Personalamt des Kantons Bern Münstergasse 45 3011 Berne Téléphone 031 633 43 36 Téléfax 031 633 43 48 Office du personnel du canton de Berne Informations relatives à l assurance d indemnités journalières Bases contractuelles générales Les conditions générales d assurance (CGA), les conditions particulières stipulées dans le contrat et les éventuels avenants constituent les bases contractuelles qui régissent les rapports entre le canton de Berne et la compagnie d assurances. Notion de maladie Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou qui provoque une incapacité de travail. Si les atteintes à la santé ne sont qu en partie imputables à des maladies assurées, les prestations sont réduites dans une proportion déterminée par une expertise médicale. Personnes assurées Sont assurés tous les membres du personnel de l administration cantonale bernoise, y compris ceux du corps enseignant bernois, jusqu à ce qu'ils atteignent leur 65 e anniversaire. Ne sont pas assurés : les conseillers spécialisés de toutes les Directions engagés ponctuellement, les enseignants remplaçants engagés pour des leçons ponctuelles, ainsi que les traducteurs, les juges de tribunal d arrondissement, les estimateurs officiels, les agents de poursuite à titre accessoire et autres personnes travaillant sur la base d indemnités (détermination de la pratique de l Office du personnel du 15 mars 2010). Délai imparti pour annoncer la maladie Toute maladie dont la durée estimée est supérieure à trois mois doit être annoncée à l aide de l annonce de maladie online. https://www.sunetonline.ch/instances/swicalight/defaultlightswica.aspx?id=1001 L annonce de maladie online doit parvenir dans les 30 jours à compter du début de la maladie à l Office du personnel du canton de Berne. Si ce délai est si court, c'est parce que pour permettre à l'assureur de réussir le «care management» (gestion de la réintégration), il est extrêmement important de réagir rapidement lorsqu'on prévoit qu'une incapacité de travail va durer longtemps. C'est sur l'annonce de maladie online et les éclaircissements verbaux ultérieurs que l'assurance d'indemnités journalières se fondera pour décider s'il pourrait s'avérer utile de mettre en place un care management. Plus le dossier est traité rapidement, plus le potentiel de réussite de cette gestion de la réintégration est élevé. L Office du personnel doit transmettre l annonce de maladie online à l assureur au plus tard 60 jours après le début de la maladie. L assureur contacte ensuite généralement la personne concernée. Si l annonce de maladie parvient à l assureur après ce délai, il n est pas garanti qu il verse les indemnités journalières conformément au délai convenu au contrat. L assureur doit recevoir tous les mois un certificat portant sur le degré et la durée de l incapacité de travail. Ce certificat, ou la carte d indemnités journalières mise à jour, doit être envoyé à l Office du personnel par la voie de service. Champ d application de l assurance L assurance est valable dans le monde entier. Elle devient caduque 24 mois après le moment où la personne assurée a pris domicile à l étranger. Si une personne assurée en incapacité de travail se rend à l étranger sans le consentement de l assureur, elle n a pas droit aux prestations de l assurance pendant son séjour à l étranger.
Office du personnel du canton de Berne Page 2 Cas où l assureur ne fournit pas de prestations Aucune prestation d assurance n est versée pour : - les maladies donnant droit à une indemnité de l assurance accidents obligatoire (LAA) ; - les atteintes à la santé dues à des radiations ionisantes. Toutefois, celles qui sont dues à des radiothérapies ordonnées par un médecin à la suite d une maladie assurée sont couvertes ; - les maladies dues à des faits de guerre. Toutefois, si la personne assurée se fait surprendre par la guerre hors de Suisse, la couverture d assurance ne s éteint que 14 jours après la première manifestation de ces faits. Droit aux indemnités journalières Une fois que la personne assurée est déclarée en incapacité de travail par un médecin, l assureur verse l'indemnité journalière après l expiration du délai d attente contractuel de 180 jours civils. L indemnité journalière est fonction du degré d incapacité de travail, celle-ci devant atteindre au moins 25 pour cent. L employeur a droit aux indemnités journalières tant qu'il continue à verser le salaire conformément aux dispositions légales. Le délai d attente commence à courir dès le premier jour de l incapacité de travail d au moins 25 pour cent constatée par un médecin, mais au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. Les jours d incapacité de travail d au moins 25 pour cent comptent comme jours entiers pour le calcul du délai d attente. En ce qui concerne la durée des prestations et le délai d attente, une nouvelle manifestation de la maladie (rechute) est considérée comme une nouvelle maladie si, durant 12 mois, elle n a pas entraîné d incapacité de travail de la personne assurée. Notion d incapacité de travail Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l aptitude de la personne assurée à accomplir dans sa profession ou son domaine d activité le travail qui peut raisonnablement être exigé d elle, si cette perte résulte d une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. Après trois mois d incapacité de travail, il peut également être envisagé de lui confier une activité acceptable relevant d une autre profession ou d un autre domaine d activité. Durée des prestations L indemnité journalière est allouée au maximum pendant 730 jours. Le délai d attente convenu de 180 jours est déduit de la durée des prestations, ce qui signifie que 550 indemnités journalières au plus sont allouées. Le droit aux indemnités s éteint lorsque le nombre maximal d indemnités journalières a été versé pour une maladie et ce, pour tous les cas de maladies, déclarés ou futurs. Si une maladie supplémentaire se déclare alors que la personne assurée est déjà malade, le nombre de jours pendant lesquels l indemnité journalière est versée pour le premier cas est imputé sur la durée des prestations. A partir de l âge de la retraite AVS, l indemnité journalière est encore versée durant 180 jours au plus pour tous les cas d assurance en cours. Si la personne assurée se trouve en incapacité de travail au moment où elle atteint l âge de la retraite AVS, son droit aux prestations s éteint, à moins qu il ne soit prouvé que les rapports de travail se seraient poursuivis au-delà de cette échéance si elle avait été apte au travail. Les jours d incapacité partielle de travail d au moins 25 pour cent comptent comme jours entiers pour le calcul de la durée des prestations.
