DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT A LA VILLE DE SAINT JEAN DE VEDAS NOM DE L ASSOCIATION : EXERCICE BUDGETAIRE : DATE D ENREGISTREMENT A LA MAISON DES ASSOCIATIONS (partie réservée à l Administration municipale) : / / CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION CATEGORIE DE L ASSOCIATION : MONTANT PROPOSE (pour validation en Conseil municipal) :
1- Présentation de l association IDENTIFICATION NOM : Sigle : Les différentes parties ne sont à remplir qu en cas de première demande de subvention et/ou si des modifications sont à apporter par rapport aux données déjà communiquées DONNEES ADMINISTRATIVES Adresse du siège social : Code postal : Commune :. Téléphone : Télécopie :.. Courriel : Site Internet : Adresse de correspondance, si différente du siège :. Code postal :. Commune :. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :. Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non q oui q Lesquelles?. IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom :. Prénom :. Fonction :.. Téléphone :. Courriel :. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU PRESENT DOSSIER (si différente) Nom : Prénom :... Fonction :.. Téléphone :. Courriel :... RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES - Numéro Siret :.. - Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : - Date de publication de la création au Journal Officiel : - Votre association bénéficie-t-elle d un label? Oui q Non q Si oui, merci de communiquer ici les noms : - du label : - de l organisme qui l a délivré : 2
2- Données informatives Partie à renseigner par toute association formulant une demande de financement pour l année 2016 CRITERES I ET II : PART DES JEUNES ET DES SENIORS DANS LE TOTAL DES ADHERENTS I- IMPLANTATION SUR LE TERRITOIRE - Nombre total d adhérents au 31 octobre 2015 : dont : - Hommes :. Femmes : Résidents de Saint Jean de Védas Extérieurs à la commune NOMBRE PART NOMBRE PART Tranche 0-12 ans Tranche 12-18 ans Tranche 18-60 ans Tranche 60 ans et + TOTAL 100,00 % 100,00 % CRITERES III ET IV : PARTICIPATION AU TRAVAIL LOCAL - CONTRIBUTION A L ANIMATION DE LA COMMUNE Entre le 1 er novembre 2014 et le 31 octobre 2015, avez-vous : - participé à l animation de l une des festivités communales, à l un des événements sportifs ou de santé mis en place par la Ville (sans versement de prestations de service, allocation municipale ou prise en charge de dépenses par la Ville) - participé à au moins deux réunions avec les acteurs du Pôle éducation/cohésion sociale ou du Pôle culture? Si oui lesquelles et à quelles dates? - participé à au moins une rencontre formations animée par le service des sports et des associations? - mis en place un événement/une manifestation particulière (festival, représentation, fête, manifestation sportive, exposition) à destination de la population? Si oui laquelle et à quelle date? 3
CRITERES V ET VI : ARTICULATION AVEC LA POLITIQUE SOCIALE ET LIEN AVEC LA POLITIQUE DE PROMOTION DE LA SANTE Entre le 1 er novembre 2014 et le 30 juin 2015, avez-vous : - accueillis des adhérents par le biais du dispositif des «bons loisirs du CCAS»? - si oui, combien exactement? - accueillis des adhérents se présentant dans un but sanitaire (avec prescription médicale ou orientation par un professionnel de santé) pour la pratique de l activité que vous proposez? - si oui, combien exactement? Pour les associations sportives cocher les cases suivantes si sur cette même période : - vous disposiez d une section «loisirs» (avec licence sans compétition à un tarif moindre) q - les adhérents avaient la possibilité de prendre une licence «pratique libre» q - vous aviez une référence explicite aux pratiques de bien-être dans votre projet associatif q - vous avez mis en place une action d information en direction de vos adhérents sur l alimentation q (si oui, quel en a succinctement été le contenu?) 4
3-Budget du dernier exercice de l association - Si l exercice est différent de l année civile, préciser les dates de début et de fin d exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits. - Merci de joindre nécessairement le compte administratif de cet exercice : Exercice : ou date de début : date de fin : Charges Montant ( ) Produits Montant ( ) 60- ACHATS Prestations de services Achats matériels et fournitures Autres fournitures 61- SERVICES EXTERIEURS Locations Entretien et réparation Assurances Documentation 62- AUTRES SERVICES EXTERIEURS Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions Services bancaires, autres 63- IMPOTS ET TAXES Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- CHARGES DE PERSONNEL Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE 66- CHARGES FINANCIERES 67- CHARGES EXCEPTIONNELLES 70- VENTE DE PRODUITS FINIS, DE MARCHANDISES, PRESTATIONS DE SERVICES 74- SUBVENTIONS D EXPLOITATION Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s) Département(s) Intercommunalité(s) : EPCI Commune(s) Organismes sociaux (détailler) : Fonds européens L agence de services et de paiement (ex- CNASEA emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75- AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Dont cotisations, dons manuels ou legs 76- PRODUITS FINANCIERS 68- DOTATION AUX AMORTISSEMENTS 78- REPRISES SUR AMORTISSEMENTS ET PROVISIONS TOTAL TOTAL COMPLEMENT Pouvez-vous précisez - le total des dépenses (en distinguant leur nature) engagées sur cette période pour créer des recettes dans une logique d autofinancement (loto, vide greniers, manifestation à but lucratif non liée à l activité)? - les dépenses liées aux repas festifs internes si le seuil de deux a été atteint pour l année? - le nombre total d heures de travail (en cumul) de m ensemble des salariés de l association sur l année? 5
4- Déclaration sur l honneur Je soussigné (e), (nom prénom) : représentant(e) légal(e) de l association - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publiques spécifiques supérieur à 200 000 sur trois exercices. - s'engage à apposer le logo de la Ville sur tous ses documents de communication ; - s engage à envoyer par mail au service communication de la Ville les documents de communication afférant afin de s'assurer de sa bonne implantation et de son bon respect de la charte graphique de la Ville ; - précise que cette subvention devra être versée au compte bancaire de l association : - Nom du titulaire du compte : - Banque : - Domiciliation : Fait à le, Signature Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 6
5- Pièces à joindre au dossier de demande de subvention POUR TOUS 1- La liste à jour des adhérents (au 31 octobre de l année N-1) avec leur date de naissance 2- Les comptes du dernier exercice clos (compte administratif) certifiés conformes par la dernière assemblée générale 3- L attestation d assurance en responsabilité civile 4- Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. POUR UNE PREMIERE DEMANDE 1- Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. Si l association est enregistrée dans le RNA (cf. page 2), il n est pas nécessaire de les joindre. 2- La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau ) Il n est pas nécessaire de la joindre si l association est enregistrée dans le répertoire national des associations (RNA). 3- Un relevé d identité bancaire portant une adresse correspondant à celle du n de SIRET. SINON 1- Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. Si l association est enregistrée dans le RNA, ce n est pas nécessaire. 2- La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. Ce n est pas nécessaire si l association est enregistrée dans le RNA 3- Un relevé d identité bancaire si les données ont changé. 4- Information sur la situation financière de l association : - relevé de compte au 31 / 08 / 2015 - livret A 7