«L efficacité des EHPAD en France» auteurs: Brigitte DORMONT et Cécile MARTIN JESF 2011 1 er et 2 décembre à Clermont-Ferrand Discutant: Charline Mourgues (CERDI- PhD Student).
Introduction 1. Présentation du contexte de l étude (gestion financière de la perte d autonomie des personnes âgées, objet de l étude, projet de réforme de la tarification, revue de littérature). 2. Présentation de la méthodologie (modélisation, méthodes d estimation, présentation des variables et des données). 3. Présentation des résultats (étude de l efficacité par statut et des rendements d échelle via le modèle 1, étude des économies de gamme par type d hébergement et par degré de dépendance des résidents via le modèle 2). 4. Conclusion. 5. Eléments de discussion.
1. Contexte de l étude Dépenses publiques consacrées à la perte d autonomie: 1.7% du PIB en 2011. Réflexion sur un changement global de la régulation de l offre de soins de long-terme en EHPAD. Réforme tarifaire en projet: tarification à l activité en fonction du degré de dépendance des résidents accueillis dans le but de résorber l hétérogénéité non expliquée des coûts entre les établissements. Une telle réforme pourrait entrainer un nivellement vers le bas de la qualité des services et une sélection des résidents. Autre évolution récente: la régulation du secteur réside dans l encouragement à la constitution d établissements de grande taille (regroupement d EHPAD dans le but de bénéficier d économies d échelle ).
1.1 Objectif de l étude Estimation de la part de l hétérogénéité des coûts (variabilité par résidents selon le statut de l institution et selon la localisation géographique) expliquée par les caractéristiques des résidents, par la qualité de la prise en charge et la part résultant de l inefficacité technique et/ou allocative des établissements. Evaluation de la taille critique des établissements, avec tests de robustesse selon le degré de dépendance des résidents accueillis et selon le mode d hébergement. L article s intéresse uniquement aux EHPAD qui peuvent recouvrir différentes formes d institutions. Ne sont conservées ici que les maisons de retraite publiques ou privées à but non lucratif. Pour finir parmi celles-ci nous conservons uniquement celles habilitées à recevoir des résidents bénéficiaires de l aide sociale départementale (tarifs imposés par les autorités de régulation). In fine, 40.4% des établissements pour personnes âgées sont concernés.
1.2 Projet de réforme de la tarification Actuellement: prix de journée ( hébergement, dépendance et soins ). Les conseils généraux et les ARS fixent 3 tarifs dépendance et 3 tarifs soins correspondant aux trois degrés de dépendance possible des résidents (si établissement habilité à l aide sociale, tarif hébergement fixé par le Conseil général). Inconvénients: pas d incitations à la réduction des coûts et possible allocations historique non équitable des budgets (ces derniers dépendent des budgets antérieurs et dépendent du poids relatif de l établissement par rapport aux autorités de tutelle lors de la négociation des tarifs). Le projet de réforme propose de passer d une tarification rétrospective à une tarification à la ressource fonction du degré de dépendance des résidents et fonction de leurs pathologies.
1.3 Revue de littérature Premières analyses en MCO (MacKay 1988, Dor 1989), récemment application des méthodes spécifiques à l efficacité (Filipini 1999 et Farsi et al. 2005, Knox et al. 2007). Seuls travaux empiriques sur le coût des EHPAD en France sont ceux de Dervaux et al. 2006: taille critique d environ 60 lits. Knox et al 2007: moindre efficacité des institutions privées à but non lucratif relativement à celles à but lucratif sur un échantillon au Texas entre 1999 et 2000. Newhouse 1970: degré concurrentiel trop faible dans institution à but non lucratif allocation non optimale des ressources. Théories de la bureaucratie: plus grande inefficacité dans les institutions publiques. Qu en est-il pour la France? Moindre efficacité d un type d établissement signifie-t-il une plus grande qualité des soins? Recherche de variables de qualité et traitement de leur endogénéité.
