article 1 er auteur Année de parution Equipe Pays, Ville Revue Impact factor 2008 nombre de citation de l article 23 Beginning regular exercise in early pregnancy : effect on foetoplacental growth CLAPP III James F. 2000 Département médecine de la reproduction et gynéco obstétrique Cleveland, Ohio, USA American Journal of obstetric Gynecology 3.453 46 22 18 74 14 70 Continuing regular exercise during pregnancy : effect of exercise volume on foetoplacental growth Recreational exercise and occupational activity during pregnancy and birth weight: a case control study. Potential effects of maternal physical activity on birth weight: brief review. Risk of prematurity, low birthweight and pre eclampsia in relation to working hours and physical activities: a systematic review Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance CLAPP III James F. 2002 CAMPBELL Karen M. 2001 PIVARNIK James M. 1998 Département médecine de la reproduction et gynéco obstétrique Departments of epidemiology and biostatistics, Obstetrics and Gynecology, and Pediatrics Departments of Kinesiology and Osteopathic Surgical Specialities Michigan State university Cleveland, Ohio, USA Ontario, Canada East Lansing, USA American Journal of Obstetric & Gynecology American Journal of Obstetric & Gynecology Medecine & Science in sports & Exercise 3.453 36 3.453 29 3.399 29 BONZINI Matteo 2007 Epidémiologie Southampton, UK Occup Environ Med 3.302 28 OKEN Emily 2006 Département de médecine générale Boston, Massachusetts, USA Obstetr Gynecol 4.397 28 52 Water gymnastics reduced the intensity of backàlow back pain in pregnant women KIHLSTRAND Mari 1999 Département gynéco obstétrique Uppsala, Suède Acta Obstetricia et gynecologica scandinavica 1.356 26 65 Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae MARQUEZ STERLING Sylvia 2000 Exercise and Sport Sciences et département d'anthropology Miami, Floride, USA Medicine and Science in Sport and Exercise 3.399 26 15 25 72 Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight with gestational diabetes mellitus The one year morphometric and neurodevelopmental outcome of the offspring of women who continued to exercise regularly throughout pregnancy Maternal rectal temperature and fetal heart rate responses to upright cycling in late pregnancy BRANKSTON Gabrielle N. 2004 CLAPP III James F. 1998 Centre de recherche périnatale Université Département médecine de la reproduction et gynéco obstétrique Edmonton, Canada Cleveland, Ohio, USA American Journal of Obstetric & Gynecology American Journal of Obstetric & Gynecology 3.453 20 3.453 15 O NEILL Maureen E. 1996 Centre cardiologie Deakin, Australie Br J Sports Med 2.126 11 8 Antenatal exercise and birthweight (abstract) BELL R. 2000 Département de médecine périnatale Royal Women's Hospital Melbourne, Australie aust NZJ obstet gynaecol 1.139 10 64 Leisure time physical exercise during pregnancy and the risk of miscarriage: a study within the Danish National Birth Cohort. MADSEN Mia 2007 National Institute of Public Healt Department of Child Healt Copenhague, Danemark BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gyneacology 3.301 10 7 Does exercise training during pregnancy affect gestational age? A randomised controlled trial BARAKAT R. 2008 Institut d'éducation physique Madrid, Espagne Br J Sports Med 2.126 9 48 Physical exercise during pregnancy and the risk of preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. JUHL Mette 2008 National Institute of Public Healt Department of Child Healt Copenhague, Danemark American Journal of Epidemiology 5.45 8 49 Effects of intense training during and after pregnancy in top level athletes KARDEL Kristin R. 2004 Département de nutrition Norvège, Oslo Scandinavian Journal of Medicine and Science in sports 2.264 8 51 Edema of pregnancy: a comparison of water aerobics and Satic immersion KENT Tami 1999 Centre médical Portland, Oregon, USA Obstetrics and Gynecology 4.397 7 84 Exercise in pregnancy. Part 1: Update on pathophysiology. STEVENSON Lisa 1997 Sport Care Women's College Hospital Toronto, Canada Canadian Family Physician 1.060 7

92 39 Titre de l article A comparison of walking versus stretching exercises to reduce the incidence of preeclampsia: a randomised clinical trial (abstract) Effects of human pregnancy on fluid regulation responses to shortterm exercise 1 er auteur Année de parution YEO Seon A. 2008 School of nursing HEENAN Aaron P. 1995 86 Maternal posture and its influence on birthweight. TAKITO Monica Y. 2005 34 93 Water Aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy A randomized comparative trial of the efficacity and safety of exercise during pregnancy: Design and methods GRANATH Aina B. 2006 YEO Seon A. 2006 19 Exercise for diabetic pregnant women CEYSENS G. 2010 43 1 58 67 Women's compliance with nutrition and lifestyle recommendations before pregnancy: general population cohort study Does antenatal pelvic floor muscle training affect the outcome of labour? A randomised controlled trial L'effet de la gymnastique prénatale sur l'accouchement : étude de 50 femmes béninoises sédentaires au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse Effects