1 Grossesse et bipolarité Quel est le traitement de choix pour jeune femme bipolaire de type II qui désire éventuellement devenir enceinte? Dre Elena Likavcanova, Gatineau (Québec) Copyright Malgré une prévalence élevée du trouble bipolaire de type II (1,1 %), il y a peu de données dans la littérature concernant son traitement pharmacologique durant la grossesse. Les éléments importants à considérer, lorsqu une pharmacothérapie est envisagée durant la grossesse, sont les suivants : l histoire de la patiente lors d une grossesse antérieure, la symptomatologie actuelle et la fréquence, la gravité et la durée des épisodes antérieurs de dépression et d hypomanie. Tous les psychotropes (antidépresseurs, lithium, antipsychotiques atypiques, anticonvulsivants) augmentent de 1 à 3 % le risque de malformations congénitales comparativement à une grossesse normale qui, elle, comporte un risque de 3 %. Le risque de malformations est davantage lié au traitement durant le premier trimestre. Le maintien d un traitement pharmacologique est à considérer s il y a des antécédents d épisodes dépressifs graves et difficiles à traiter avec présence d un risque suicidaire. Si la grossesse est planifiée, la médication peut être progressivement réduite, en visant un traitement en monothérapie, et même interrompue chez celles dont la symptomatologie est moins grave. Il est cependant important d informer les patientes du risque potentiel de rechute qui serait deux fois plus élevé chez les femmes bipolaires qui cessent leur médication comparativement à celles qui la maintiennent. Les rechutes sont le plus souvent de type dépressif ou mixte et 47 % d entre elles ont lieu durant le premier trimestre. Le guide de pratique canadien (CANMAT) suggère la lamotrigine comme traitement de maintien chez les femmes bipolaires enceintes si elles ont des rechutes dépressives fréquentes. Ce médicament a toutefois été associé à un risque de malformations de 4,9 %, dont une incidence augmentée de fissure palatine. Vente et distribution commerciale interdites On évite habituellement de prescrire les antidépresseurs seuls pour empêcher un virage en hypomanie. De son côté, le divalproex n est pas recommandé, car il est associé à un risque très élevé (15 %) de malformations, notamment un spina bifida, des anomalies neurodéveloppementales et un faible quotient intellectuel. L utilisation non autoriséeestprohibée. Les personnes autoriséespeuvent télécharger, afficher, visualiseretimprimerune coupie pour leur usagepersonnel Drs Alexandra Prévost et Pierre Landry ont répondu. [ La lamotrigine] a toutefois été associé[e] à un risque de malformations de 4,9 %, dont une incidence augmentée de fissure palatine. 17
2 Adultes avec un TDAH Qu arrive-t-il des enfants avec un trouble déficitaire d attention avec ou sans handicap (TDAH) traités au méthylphénidate au primaire? Dre Lorraine Tessier, Montréal (Québec) Il est difficile de prédire la proportion d enfants à qui on a prescrit du méthylphénidate et qui continueront d en prendre à l âge adulte. On a longtemps cru que le TDAH s atténuait avec l âge et la maturation cérébrale, mais on sait aujourd hui que ce n est que partiellement vrai. Les troubles attentionnels et l impulsivité sont souvent persistants et peuvent nuire aux relations interpersonnelles, aux études collégiales et universitaires et à la conduite automobile. Il est difficile de prédire la proportion d enfants à qui on a prescrit du méthylphénidate et qui continueront d en prendre à l âge adulte. La plupart des adolescents choisissent de cesser leur traitement à un moment ou à un autre, et une partie d entre eux consulte à nouveau plus tard avec un TDAH adulte souvent comorbide à un trouble anxieux ou à un trouble de l humeur. Toutefois, les études collégiales et universitaires exigent plus d organisation et de planification, et des accomodements sont disponibles pour les étudiants avec un TDAH, notamment la disposition de plus de temps pour les examens et la possibilité de les passer dans un local à part. Dre Marie-Josée Filteau a répondu. 19
