Névralgie Pudendale Pr. G. Amarenco Service de Rééducation Neurologique et d Explorations Périnéales Hôpital Rothschild AP HP. Unité INSERM U731 UPMC Bruxelles, le 4 octobre 2008, Société royale belge de gastro-entérologie
Névralgie pudendale
Les lieux de conflit épine sciatique: entre ligaments sacro-épineux et sacro tubéral canal pudendal d Alcock: fibrose de l aponévrose de l obturateur interne, conflit avec le processus falciforme du ligament sacro-tubéral
5 critères tous indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Sans réveil nocturne par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif Critères de Nantes
syndrome canalaire : paralysie périnéale du cycliste
Bloc diagnostic du nerf pudendal Quelque soit la méthode de repérage (radio, scanner, neurostimulation) Dans le ligament sacro-épineux ou dans le canal d Alcock Un bloc positif (soulagement de plus de 50% de la douleur dans les suites immédiates de l infiltration) affirme une atteinte en aval du site d infiltration mais pas sa nature
8 critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale Brûlures, tiraillement, engourdissement, décharges électriques Allodynie ou hyperpathie Sensation de corps étranger endocavitaire («sympathalgie» rectale ou vaginale) Aggravation de la douleur au cours de la journée Douleur à prédominance unilatérale Douleurs apparaissant après la défécation Présence d une douleur exquise à la pression de l épine sciatique (surtout si unilatérale) Données de l ENMG chez l homme ou la femme nullipare
douleur à l épine sciatique
Dans tous les cas Normalite examen uro-gynécologique Normalité examen neurologique et neuro-périnéal
La névralgie pudendale : explorations Négativité de l imagerie Possibilité de découvrir une exostose ou une calcification de l insertion du ligt sacro-épineux
IRM lombo-sacrée et pelvienne : systématique Scanner, IRM: systématiques mais posent parfois plus de questions qu ils n apportent de réponses Le problème de la découverte d un kyste arachnoïdien.
electromyography Striated Muscle 100 ms Motor Unit 20 ms 1 2 5 ms MUP
Bulbocavernous Reflex Stimulation Penil Nerve R1 R2 Current Stimulation Increased Recording Needle ( Needle Electrode) m. Bulbocavernous Stimulation Clitoral Nerve Recording Reflex Latency R1 typ. 33 ms Recording Surface
Bulbo-cavernosus reflex : polysynaptic reflex
Interest of bulbo-cavernosus reflex Sacrum fracture Disk herniation Sacral tumors Spinal tumors - diagnosis - prognosis
Pudendal nerve terminal motor latency Stimulation of pudendal nerve Record : anus
St Marks electrode
Record in BC muscle Record in anal muscle
Limites de l électroneuromyogramme Sur la spécificité : les anomalies électriques sont fréquentes en raison de la multiplicité des facteurs causaux (neuropathie périnéale d étirement liée à la grossesse, l accouchement, la constipation chronique, rôle des interventions pelviennes, diabète, éthylisme) Sur la sensibilité L examen ENMG teste avant tout les fibres motrices de gros diamètres Un examen normal n exclue pas le diagnostic Sur les éléments pronostiques Pas d étude montrant une corrélation entre données ENMG et résultats de la chirurgie de libération du nerf pudendal Dans un contexte post opératoire La constatation de signe de souffrance axonale aiguë unilatéraux apporte des arguments (médico légaux) à la notion de traumatisme nerveux et à sa récupération
4 critères d exclusion Douleurs uniquement perdéfécatoire Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique Prurit Douleurs uniquement paroxystiques + anomalies d imagerie pouvant expliquer la douleur
Signes associés n excluant pas le diagnostic irradiations fessières ou au membre inférieur, notamment en station assise Douleur sus pubienne Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical Douleur apparaissant après l éjaculation Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports Troubles de l érection Normalité de l ENMG (n explore pas toute les fibres)
Comprendre les signes de diffusion Phénomène central: convergence et hypersensibilisation Diffusion segmentaire des messages nociceptifs (S3-S2 vers S1): convergence et sensibilisation centrale? (ex: Brindley, TENS nerf tibial post ) L hypersensibilisation favorise l expression du syndrome douloureux (fibromyalgique) La douleur chronique favorise l hypersensibilisation Explication à la diffusion des douleurs, aux signes végétatifs?? Membre inf S3 S2 S1 étage médullaire fesse
Comprendre les signes de diffusion Périphérique Atteinte neuropathique de voisinage (conflits communs) Nerf cutané post de la cuisse/sciatique (ischion, face post cuisse et jambe) Nerf obturateur (face interne de cuisse) Nerf glutéal inférieur (fesse) Douleurs à composante musculaire (retentissement des douleurs myofasciales) Obturateur interne (douleur sciatique, pudendale, endocavitaire?) Piriforme (sciatique, pudendale) Élévateurs de l anus (gène endocavitaire, pubalgie)
Douleurs en station assise: le muscle obturateur interne Un chef fessier en rapport avec le sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse Un chef pelvien en rapport avec le nerf pudendal et avec le nerf obturateur
Cr Lat Muscle piriforme Nerf pudendal Muscle obturateur interne Nerf ischiatique RR Vue dorsale dte des muscles profonds de la région glutéale.
Comprendre les signes de diffusion Végétatifs Dysfonctionnement par altération du contingent végétatif du NP et hypersensibilisation végétative «centrale» Syndrome douloureux complexe pelvien L hypersensibilsation: Gêne endocavitaire («sympathalgie» rectale ou vaginale) Uréthrocystalgie Syndrome de l intestin irritable Douleurs per et post éjaculatoire Douleurs post orgasmiques Allodynie Phénomènes vaso moteurs (fesses froides ) Douleurs à la pression du cadre osseux du bassin
Traitement nevralgie pudendale traitement antalgique par drogue neurotrope : Rivotril, Laroxyl, Anafranil, Neurontin, Tegretol, Lyrica infiltrations
La névralgie pudendale: la neurolyse résection du ligt sacro-épineux du processus falciforme du ligt sacro-tubéral, de l aponévrose de l obturateur interne transposition du nerf pudendal en avt de l épine sciatique
Conclusion 1 les examens complémentaires ne peuvent qu essayer d apporter des arguments pour un mécanisme lésionnel mais n affirmeront jamais un diagnostic clinique de névralgie Douleur dans le territoire du nerf pudendal Aggravée en position assise Sans réveil nocturne par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif
pathologie de civilisation? Clinique!