LA MALADIE OLIGOMETASTATIQUE PRISE EN CHARGE DES METASTASES CEREBRALES DR JL BARAT-DR J. ESKANDARI
CyberKnife System Conçu pour traiter des tumeurs dans le corps entier. Utilise un système de guidage par imagerie embarquée et un robot informatisé. Ne nécessite aucun système d immobilisation invasif Délivre de hautes doses d irradiation avec une précision infra millimétrique.
Définition de la radiothérapie stéréotaxique Permet de délivrer une dose importante par séance Implique un rapport dose/efficacité optimal accroissement très significatif de la dose biologique équivalente DBE de l ordre de 100 à 150 Gy (doses maximales délivrées par la RTE conventionnelle sont de 70 à 80 GY en 7 à 8 semaines ) Nombre de séances réduit: 1 à 5, temps de traitement réduit Déplacement patient réduit
Apport du Cyberknife dans le traitement des métastases cérébrales
La radiothérapie dans les métastases cérébrales Elles affectent un tiers des patients atteints de cancer. Radiothérapie pan cérébrale : longtemps le traitement de référence avec une médiane de survie de 6 mois. Les nombreux progrès des 20 dernières années ont permis une approche beaucoup plus nuancée de la question : La radio-chirurgie stéréotaxique (RCS) : Cible la ou les métastases en y délivrant une dose importante en une seule séance Effet biologique plus marqué Effets secondaires diminués Délais pour débuter le traitement systémique plus court. L IMRT (associée ou non à une pan-cérébrale): Prise en charge ciblée de volumineuses et multiples métastases Mode fractionné, Meilleure épargne cérébrale, donc meilleure tolérance Permet la protection des hippocampes dont le rôle neurocognitif a été démontré.
La Radiothérapie Pan-cérébrale (RTPC) Est elle encore d actualité? Trois méta analyses n incluant que les essais randomisés, phase III, entre 1998 et 2011 ont apporté des éléments de réponse. Méta analyse canadienne 2012 (Sahgal et al.) : 5 études retenues, 747 patients, 1999 à 2010 Méta analyse chinoise 2014 (Soon Yi et al.) : 5 études retenues, 663 patients, 1998 à 2011 (RTPC post chirurgie ou RCS) Méta analyse avec mise à jour des équipes de Toronto, Japon, US (Sahgal et al.), Mars 2015 : 3 études retenues : Chang et al. (Lancet 2009), Kocher et al. (EORTC 1010), Ayoma et al. (JAMA 2006), Total : 374 patients, 178 radiochirurgie stéréotaxique plus pan cérébrale, 185 patients radio chirurgie seule
Résultats RCS Vs RCS + RTPC Avantage pour l association : Récidive locale : 27% vs 12% Récidive intra crânienne : 53% vs 34%. Survie médiane : pas de différence, 10 mois vs 8,2 mois. Toxicité cognitive nettement inférieure dans le groupe RCS seule : 24% vs 52%. Qualité de vie : meilleure pour la RCS, malgré les récidives locales. Facteurs pronostics : Nombre de métastases : meilleure survie chez les patients avec 1 métastase vs 2 à 4 métastases. Àge : facteur pronostic important. < 50 ans, survie médiane meilleure dans le groupe RCS seule, 13,6 mois vs 8,2 mois, et taux de récidive intra crânienne : différence non significative. > 50 ans, survie médiane 10,1 mois vs 8,1 mois (non significatif).
Remise en question de la RTPC chez les patients présentant 1 à 4 métastases cérébrales RTPC apporte une amélioration du contrôle local RTPC apporte une amélioration du contrôle intra crânien uniquement chez les patients > 50 ans RTPC n apporte pas d amélioration de survie Chez les patients < 50 ans, elle est délétère (diminution de survie et augmentation de toxicité, sans amélioration du contrôle intra crânien).
La radio chirurgie stéréotaxique Combien de métastases? Les recommandations : 1 à 4 et inférieures à 3 cm. Mais ça évolue Etude rétrospective japonaise 2013 (Yamamoto et al), 2553 patients, RCS de 1 à 4 métas vs plus de 5 (pas de RTPC) : Légère différence de survie médiane (7,9 vs 7 mois, p=0.01). Pas de différence en terme de Récidive locale, récidive intra crânienne, toxicité neurologique, répétition des RCS. Yamamoto et al. 2014, 92% des patients avec 1 à 10 métastases décèdent de maladie systémique. Etude rétrospective US, Rava et al. (Boston 2013), RCS >10 métastases : Faisable et semble intéressant dans cancer du sein (augmentation de la survie). Il est donc possible de traiter par RCS plus de 4 métastases cérébrales, mais il faut savoir mettre en perspective le statut de la maladie primitive.
La RCS du lit opératoire après métastasectomie Timothy et al. (Chicago 2014), 150 patients (1 à 5 métas), chirurgie suivie de RCS du lit opératoire et des métastases restantes : Survie à un an 52% Contrôle local à un an 77% Survie globale 13,2 mois Pas de différence de survie entre patient avec 1 ou plusieurs métas (après correction âge, sexe et histologie). Pronostic selon le primitif : Cancer du sein survie médiane supérieure : 22,9 mois Cancer colo-rectal ont une survie médiane la plus courte 5,3 mois. La cause de décès la plus fréquente est la progression de la maladie systémique 79%. Cupolo et al. (Cleveland 2015), 212 patients, deux groupes après chirurgie : RCS ou RTPC. Pas de différence sur le contrôle du lit opératoire et des métastases restantes. Médiane de survie 16,5 mois Ling et al. (Pittsburgh 2015), 99 patients, RCS post opératoire pour des métastases volumineuses supérieures à 3 cm en 1 à 5 fractions : amélioration du contrôle local, toxicité faible, maintien du potentiel neurocognitif < 4 métas et maladie systémique contrôlée = meilleur contrôle intra-cranien
RCS chez les personnes âgées Etude rétrospective japonaise, Watanabe et al. (Nov 2014), 330 patients, 165 > 80 ans et 165 de 65 à 79 ans) Survie médiane : 5,3 ms (> 80 ans ) vs 6,9 ms (65-79 ans) : NS Toxicité neurocognitive : 8,5% vs 13,9% (NS) Récidive locale cumulée, répétition de RCS et complications spécifiques de la RCS : pas de différence. Dans le groupe patients > 80 ans, les survies médianes selon le statut RPA : 11,6 ms Classe I + IIa, 7,9 ms Classe IIb 2,8 ms Classe IIc-III Donc, RCS tout à fait possible chez les personnes âgées présentant un EG conservé et une maladie primitive contrôlée.
Conclusion La RCS peut remplacer la RTPC dans de nombreuses situations : 1 à 4 métastases mais pas seulement : indiquée aussi lorsque > 4 si état général conservé et maladie systémique contrôlée. Patients jeunes, chez qui elle améliore la survie médiane En post opératoire sur le lit tumoral et les métastases restantes La RCS fractionnée, avec Cyberknife (pas de contention invasive) est indiquée pour les métastases plus volumineuses > 3 cm opérées ou en place Même chez les patients âgés en bon état général Dans toutes ces situations, elle réduit la toxicité neurologique
La RCP Toutes les indications sont posées en Réunions de Concertation Pluridisciplinaire où l on prend en compte tous les facteurs spécifiques au patient, les aspects d imagerie, d histologie et le statut de la maladie systémique. La RCS ne retarde pas la mise en œuvre du traitement systémique.