2. Méthodologie On a une technologie de production: F(Y; q; L; G; z; u) = 0 en supposant que les EHPAD transforment des facteurs de production (L) en une quantité de journées-résidents en hébergement permanent, temporaire ou accueil de jour Y. Nous avons également q qualité de service de soins, z variables vectorielles caractérisant les spécificités de l environnement de l EHPAD, G degré moyen de dépendance des résidents et u inefficacité technique aléatoire de production. Fonction de coûts: CT = C(Y; q;w; G; z; v), avec w salaire moyen par catégorie de personnel et v aléa de coût, requiert les prix des inputs mais pas leur quantité. Propriétés de la fonction de coûts à vérifier: croissance, concavité et homogénéité de degré 1 par rapport aux prix des inputs et à la quantité d output.
2.1 Modélisation Modèle 1: Fonction translog approxime la fonction de coût par un développement limité de Taylor à l ordre 2. (n impose pas de restriction sur la nature de la technologie et permet une estimation des rendements d échelle). Les coefficients de premier ordre sont interprétés comme des élasticités-coût. Premier modèle de coût estimé:
2.1 Modélisation (suite) Modèle 2: Cette deuxième modélisation tient compte du caractère multidimensionnel de l output (différents degrés de dépendance des résidents ou divers types d hébergements proposés). Utilisation d une fonction hybride (semblable à celle de Granemann et al. 1986) pour analyser de potentielles économies de gamme: avec (2)
2.2 Méthodes d estimation Analyse stochastique de frontière en coupe transversale, en intégrant un terme d erreur composé permettant de distinguer ce qui relève de l inefficacité de l établissement e(u e ) et ce qui relève du bruit (V e ). Méthode d estimation par maximisation de vraisemblance qui requiert des hypothèses fortes sur la forme fonctionnelle du modèle de coût ainsi que sur la distribution des termes d efficacité. Régression quantile: repose sur la minimisation de la différence entre le CT e observé et le k ième percentile de la fonction de coût conditionnellement à X e (minimisation des écarts absolus). Si le k ième percentile représente les établissements efficaces, la régression quantile permet une estimation de la frontière de coûts. Estimation à effets individuels aléatoires: analyse sur données de panel avec analyse de la non corrélation du terme d inefficacité avec les régresseurs du modèle. Prise en compte de l hétérogénéité non observée.
2.3 Les variables
2.4 Les données Pour méthode de régression en coupe transversale: échantillon national de 1171 maisons de retraite. Données de salaire provenant de l enquête DADS (2008) de l INSEE. Les autres variables sont obtenues de l enquête quadriennale EHPA 2007 (DREES). Informations sur les tarifs des hébergements alternatifs à l accueil permanent obtenus via l enquête annuelle MAUVE 2010 (DRESS). Pour la modélisation en données de panel: échantillon de 710 maisons de retraite avec données pour les années 2003 et 2007. Même données qu en coupe transversale hormis pour BATI, PROP, OS où pas de données en 2003. Pas d indication de l ancienneté du personnel pour 2003 donc pas d utilisation de variables instrumentales. Coûts salariaux via enquête DADS 2005 (INSEE).
3. Résultats 3.1 Etude de l efficacité par statut et rendements d échelle: modèle 1 Selon le modèle retenu, l output a un effet positif significatif sur les coûts. Une hausse des salaires induit une augmentation des coûts (mais effet décroissant pour le salaire moyen «Aide-soignant»). Les termes d interaction entre les rémunérations «aide-soignant» et «ASH» s interprètent comme des coefficients de substitution entre les deux catégories de personnels (si ces termes sont <0 signifie qu une hausse du salaire «AS» entraine un moindre effet du salaire «ASH»v sur les coûts»). Mais résultats différents selon la méthode d estimation. Les termes d interaction «Y*w» sont interprétés comme des effets d échelle (plus l activité de l établissement est importante, moins la hausse du salaire d une catégorie de personnel n a d effets sur les coûts).