3 Tester l allergie à l aspirine Doit-on rechercher une allergie à l aspirine chez les patients asthmatiques auxquels il est recommandé de prescrire de l aspirine à faible dose en prévention primaire de la maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS)? Si oui, comment? Dre Claudie Lapierre, Longueuil (Québec) Non, ceci n est pas physiquement possible, car la seule façon de confirmer un diagnostic est la provocation orale, procédure n étant pas sans risque et devant être effectuée en milieu hospitalier. Les patients qui doivent être évalués sont ceux qui ont une histoire antérieure de réaction à l aspirine (AAS) ou à tout autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), ou ceux qui ont un asthme avec polypose nasale. Ces patients représentent un groupe à part porteurs d un syndrome appelé «triade à l AAS». Avec le temps, ils vont développer, dans un ordre aléatoire et à différents moments, les trois composantes de la triade, soit la polypose nasale, l asthme et l allergie à l aspirine. Ce groupe est donc à risque de développer un asthme grave, voire potentiellement mortel, de façon très rapide à la suite de l exposition à de l aspirine ou à un AINS. Si un patient s avère allergique, la seule solution est la désensibilisation spécifique avec l AAS. Comme mentionné plus tôt, il s agit d une procédure à haut risque devant être réalisée sous haute surveillance par une équipe expérimentée. Une fois désensibilisé, le patient, s il ne veut pas perdre les bénéfices de la désensibilisation, devra continuer à prendre le médicament quotidiennement le reste de sa vie. Mis à part le fait de bénéficier de son traitement prophylactique, il est possible que la condition respiratoire, en particulier la polypose, s améliore aussi. Dr Jacques Hébert a répondu. [ C est une] procédure n étant pas sans risque et devant être effectuée en milieu hospitalier. 20
4 Traitement hormonal et gynécomastie Le bilan d un patient atteint de gynécomastie et de diabète de type 2 révèle une andropause. Doit-on s attarder à une régression de la gynécomastie avec le traitement hormonal de l andropause? Dre Marie-Dominique Dzineku, Sherbrooke (Québec) La réponse au traitement d une vraie gynécomastie (tissu mammaire plutôt que tissu adipeux localisé au niveau des seins) variera selon son ampleur et la durée du problème. Dans les cas de gynécomastie de longue date, par exemple, les zones de fibrose présentes réduiront la réponse au remplacement hormonal. De plus, lors d adiposité périphérique importante, une partie de la testostérone administrée pourra aussi être aromatisée en œstrogène, ce qui peut aller à l encontre d une amélioration considérable de la condition du patient. Mais, pour le patient diabétique avec des niveaux de testostérone bas, des effets métaboliques bénéfiques sur le profil lipidique seront obtenus, ce qui peut être souhaitable pour diminuer son risque cardiovasculaire. Toutefois, à l amorce d un remplacement hormonal avec de la testostérone, une surveillance de la polycythémie et des problèmes prostatiques est recommandée. Dre Hortensia S. Mircescu a répondu.
5 Allergie aux arachides J aimerais savoir si un enfant de sept ans allergique aux arachides le deviendra moins ou pas du tout après 15, 20, 30 ans d âge, ou s il demeurera allergique toute sa vie. Dr Régent Roy, Danville (Québec) Il faut d abord comprendre, pour répondre à cette question, qu une personne ne vient pas au monde allergique, mais que les allergies se développent chez un individu selon son bagage génétique et l environnement auquel il est exposé (nature de l environnement, âge et intensité d exposition). Pour les mêmes raisons, une allergie peut s atténuer et disparaître avec le temps : on n a qu à considérer les allergies aux inhalants ou les allergies au lait ou aux œufs chez les enfants où plus de 90 % d entre eux finiront pas perdre ces allergies. Pour les arachides, le même concept prévaut. Ainsi, il a été démontré récemment que jusqu à 22 % des personnes allergiques aux arachides avaient perdu cette allergie au fil des années. Ceci étant dit, il reste extrêmement important de considérer toute personne allergique aux arachides comme toujours allergique jusqu à preuve du contraire et surtout, de ne pas être tenté de faire des tests maison pour vérifier si l allergie est toujours présente. Un allergologue expérimenté est la meilleure personne pouvant confirmer une allergie dans un milieu sécuritaire, car elle implique tests d allergie et souvent une provocation orale. Il y a donc possibilité de ne pas être allergique toute sa vie à n importe lequel allergène, y compris les arachides. Dr Jacques Hébert a répondu. Ainsi, il a été démontré récemment que jusqu à 22 % des personnes allergiques aux arachides avaient perdu cette allergie au fil des années.
