Carcinome hépatocellulaire prise en charge en 2013 Isabelle Morard Service d hépato-gastroentérologie Service de transplantation Juin 2013
J hepatol 2012 Hepatology 2011
CHC: épidémiologie Cibler les populations à risques
CHC: épidémiologie 6 ème cause de cancer 3 ème cause de décès par cancer Son épidémiologie est liée à ses facteurs de risques: HBV, HCV, OH, aflatoxine 85% concernent l Afrique et l Asie du S-E Pic d incidence: 70 ans en Occident, plus jeune en Asie du S-E, en Afrique sub-saharienne Prédominance masculine: x 2.4
Facteurs de risques Cirrhose: 30% des cirrhotiques développent un CHC 1-8%/an des patients avec cirrhose développe un CHC HBV: HBV DNA >10 5, Hbe+, génotype C, aflatoxine Cause de 54% des CHC HCV: Genotype 1c, coinfection HIV Cause 43% des CHC Hémochromatose, NASH, tabagisme sévère
Prévention Prévenir la cirrhose!!! HBV: Tendance à une diminution du risque de CHC en l absence de virémie détectable sous IFN ou lamivudine Bénéfice marginal ne négativant pas le risque HCV: une fois la cirrhose établie, le bénéfice des traitements antiviraux n est pas établi en terme de prévention du CHC
Surveillance Méthode: soumettre régulièrement à une méthode diagnostique une population à risque But: détecter précocément un CHC (<2 cm) Chance maximale de traitement efficace gain de 3 mois de vie À < 50 000 $ par année de vie sauvée
Population à risque à dépister Pts avec cirrhose CHILD A et B CHILD C en attente de THO Pts sans cirrhose Avec réplication virale B > 10 5 et/ou AF de CHC Avec réplication virale C et F3 NASH (?)
Méthode de détection US: Bon marché, sans risque Sensibilité: 58-89% Spécificité: >90% CT, IRM (wash in au temps artériel, wash out au temps tardif) En cas de mauvaise visibilité du parenchyme En attente de greffe hépatique AFP: non recommandé comme test de détection Peu sensible: 10-20% des CHC précoces l expriment Peu spécifique à < 200: poussées d activité virale de 6-8% le nb de CHC détecté de 80% les coûts
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
Surveillance US 1x/ 6 mois: population à risque 1x/3 mois: nodule < 1cm connu chez un pt à risque Suivi de CHC après traitement locorégional
CHC: facteurs pronostiques Vont permettre de définir la prise en charge du patient. Il sont basés sur les caractéristiques De la tumeur: Nombre et taille des nodules Invasion vasculaire Métastases AFP >200 ou 400 ng/ml De la fonction hépatique: CHILD, bilirubine HTP (gradient<10 mmhg, plaquettes > 100 000) Du patient: EG, comorbidités
Staging selon BCLC Barcelona-Clinic Liver Cancer Permet D établir un pronostic de discuter du mode de traitement
Staging selon BCLC Barcelona-Clinic Liver Cancer O: stade très précoce <2 cm sans invasion, CHILD A, BEG A: stade précoce 1 nodule 3-5 cm ou 3 nodules <3 cm, CHILD A-B, BEG B: stade intermédiaire Multi-nodulaire sans invasion ni symptôme, CHILD A-B C: stade avancé Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child A-B D: stade terminal Tumeur symptomatique avec invasion, N et M, Child C
CHC: résection vs transplantation Récidive post résection: 60-70% à 5 ans Récidive post THO: 20% à 5 ans mais décès en liste 10% Drop-out à 6 mois 20%, à 12 mois 10 à 50% En cas de récidive post résection 33% des patients transplantables (âge, progression ) Transplantation de principe post résection en cas de haut risque de récidive: invasion vasculaire, microsatellite
CHC et transplantation 1980: récidive après THO: 32-54% à 5 ans survie globale après THO : 18-40% à 5 ans 1996: Mazzaferro et al: critères de Milan prédictifs de survie «optimale» après THO: 1 nodule 5 cm ou 2-3 nodules 3 cm: Survie à 5 ans: 75-83% Récidive à 5 ans: <10% Critères de Milan: trop restrictifs?
Survie à 5 ans après THO Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009
CHC et transplantation Priorité: exception MELD Sortie de liste en cas d invasion vasculaire, N, M Risque de sortie de liste si attente > 6 mois Traitements en cas d attente >6 mois RF: sortie de liste 0-21% à 1 an vs 30% sans ttt TACE, RE: absence de données à choisir selon CHC Down-staging?: absence d étude RC Donneurs vivants:?