3.1 Etude de l efficacité par statut(suite) Degré de dépendance: plus la proportion de GIR 3 à 6 est importante, moins les coûts sont élevés. Accueil de patients Alzheimer aurait un effet <0 sur les coûts. Coût du bâti: Location HLM ou location privée à but lucratif, se trouver en région Parisienne est plus coûteux. Construction ou rénovation récente est génératrice de coûts. Pharmacie à usage interne également (surcroît de CF). Variables qualité: une moindre qualification du personnel a un effet négatif significatif et ratio élevé d écart à la norme du taux d encadrement a un effet positif significatif. Mécanisme de régulation tarifaire effets néfastes sur la qualité. Comparaison des coefficients associés aux termes d inefficacité. La proportion de bénéficiaires a un impact >0 significatif sur les coûts (pouvoir de négociation). En coupe, le statut n aurait pas d effet alors qu en panel le statut public a un effet >0 et significatif (tests paramétriques et non paramétriques).
3.1Scores d efficacité (suite) Pour les estimations en coupe: Pour les établissements privés associatifs et publics non rattachés à une structure hospitalière, 5 à 10% des coûts seraient dus à l inefficacité. Taux de 15% pour les établissements publics hospitaliers. Newhouse (1970) : les établissements publics pourraient être moins efficaces en termes de coûts, en raison d une qualité relativement élevée. Coefficient de corrélation de Spearman (mesure de la dépendance statistique entre deux variables) influence faible des variables de qualité sur l inefficacité. «Les établissements les plus (moins) efficaces ne seraient pas ceux proposant le moins (plus) de qualité». Le lien entre les coûts non justifiés et la qualité moins fort lorsque les établissements ont un faible taux d encadrement en personnel relativement à leurs besoins.
3.1 Etude des rendements d échelle Il y a économies d échelle si EE >1, si EE<1 il y a déséconomies d échelle (l établissement gagnerait à produire moins). Si EE=1 échelle de production optimale.
3.2 Etude des économies de gamme (modèle 2) La majorité des établissements de l échantillon pratiquent uniquement l accueil permanent mais résidents de toutes les catégories de GIR, bien que part de GIR 1 et 2 plus importante. Économie de gamme totales et spécifiques Il ne serait pas pertinent en termes de coûts de se spécialiser dans un seul type d hébergement ou dans une seule catégorie de dépendance. Calcul des économie d échelle: EE spécifique Hébergement HT et AJ pour un niveau d activité de 75 % de l activité moyenne. T critique: 80 lits. EG >0 en cas d économies de gamme
Conclusion Effet de la catégorie institutionnelle: établissements publics non rattachés ont des coûts par résidents moins élevés mais en contrôlant pour la qualité ils paraissent moins efficaces. Etablissements publics rattachés 15% de coûts non justifiés. La taille de l établissement a un impact non négligeable sur les coûts taille optimale 80 lits = Capacité moyenne des maisons de retraite en France. Economies de gammes pour différents types d hébergements et niveaux de dépendance. Les établissements jugés les moins couteux relativement à leurs besoins spécifiques n ont pas un encadrement plus faible que les autres les scores d inefficacité seraient le reflet d une mauvaise gestion des établissements. Besoin d une plus grande équité financière entre EHPAD aux vues de l hétérogénéité non justifiée des coûts. Un encadrement insuffisant génère des inefficacités ( Turn over, recours accru à l interim ).
Discussion La réforme de la tarification à l activité pourraient inciter certaines EHPAD à réduire leurs coûts. Mais ceci ne doit pas se faire au détriment de la qualité. Coûts calculés ne présentent peut être pas la totalité des charges (investissement et exploitation). Scores d inefficacité peuvent être sur ou sous-estimés (subvention). Taille critique basée sur la minimisation des coûts uniquement (prise en compte du bien être des résidents lorsqu ils sont hébergés dans des établissements de grande taille) Ceci est vrai également pour les indicateurs de qualité: indicateurs spécifiques aux soignants, les indicateurs de qualité retenus ont été testé sur trois variables reflétant l état de santé des patients, n aurait-on pas pu inclure des indicateurs de l état de santé des individus directement dans la régression? (le bon état de santé pourrait refléter la qualité via des activités particulières proposées dans certaines EPHAD) + question de la Demande
Merci de votre attention