Procédure à cœur arrêté Une course contre la mort! Dr Gutzwiller Claude SMUR Saverne
Cas clinique 02/11/07 première mise en œuvre de la procédure cœur arrêté Appel au centre 15 à 5h50 ( T0 ) Localité située à environ 40km de Strasbourg Homme de 27 ans inconscient avec des difficultés s respiratoires Les moyens les plus proches sont déclenchés
Cas clinique Évolution clinique rapide vers un arrêt t cardio-respiratoire respiratoire Famille démarre d un massage cardiaque à T + 5 min A T + 45 min un premier bilan SMUR : patient toujours en asystolie après 20 min de réanimation r spécialis cialisée
Cas clinique Poursuite de la réanimationr Acheminement de la planche à masser par une deuxième équipe SMUR en 27 min La réanimation r médicalism dicalisée e est stoppée e au bout de 35 min Annonce du décès d à la famille Confirmation par un tracé ECG en asystolie pendant 5 min
Cas clinique Absence de refus des proches au don d organes T + 74 min mise en place de la planche à masser T + 100 min donneur conditionné dans l ambulancel T +133 min arrivée e en réanimation r chirurgicale
Cas clinique T + 150 min pose de la sonde Gillot Les 2 reins seront prélev levés s mais pour un problème logistique un seul sera greffé après s 10h20 d ischd ischémie froide
Rappels: qui sont les donneurs? Pas d âd âge: du sang du cordon au prélèvement de cornée e après s 90 ans Donneurs vivants: cellules hématopoh matopoïétiques, organes Donneurs morts: à cœur battant en état de mort encéphalique à cœur arrêté cad en arrêt t cardio - respiratoire persistant Pas d enregistrement d au registre national des refus
Quatre catégories de donneurs : La classification internationale de Maastricht. Stade 1 de Maastricht : personnes en arrêt t cardiaque dont la période p d asystolie d est inférieure a 30 minutes avant l arrivl arrivée e des secours. Stade 2 de Maastricht : personnes faisant un arrêt t cardiaque en présence des secours maintenues par un massage et une ventilation et dont la Réanimation R s avs avère un échec. Stade 3 de Maastricht : celles pour lesquelles on décide d d un d arrêt t de la Réanimation. R Stade 4 de Maastricht : personnes décédées d en mort en céphalique c qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation.
Les greffes en France en 2008 Cœur 360 Cœur-poumons 19 Poumons 196 Foie 1011 Reins 293 Pancréas 99 Intestin 84 Allogreffes de moelle 1379 Cornées 3503 Inscrits: 778 73 418 1945 10180 265 39
La pénurie! p
Les solutions Sensibilisation de la population pour diminuer le nombre de refus Amélioration du recensement des donneurs potentiels Augmentation des prélèvements sur donneurs vivants Développement des prélèvements sur donneurs à cœur arrêté
Les donneurs à cœur arrêté: Aspect législatif: l Décret du 2 août t 2005: «les prélèvements d organes d (...) peuvent être pratiqués s sur une personne décédée d e présentant un arrêt t cardiaque et respiratoire persistant» 2 prérogatives rogatives Le décret d permet la mise en œuvre de techniques de préservation des organes avant le recueil du témoignage t de la famille ( article R. 1232-4-3) 3) Organes concernés: rein et foie
Les donneurs à cœur arrêté: L ischémie chaude: temps écoulé entre l l arrêt t et la pose de la sonde de Gillot ( max 120 min, 150 avec une planche à masser) 2 prérogatives rogatives
L ischémie chaude No flow, entre arrêt t et MCE: <30 min Réanimation primaire optimale d d un minimum de 30 min mais sans qu elle n ait n de limite! Le constat de décès d s qui est clinique et vérifiv rifié par un ECG de 5 min ne montrant aucune activité cardiaque
L ischémie chaude La reprise du MCE La prise en charge des proches: annonce du décèsd recherche de la non opposition Appel du médecin m référent r rent pour l l intégration au protocole Transfert en milieu hospitalier Pose de la sonde de Gillot
Stade de l ischl ischémie froide Période allant de la mise en route de la perfusion de refroidissement au prélèvement des organes au bloc opératoire max 120 min De l explantation l à la greffe avec un maximum de 15h
Tableau récapitulatifr Début du MCE Arrêt du MCE Reprise du MCE Prélèvement T0 Heure De L arrêt <30 min No-FLow MCE Max 120 min 150 min avec planche Min 30 min 5 Pose CEC ou Gillot Constat de décèsd Transport? Perfusion Liquide de conservation Max 180 min 240 avec CEC 18h Déclampage artériel
Passage au bloc opératoire Les reins devant être greffés dans les 15h suivant l explantation
La procédure en France Critères res d inclusiond âge 18 à 55 ans heure de l arrl arrêt t circulatoire connue délai sans massage cardiaque < 30 min délai jusqu à la réfrigr frigération ration des organes < 120 min (ou 150min si utilisation d une d planche à masser)
La procédure en France Critères res d exclusiond antécédents connus de maladie rénale, r de maladie hypertensive ou diabétique, même me traitée antécédents de cancer ou de sepsis grave personnes issues de milieu carcéral ral ou SDF notion de toxicomanie contexte d hypothermie d ou d intoxication d médicamenteuse ( barbituriques, Bbloq)
Après s 2 ans de mise en place du protocole en France 86 donneurs prélev levés 98 reins greffés Moyenne d âd âge des donneurs: 41 ans (vs 50 ans pour ME) Taux de refus: 18% (vs 28% pour ME)
La première année e du protocole dans le Bas-Rhin 3 cas aboutissant au prélèvement de 6 reins, dont 5 reins greffés 3 cas stoppés s après s mise en place de sonde de Gillot 16 propositions sans suites au médecin coordonnateur
Et sur le secteur d d intervention du SMUR de Saverne en 2009 75 arrêts cardio respiratoires pris en charge 16 avec un âge compris entre 18 et 55 ans Aucune intégration au protocole
Conclusions Et quand l l heure tourne Contribution encore trop modeste en greffons rénauxr Formation des équipes Optimisation du protocole Extension à d autres organes notamment le foie à très s court terme