6 Se débarrasser de poils superflus Chez l adolescent, quand peut-on offrir l épilation, l électrolyse et le laser? Dre Michèle Filiatrault, Longueuil (Québec) Il existe plusieurs méthodes pour se débarrasser de poils superflus. Les méthodes temporaires incluent les méthodes physiques, tels le rasage, l épilation à la cire ou l épilation mécanique et les méthodes chimiques. Elles sont toutes à faible risque, si ce n est que de coupures, de folliculites et de dermatites de contact irritatives (méthodes chimiques). Elles ne sont donc pas dangereuses, peu importe l âge. Les méthodes permanentes sont principalement l électrolyse et le laser. Avec l électrolyse, le follicule est détruit par un courant électrique, ce qui permet de détruire tous types de poils, même ceux n ayant pas atteint leur maturité. Cependant, les résultats sont très dépendants du technicien, cela est cher, douloureux et très difficile à réaliser sur une grande surface. Avec le laser, une méthode de photothermolyse, où les rayons sont ajustés à une certaine fréquence afin de cibler les follicules pileux selon leur concentration en mélanine, est utilisée. Il n y a donc que les poils terminaux, matures, qui sont détruits, et cette méthode est plus efficace avec les poils plus pigmentés. Il est toutefois important de s assurer que la période de puberté est passée avant d investir dans cette méthode d épilation coûteuse; certains centres d épilation au laser refusent même de la pratiquer sur des femmes de moins de 16-17 ans. Il faut également s assurer que l adolescent a la maturité pour consentir à ce traitement qui n est pas sans risques étant donné que plusieurs traitements sont généralement requis puisqu à chaque séance, ce n est qu environ 15 % des poils qui sont définitivement enlevés. En conclusion, il n y a pas de règles absolues pour offrir les différentes méthodes d épilation à des adolescents. Cela dépend des valeurs du patient et de sa famille, de ses préférences et de ses moyens financiers. Drs Simon Nigen et Caroline Lamarche ont répondu. [...] certains centres d épilation au laser refusent même de la [photothermolyse] pratiquer sur des femmes de moins de 16-17 ans. 24
7 Utiliser ou non un médicament périmé? Quelle est la durée maximale de l efficacité de l EpiPen, une fois la date de péremption passée? Y a-t-il une marge de sécurité à respecter? Dr Roger Roy, Québec Dans une étude publiée en 2000 1, Dre Estelle Simons s est particulièrement penchée sur la valeur des trousses d adrénaline autoinjectables (EpiPen ) périmées. Des EpiPen (juniors ou adultes), dont la date de péremption était passée depuis 1 à 90 mois, dont la solution n était pas décolorée et qui ne contenaient pas de précipité, ont été comparés à d autres EpiPen valides. Les paramètres étudiés ont été la biodisponibilité dans le sang de l adrénaline après injection chez le lapin de même que le contenu en adrénaline de la solution par spectrophotométrie et chromatographie liquide. La biodisponibilité de l adrénaline sérique (Tableau 1), après injection avec le produit périmé ( ), a été significativement diminuée (p < 0,05) surtout durant les premières minutes, soit les plus cruciales cliniquement, par comparaison avec le profil obtenu avec le médicament non périmé ( ). Les cercles ouverts représentent la solution contrôle ne contenant pas d adrénaline. Quant au contenu en épinéphrine des trousses périmées (Tableau 2), on a observé une corrélation inverse (0,63) entre le contenu en épinéphrine et le nombre de mois dépassant la date de préremption. Les recommandations officielles sont donc d utiliser une médication non périmée mais, dans le contexte opposé, il est possible de l utiliser à condition que la coloration de la solution ne se soit pas altérée et qu elle ne