Cas de legionellosenosocomiale en Psychiatrie L expérience du Centre Hospitalier de DIEPPE Philippe GLORION, responsable des Services Techniques Dr Stéphanie EDOUARD, Praticien Hygiéniste CoCLINNOR Mardi 16 Juin 2015
Centre Hospitalier de DIEPPE Hôpital de référence du territoire de santé «Caux Maritime/Seine Maritime» 2 sites : centre ville (MCO, SSR, Psychiatrie) / Château Michel, filière personnes âgées (SLD et EHPAD) Nombre de lits en 2014 : 987 lits et places (MCO = 334, SSR = 90, *Psychiatrie= 120 lits et places, SLD / EHPAD / SSIAD = 443) Ouverture du nouveau bâtiment de Psychiatrie en Novembre 2010 Activité MCO 2014 : 99593 journées d hospitalisation Activité Psychiatrie 2014 : 22932 journées d hospitalisation
Alerte Vendredi 22/08/14 12H30 : alerte du laboratoire Antigénurie legionelle positive (contrôle d une antigénurie douteuse le 21/08) Patiente de 63 ans hospitalisée pour psychose chronique en Psychiatrie secteur 12 (2ème étage du bâtiment de Psychiatrie) depuis le 06/08 et transférée en Pneumologie depuis le 20/08 pour pneumopathie Enquête Environnementale rétrospective Déclaration à ARS par le laboratoire dès le vendredi 22/08 après midi par fax /mail institutionnel + signalement IN ARS/CCLIN/ARLIN le lundi 25/08
Enquête environnementale rétrospective Derniers prélèvements ECS : Le 25/06 : Taux = 450 UFC/litre Legionella pneumophila sérogroupe 1 dans la salle de bain commune à côté de la chambre 219 occupée par la patiente (en dessous du seuil 1000 UFC/L) = action ciblée de purge et changement du pommeau de douche le 06/07 Historique de la SDB commune: taux : 10 4 UFC/L Legionelle non pneumophila en 2011 puis taux = 10 3 UFC/L Legionella pneumophila depuis 2012 localisé sur ce point = actions ciblées (filtre, purge et entretien du point d usage), contrôle négatif après actions mais à nouveau positif en 2013 Historique de la Chambre 219 : occupée par un patient sans utilisation de la douche pendant 1 semaine avant hospitalisation de la patiente
Investigation environnementale et diagnostique technique Dès le lundi 25/08 : Réunion de crise entre Service technique /DALKIA/Gestion des risques environnementales /EOH Expertise technique et diagnostique technique du réseau d ECS Plan du réseau d ECS, historique disponible sur GTC, mise en place sonde d enregistrement thermique sur les boucles d ECS Problème de débits et de T C sur la boucle 2 : grande variation de T C en fonction du tirage d ECS = problème de piquage (vanne d équilibrage mal positionnée) Campagne de prélèvements d ECS à la recherche de legionelle par le CHU Rouen (COFRAC) chambre 219 et chambres voisines (douche et lavabo) dès mercredi 27/08 : 14 points de prélèvements Taux legionelle < 1000 UFC/L sur tous les points sauf chambre 221 (lavabo) = 10 000 UFC/L L.p serogroupe 1 = arrêt de l utilisation du points d eau + changement brise-jet et purge à T C max
1 ère boucle 2 ème boucle 3 ème boucle Chambre de la patiente Points d eau prélevés lors de l investigation
Suivi de la Température boucle 2 N 3 Bleu 1 j
Actions sur le réseau d ECS Instauration de purges renforcées sur la boucle problématique (jeudi 04/09) = choc thermique (purges avec mitigeurs déréglés pour une T C max) Travaux sur la boucle : Action corrective sur un piquage du réseau ECS dès le lundi 08/09 pour pérenniser le bouclage en terme de débit et de T C. Prélèvements de contrôle d ECS le mercredi 10/09 (à J2) : recherche legionelle négatif (6 prélèvements de contrôle) Nouveaux prélèvements à distance le mercredi 15/10 ( à 5 sem) : ECS et EF recherche legionelle négative (6 prélèvements de contrôle) Au total : 26 prélèvements pour la recherche de legionelle pour cette investigation
Suivi de la Température après actions correctives 53,6 C
Cas clinique Patiente de 63 ans hospitalisée en Psychiatrie pour une psychose chronique depuis le 06/08 (facteurs de risque = diabétique et HTA) transférée en Pneumologie le 20/08 : fièvre à 39,6 C et signes respiratoires depuis le 16/08 (à J 10 d hospitalisation) durée d incubation de la legionelle = 2-10 j : suspicion de legionellose nosocomiale Traitement antibiotique dès le 20/08 devant une pneumopathie Antigénurie legionelle (serogroupe 1) douteuse le 21/08 puis positive le 22/08 + expectoration faite le 24/08, sérologie mycoplasme positive = pneumopathie à legionella pneumophila et mycoplasme pneumoniae Retour en Psychiatrie le 30/08 et revue en consultation le 10/12
Comparaison de la souche clinique/ souche environnementale Envoi de l expectoration au CNR pour mise en culture le 25/08 Culture négative au CH Dieppe (sous ATB depuis le 20/08) mais positive par culture sur amibe au CNR le 12/09 Envoi de la souche environnementale (200 UFC/L en chambre 219 prélèvements du 27/08) pour comparaison avec la souche clinique au CNR par analyse de profil de macrorestriction de l ADN génomique : souches différentes, caractère nosocomial?
Discussion Suspicion de Legionellose nosocomiale : signe clinique à J 10 d hospitalisation chez une patiente à faible facteur de risque Faible taux de legionelle ( 450 UFC/L le 25/06) au niveau du point d échantillonnage à proximité de la chambre mais sérogroupe 1 Douche non utilisée pendant 1 semaine sans purge(douche sans flexible) Exposition de la patiente à un taux de legionelle inconnu (serogroupe 1) Souche legionelle environnementale ECS différente de la souche clinique (prélèvement à distance du moment de l exposition = J20 après plusieurs utilisations de la douche par la patiente)
Lesleçons àtirer.. L importante des purges d ECS et EF en cas de non utilisation d un point d eau : Notion de «bras mort» même de très faible longueur (favorise la multiplication de la flore du point d eau) Une réactivité devant des prélèvements positifs même si le seuil < 250 UFC/L avec présence de legionella pneumophila (surtout sérogroupe 1) Une vigilance devant la présence de legionella spp Le suivi des T C de retour de boucle (si possible avec enregistrement continu) est indispensable. Consigner périodiquement les valeurs dans le carnet sanitaire.
Une expérience positive Excellente collaboration entre EOH/ Services techniques/ Dalkia et service de Psychiatrie ( réunions EAU depuis 2005) Réactivité de l expertise technique et des actions correctives des services techniques : meilleure connaissance du réseau d ECS Collaboration «précieuse» du laboratoire d Hygiène du CHU pour sa disponibilité et son expertise avec le soutien de l ARS
MERCI DE VOTRE ATTENTION XIème journée régionale prévention des IAS 11/04/2013