CHC: down-staging Bhoori et al, Tranplant int 2010
CHC et transplantation? A discuter de cas en cas Ne pas hésiter à adresser à un centre de référence!
Traitements loco-régionaux Radio-fréquence (RF) Chimio-embolisation transartérielle (TACE) Radio-embolisation
CHC: radio-fréquence Nécrose de coagulation avec destruction d éventuels micro-satellites (safety ring) SOC pour les tumeurs très précoces et précoces (BCLC O et A) non résécables chirurgicalement ou en attente de greffe Réponse complète dans 90% des tumeurs < 2 cm 70% des tumeurs entre 2 et 3 cm 50% des tumeurs entre 3 et 5 cm Survie à 5 ans: 40-70%
CHC: chimio-embolisation CHC: néovascularisation intense TACE: Injection artérielle suprasélective de produit cytotoxique (cisplatine, doxorubicine) de lipiodol puis embolisation de l artère : effet ischémique
CHC: chimio-embolisation Recommandée chez les patient BCLC B: Tumeur multinodulaire asymptomatique Sans invasion vasculaire Sans atteinte extra-hépatique CHILD A ou B Peut être répété tous les 3-4 mois
CHC: chimio-embolisation Effets secondaires Douleurs, fièvre Ischémie hépatique, insuffisance hépatique Nécrose des voies biliaires Effets systémiques de la chimio
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
radio Merci au Professeur Laura Rubbia-Brandt
CHC: radio-embolisation
CHC: radio-embolisation Injection intra-artérielle de billes radioactives: Ytrium 90, Iodine 131 Irradiation à haute énergie, faible pénétrance Actuellement non recommandé en 1ere ligne par l EASL: études RC en cours
CHC: radio-embolisation A discuter au cas par cas pour de volumineuse tumeur (15 cm!) non éligible pour chirurgie ou ablation (BCLC B ou C) Sans atteinte extra-hépatique Sans shunt hépato-pulmonaire Avec ou sans thrombose porte Survie médiane 12-17.5 mois selon le stade du CHC Effets secondaires: anorexie, décompensation hépatique
May 2013
CHC et Y 90 : temps de progression tumorale
CHC et Y 90 : survie médiane Thrombose porte vs absence de thrombose porte
CHC et Y 90 : survie médiane: répondeurs vs non répondeurs
Suivi lors du traitement Contrôle de la réponse: CT, IRM 1 mois après traitement loco-régional, 3 mois après radioembolisation Détection de la récidive: CT, IRM chaque 3 mois la 1ere année, chaque 6 mois après 2 ans Dosage de l AFP
Traitement systémique Sorafenib Indication: CHILD A avec CHC BCLC C ou CHC progressant après ttt loco-régional Sorafenib: inhibiteur de la tyrosine kinase (VEGF) médiane de survie de 7,9 à 10,7 mois (HR=0.69; 95% CI 0.55-0.87, p=0.00058) RR de décès de 31% Temps de progression tumorale 5.5 vs 2.8 mois
Traitement systémique Sorafenib Contre-indications: Maladie cardiovasculaire sévère Hypertension portale cliniquement significative CHILD>B7 Effets secondaires Réaction cutanée: 30-40% Symptômes digestif: 30% dont 10% diarrhée sévère Anorexie, fatigue pancytopénie
Traitement systémique: futur Futur: traitement systémique basé sur une meilleure caractérisation des tumeurs: Inhibition du VEGF (ac, anti-tirosine kinase) Inhibition de l EGF (Ac, anti-tyrosine kinase) Inhibition m-tor: antiprolifération cellualire Anti β-catenine etc
Traitement systémique: futur
CHC: le futur?
CHC: prise en charge 2013 CHC: une maladie proche de chez vous!!! A rechercher systématiquement en cas De cirrhose D HBV à FORTE CHARGE VIRALE MEME SANS CIRRHOSE D HCV dès F3 Traitement à discuter de façon pluridisciplinaire en fonction De la tumeur De la fonction hépatique Du patient Nouveauté 2013: la radio-embolisation Futur?: thérapie systémique ciblée
CHC: prise en charge 2013 Centre-hepatobiliaire-pancreatique@hcuge.ch Tel: 022 372 91 69