contienne pas de précipité. Cependant, la dose donnée s avérera peut-être sous-optimale avec les conséquences cliniques pouvant en découler. Ce risque est donc proportionnel au nombre de mois de dépassement de la date de péremption. Référence : 1. Simons FE, Gu X, et coll. Outdated EpiPen and EpiPen Jr autoinjectors : past their prime? J Allergy Clin Immunol 2000; 105(5):1025-30. Dr Jacques Hébert a répondu. Concentration de plasma dans l épinéphrine (pg/ml) 30 000 27 000 24 000 21 000 18 000 15 000 12 000 9000 6000 3000 0 Tableau 1 Tableau 2 Auto-injections EpiPen valides Auto-injections EpiPen périmées 0,9 % Saline 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Temps (minutes) Pourcentage de produit étiqueté 120 110 100 90 80 70 60 50 r = 0,63 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Temps après la date de péremption (mois) Tableau adapté de Simons FE et coll., 2000 Tableau adapté de Simons FE et coll., 2000 26
8 La spondylarthropathie non spécifique Quels sont les traitements recommandés pour la spondylarthropathie non spécifique? Dr Michel Bérubé, Cap-aux-Meules (Québec) Il est important d abord de définir ce qu est une spondylarthropathie (SPA) non spécifique ou indifférenciée. Il s agit d un terme utilisé référant à un groupe de patients qui présentent certaines caractéristiques d une spondylarthrite sans remplir les critères de classification de la spondylite ankylosante, de l arthrite réactionnelle, de l arthrite psoriasique et de l arthrite associée aux maladies inflammatoires de l intestin. La plupart des patients sont des hommes qui se présentent avec une lombalgie inflammatoire avec ou sans arthrite périphérique chez qui la radiographie simple des sacro-iliaques est normale. La majorité sont porteurs du gène HLA B27. (Pour plus d informations sur le diagnostic, consulter la première référence.) Le traitement inclut des modalités à la fois non pharmacologiques et pharmacologiques. Souvent négligées, les modalités non pharmacologiques sont très importantes lors de la prise en charge d un patient avec une SPA. En effet, il a été démontré que l exercice aide à préserver la fonction et à soulager la douleur. S exercer régulièrement en s étirant et/ou en pratiquant la nage (aquaforme) constitue un bon exercice. À cela s ajoute une évaluation par une physiothérapeute, lorsque possible, pour informer le patient de l importance d une bonne hygiène posturale et des types d exercices à faire et ne à ne pas faire. En outre, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont la pierre angulaire du traitement pharmacologique. Le choix de l AINS est effectué en fonction de l âge du patient et de la présence ou non de comorbidités. En général, puisque la clientèle affectée est jeune, tous les AINS peuvent être utilisés. L indométhacine, le diclofénac, le naproxène, le célécoxib, pour ne nommer que ceux-là, sont tous des AINS éprouvés pour soulager les symptômes reliés à la SPA. Ces médicaments n ont aucun effet sur l évolution clinique de la maladie à l exception possiblement du célécoxib pris de façon continue plutôt qu au besoin 2. En cas d échec, il existe une alternative : en effet, plusieurs études cliniques randomisées en double insu ont démontré que les anti-tnf (facteur de nécrose tumorale) sont efficaces pour soulager les signes et les symptômes associés à la SPA 1. Néanmoins, leur effet sur la progression de la maladie n a pas encore été demontré. Diriger le patient vers un rhumatologue est alors recommandé lorsqu on envisage un tel traitement. Références : 1. Le Rhumatologue, annuel, Montréal, Québec, AMRQ, n 8, 2010.Accessible en ligne : www.rhumatologie.org 2. Wanders A, Heijde D, et coll. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-65. Dr Mark Hazeltine a répondu. C 28