Cancers et fertilité de la femme en oncopaca Journées Sexogyn Jeudi 23 mai 2013 World Trade Center Marseille
Cancer et Fertilité Traitement fertilité ou stérilité Prise en charge spécifique Différentes techniques Prélever cellules ou tissus Utilisation à distance (AMP) Préservation fertilité AMP chez personnes bonne santé 8 CPMA en PACA mais 3 sites autorisés par ARS CHU Marseille CHU Nice Laboratoire Giorgetti
Contexte et règlementation (1) Information patient sur préservation fertilité "Toute personne devant subir un traitement présentant un risque d'altération de sa fertilité a accès aux informations concernant les possibilités de conservation de gamètes ou de tissu germinal. Lorsque la conservation est réalisée dans le contexte d'une pathologie mettant en jeu le pronostic vital, le patient reçoit une information spécifique et ciblée. Le patient, le titulaire de l'autorité parentale s'il s'agit d'un mineur ou le tuteur si la personne est placée sous tutelle donne par écrit son consentement". Arrêté du 3/8/2010 modifiant l'arrêté du 11/04/2008, relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation, extrait de l'article 1-III-4.1. Information et consentement du patient
Contexte et règlementation (2) Préservation fertilité : thématique Plan Cancer 2009-2013 Action 21.3 : Faciliter l'accès aux techniques chirurgicales et instrumentales, complexes et innovantes en particulier: Reconnaître des plateformes régionales de cryobiologie, associées aux CECOS et/ou aux CPDPN pour améliorer l'accès à la préservation de la fertilité des personnes atteintes de cancer Action 23.5: Améliorer la prise en charge des enfants atteints de cancer et lancer un programme d'actions spécifiques vis-à-vis des adolescents atteints de cancer : Mettre en place, sous forme d'expérimentations, des consultations pluridisciplinaires pour la prise en charge et la prévention des séquelles et complications à long terme chez les enfants et adolescents parvenus à l'âge adulte Évolution méthodes et indications préservation fertilité Inégalités accès
Praticien et son patient Quand informer? Consultation annonce, oncofertilité ou soignante Comment en parler? Repères : parentalité, information, support Accompagnement psychologique Check list Risque stérilité, mutagène et temps disponible Information sur impact, fertilité, contraception et sexualité Accompagnement patient et soutien psychologique Fiche liaison
Traitements ovariotoxiques Réserve ovarienne folliculaire Formée au cours vie fœtale Puberté : folliculaire avec âge fertilité Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) Aménorrhée transitoire Destruction follicules intra-ovariens en Persistance ou réapparition règles réserve ovarienne N Bilan hormonal et échographique spécialisé Aménorrhée définitive Destruction follicules Idiaux disparition réserve ovarienne Arrêt règles manque E2 Discuter THS < 40 ans en absence contre-indication
Traitements ovariotoxiques Chimiothérapie (CT) (1) Risque IOP difficile évaluer Gonadotoxicité aléatoire Récupération peu prévisible Ovariotoxicité fonction Patiente Agent : classe, utilisation, voie, dose, fréquence Risque > 90 % IOP Alkylants HD Intensification thérapeutique Aménorrhée chimio-induite (ACI) Définition variable Absence mesure IOP
Traitements ovariotoxiques Chimiothérapie (CT) (2) Risque élevé > 80% ACI Risque modéré 30-70% ACI Risque faible < 20% ACI Aucun risque Risque inconnu Alkylants : - CPM HD +++ - Busulfan - Melphalan - Ifosfamide - Chlorambucil > 39 ans : 6 cycles de CMF, FEC, FAC Protocoles avec procarbazine : MOPP, COPP, MVPP, BEACOPP de 30-39 ans : 6 cycles de CMF, FEC, FAC > 39 ans : protocole AC < 30 ans : 6 cycles de CMF, FEC, FAC de 30-39 ans : protocole AC Protocoles sans alkylant : ABVD, CHOP, COP Méthotrexate Fluoro-Uracile Vincristine Taxanes* Oxaliplatine Irinotecan Thérapies ciblées * Protocoles avec taxanes adjuvant ou néoadjuvant pour cancer sein ACI très variable selon auteurs Levine et al. 2010
Traitements ovariotoxiques Radiothérapie (RT) Techniques actuelles éviter organes risque Estimer dose reçue Gonadotoxicité fonction dose et fractionnement DL50 ovocytes < 2 Gy RT pelvienne Transposition ovarienne? Irradiation corporelle totale + alkylants HD IOP RT utérus (14-30 Gy) Fibrose, vascularisation et élasticité RT hypophysaire ou encéphalique (> 24 Gy) Axe gonadotrope
Traitements ovariotoxiques Chirurgie Chirurgie ovarienne Risque altérer réserve ovarienne folliculaire Certains cancers gynécologiques stade débutant Possible préserver utérus Accord oncologues Hystérectomie (HTT) Stratégies débattues Congélation gamètes? Interdiction grossesse pour autrui (GPA) en France Interdiction exportation gamètes dans pays autorisant GPA