of human pregnancy and aerobic conditioning on alveolar gas exchange during exercise INSKIP Hazel M. 2009 Equipe Pays, Ville Revue Département éducation en santé, Département physiologie, Service obstétrique et gynécologie Departamento de Nutrição Faculdade de Saúde Pública Département recherche médecine ambulatoire Département promotion santé et rééducation risques Département gynéco obstétrique et service de diabétologie MRC Epidemiology Resource Centre, University of Southampton Chapel Hill, North Carolina, USA Impact factor 2008 nombre de citation de l article Hypertension in Pregnancy 1.138 6 Kingston, Ontario, Canada Journal of Applied Physiol 3.658 5 São Paulo, Brésil Rev Saúde Pública 5 Mölndal, Suède JOGNN Journal of Obstetric gynecologic and neonatal nursing 0.892 4 Ann Arbor, Michigan, USA Contemporary Clinical trials 1.415 4 Mons, Belgique The Cochrane collaboration (Cochrane database of systematic reviews) 5.182 3 Southampton, Roayume Uni BMJ 3 AGUR Wael 2007 Recherche en urogynécologie Plymouth, UK Int Urogynecol J 2.375 2 LAWANI Mohamed M. 2003 INJEPS, Faculté des sciences Cotonou, Bénin Mc AULEY Sonja E. 2005 Ecole pour éducation physique, département gynéco obstétrique Cahier d'étude et de recherche francophone/ Santé 2 Kingston, Canada Can. J. Physiol Pharmacol 1.763 2 71 Postural effect when cycling in late pregnancy O NEILL Maureen E. 2006 Cardio/Obstétrique St. Leonards, Australie Women and Birth 2 91 Adherence to walking or stretching, and Risk of preeclampsia in sedentary pregnant woman YEO Seon A. 2009 School of nursing Chapel Hill, North Carolina, USA Research in nursing & health 1.457 2 20 A randomized controlled trial of prenatal physical activity to prevent gestational diabetes: Design and Methods CHASAN TABER Lisa 2009 Départements d'épidémiologie, comportement humain, kiné et nutrition Amherst, Massachusetts, USA Journal of Women's health 1.943 1 27 A walking intervention improves capillary glucose control in women with gestational diabetes mellitus: a pilot study DAVENPORT Margie H. 2008 Département gynéco obstétrique, endocrinologie et métabolisme London, Ontario, Canada Applied Physiology Nutrition and Maetabolism 1.591 1 53 Feasibility of a controlled trial aiming to prevent excessive pregnancy related weight gain in primary health care KINNUNEN Tarja I. 2008 Département santé publique et institut recherche en santé Tampere, Finlande BMC Pregnancy and childbirth 1 69 Factors associated with women's perceptions of physical activity safety during pregnancy MUDD Lanay M. 2009 Exercise during pregnancy and the postpartum period ACOG Committee opinion 2002 2 Physical activity counseling in maternity and child health care a controlled trial AITTASALO Minna 2008 Département de kinésithérapie et d'épidémiologie American college of obstetricians and gynecologists Département santé publique et institut recherche en santé Michigan, USA Preventive medicine 2.757 1 Washington DC, USA ACOG committee Opinion (American College of Obstetricians and 0 Tampere, Finlande BMC Women's Health 0

Titre de l article 1 er auteur Année de parution Equipe Pays, Ville Revue Impact factor 2008 nombre de citation de l article 6 Type of delivery is not affected by light resistance and toning exercise training during pregnancy: a randomized controlled trial BARAKAT R. 2009 Faculté des sciences et des sports Madrid, Espagne American Journal of Obstetric & Gynecology 3.453 0 30 Leisure time physical activity during pregnancy and preterm birth in Brazil. DOMINGUES Marlos R. 2008 Université fédérale de Pelotas Pelotas, Brésil International Journal of Gynecology and Obstetrics 1.228 0 32 Prevent postnatal urinary incontinence by prenatal pelvic floor exercise? Rationale and protocol of the multicenter randomized study PreNatal Pelvic floor Prevention (3PN) FRITEL Xavier 2008 Service Gynéco Obstétrique La Réunion, France Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction 0 42 Exercise training in pregnancy reduces offspring size without changes in maternal insulin sensitivity HOPKINS Sarah A. 2010 Liggins Institute, The University of Auckland Auckland, New Zealand Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 6.325 0 47 Physical exercise during pregnancy and fetal growth measures: a study within the Danish National Birth Cohort. JUHL Mette 2010 National Institute of Public Healt Department of Child Healt Copenhague, Danemark American Journal of Obstetric & Gynecology 3.453 0 76 Clinical trial to assess the effect of physical exercise on endothelial function and insulin resistance in pregnant women RAMIREZ VELEZ Robinson 2009 Groupe nutrition, groupe cardiovasculaire Floridablanca, colombia Trials 1.743 0 85 Associations of diet and physical activity during pregnancy with risk for excessive gestational weigh gain STUEBE Alison M. 2009 Service Gynéco Obstétrique Département de médecine générale Boston, Massachusetts, USA American Journal of Obstetric & Gynecology 3.453 0 81 Scuba diving and pregnancy: can we determine safe limits? ST LEGER DOWSE M. 2006 Diving Diseases Research Center Hyperbaric Medical Centre Plymouth, Royaume Uni American Journal of Obstetric & Gynecology 3.453