Méthodes de préservation Plusieurs techniques Discussion au cas par cas entre oncologues et CPMA Choix technique Patiente : âge, réserve ovarienne, situation Cancer : urgence, traitement Prise en charge multidisciplinaire Transposition ovarienne Agonistes LH-RH FIV et conservation embryonnaire Conservation ovocytes matures Conservation ovocytes immatures Conservation tissu ovarien
Méthodes de préservation Prévention gonadotoxicité par transposition ovarienne (TO) Indications RT > 6 Gy chez patiente < 35 ans Gouttière pariéto-colique dose < 2 Gy Préserver fonction endocrine Protéger partie follicules Protection partielle Grossesses spontanées ou après FIV avec ou sans repositionnement TO d 1 côté et cryoconservation ovaire controlatéral Risques Carcinogène KO fonctionnels Martin et al. 2007 Morice et al. 2000 et 2001
Méthodes de préservation Prévention gonadotoxicité par agonistes LH-RH Mise au repos axe gonadotrope destruction follicules en croissance Blumenfeld et al. 1996 CT les + ovariotoxiques Destruction petits follicules de réserve Ø R-FSH insensibles Oktay et al. 2007 Ø intérêt sur taux ACI, FSH, inhibine B Suivi 5 ans chez patientes traitées pour K sein Munster et al. 2012 risque ACI (OR = 0.28) Recul 12 mois Del Mastro et al. 2011 Ø agonistes LH-RH hors protocoles recherche
Méthodes de préservation FIV et conservation embryonnaire Indications Patientes adultes, en couple, envisageant projet parental Arrêté du 11 Avril 2008 Avantages Technique bien maîtrisée (30% G/T) Diedrich et al. 2011, Enquête nationale GRECOT 2011 Chances grossesse = malgré nb ovocytes + faibles Limites et discussions Friedler et al. 2012, Domingo et al. 2012 Limite âge Stimulation hormonale hypere2 Très discutable si HTT FIV en urgence avec projection dans projet parental Transfert embryons conditionné par survie couple
Méthodes de préservation Conservation d'ovocytes matures Indications Patientes pubères Avantages Autoconservation gamètes Possible si patiente célibataire Espoir bons résultats depuis autorisation vitrification Limites Limite âge Stimulation hormonale hypere2 8 ovocytes < 38 ans Rienzi et al. 2012 Ø recul long terme sur résultats vitrification Très discutable si HTT
Méthodes de préservation Conservation d'ovocytes immatures Indications Patientes pubères Avantages Possible si patiente célibataire Ø traitement inducteur ovulation Ø risque réintroduction maladie résiduelle Limites Limite d'âge MIV peu pratiquée en France Qq naissances après MIV + cryoconservation ovocytaire Très discutable si HTT Tucker et al. 1988, Chian et al. 2009
Méthodes de préservation Conservation de tissu ovarien (1) Indications Bonne réserve ovarienne Trt hautement gonadotoxique En pratique Examen médullaire + fragment cortex Recherche maladie résiduelle + compte follicules / mm² Congélation ovaire entier expérimentale Folliculogénèse in vivo Greffe orthotopique > 15 naissances dont 2 en France depuis 2004 Folliculogenèse in vitro Donnez et al. 2004, Roux et al. 2010, Piver et al. 2010 Naissances chez souris + recherche chez humain
Méthodes de préservation Conservation de tissu ovarien (2) Avantages Patiente célibataire ou pré-pubère Ø traitement inducteur ovulation Ø hypere2 Ø délai Nombreux ovocytes immatures Limites Limite âge Expérimental Risque théorique réintroduction cellules cancéreuses Très discutable si HTT Discutable si RT pelvienne Dolmans et al. 2010, Meirow et al. 2008, Abir et al. 2010 risque échec implantation + réussite greffe incertaine
Méthodes de préservation Alternatives à préservation fertilité Préservation gamètes pas toujours possible Raisons médicales Pas souhaitée par patiente Projet parental possible après rémission Don ovocytes Grossesse grâce FIV / spermatozoïdes conjoint CPMA agréés Prise charge 100 % Adoption
Suivi après préservation +++ Durée aménorrhée difficile à apprécier Âge Réserve ovarienne pré-traitement Toxicité traitements Carence E2 Conséquences immédiates / qualité vie Conséquences long terme / tissu osseux Discuter THS Évaluer réserve ovarienne post-traitement Préservation gamètes après fin trt si projet différé
Evaluation des représentations et pratiques en oncofertilité Enquête prospective Entre janvier et avril 2012 Auto-questionnaire RCP en cancérologie 225 réponses 54 % adressent aucun patient 33 % ont difficultés à adresser 58 % manquent d information Besoin d information +++ Plateforme régionale «Cancer & Fertilité» Préaubert et al. 2013
Plateforme régionale «Cancer & Fertilité» Objectifs Informer professionnels et patients Portail internet Affichettes pour informer patients Interventions, réunions, colloques Faciliter prise en charge Numéro appel unique : 0811 711 112 Fiche liaison
Conclusion Consultation spécialisée multidisciplinaire oncofertilité Gynécologue, biologiste +/- psychologue Concertée avec oncologues +++ Estimer risque IOP Âge DT prévue Bilan hormonal et échographique pré-thérapeutique Information +++ Obligation médico-légale +/- Technique préservation fertilité adaptée chaque patiente Pas consensus dans certaines indications Sein, TBL, HTT