Office du personnel du canton de Berne Page 3 L obligation de l assureur de verser des prestations s éteint lorsque la personne assurée n est plus couverte par l assurance. Prestations de tiers Si la personne assurée perçoit pour la maladie des prestations de tiers (comme l AI), l assureur complète ces prestations à la fin du délai d attente jusqu à concurrence de l indemnité journalière assurée. Si le droit à une rente n est pas encore établi pendant le versement de l indemnité journalière, l assureur exige le remboursement des prestations à compter de la date où la personne assurée a droit à la rente. Calcul des prestations Le calcul des indemnités journalières en pourcentage se fonde sur le dernier salaire AVS perçu avant l incapacité de travail due à la maladie, jusqu à un plafond de CHF 300 000. Est réservée la possibilité d une adaptation dans les cas où ce salaire ne correspondrait plus aux circonstances (perte de gain présumée). Ce salaire est converti en gain annuel et divisé par 365 (366 pour les années bissextiles). Les allocations sociales qui ne font pas partie du salaire AVS ne sont pas couvertes par l assurance. Les éventuelles augmentations de salaire accordées durant l incapacité de travail ne sont pas prises en considération. Si le gain est soumis à de fortes fluctuations (personnel rémunéré à l heure), l indemnité journalière est calculée sur la base du salaire AVS brut touché lors des 12 mois précédant la maladie. Le gain provenant d une activité lucrative au service d un autre employeur n est pas pris en considération. Début de la couverture d assurance La couverture d assurance commence le jour où entre en vigueur le contrat de travail qui lie la personne assurée au canton de Berne. L assurance n entre en vigueur qu à compter du jour où une personne en incapacité totale ou partielle de travail est à nouveau apte à travailler au taux d occupation convenu. Les personnes qui ne sont pas aptes à travailler à 100 pour cent ne sont assurées que dans les limites de leur capacité de travail résiduelle. L admission à l assurance s effectue sans examen de l état de santé. Fin de la couverture d assurance La couverture d assurance prend fin: lorsque la personne assurée quitte le service du canton ; lorsque le contrat arrive à échéance ; lorsque la personne assurée atteint l âge de 65 ans; au bout de 24 mois de séjour hors de Suisse; lorsque la personne assurée épuise le droit aux prestations. Sortie de l'administration cantonale / de l'enseignement public bernois Lorsqu elle quitte l'administration cantonale/l'enseignement public bernois, la personne domiciliée en Suisse a le droit de passer à l assurance individuelle. Elle doit pour cela faire valoir son droit de passage, par écrit, dans les 90 jours. L employeur est tenu d informer suffisamment à l avance la personne qui quitte le service du canton sur le droit de passage dans l assurance individuelle et sur le délai à observer. La déclaration de sortie et un mémento sur le droit de passage sont disponibles sur les sites intranet/internet. Une fois remplie, la déclaration de sortie doit être remise à l'office du personnel, qui la complète en conséquence et la fait suivre à l'assurance d'indemnités journalières. L assurance individuelle prend effet un jour après la sortie. Lors du passage à l assurance individuelle, les prestations d assurance existantes sont accordées pour autant qu elles soient adaptées aux nouvelles circonstances. A la demande de la
Office du personnel du canton de Berne Page 4 personne assurée, le délai d attente peut être allongé ou réduit. Il n est toutefois pas possible de le ramener à moins de 30 jours. L âge et l état de santé au moment de l admission à l assurance collective sont déterminants pour le maintien de l assurance. S il existe une incapacité de travail au moment de la sortie de l administration cantonale/de l enseignement public bernois, les prestations contractuelles de l assurance collective sont maintenues. Les indemnités journalières déjà versées sur la base du contrat collectif sont déduites de la durée des prestations. Le délai d attente est réduit à 30 jours. S il n est pas encore écoulé au moment de la résiliation des rapports de travail, la personne malade doit attendre la fin de ce délai de 30 jours pour que SWICA commence à lui verser les indemnités journalières. Pas de droit de passage à l assurance individuelle La personne assurée ne bénéficie pas d'un droit de passage: - lorsqu elle change d emploi et passe à l assurance d indemnités journalières en cas de maladie du nouvel employeur; - lorsqu elle atteint l âge de la retraite AVS, ou qu elle a bénéficié d une retraite anticipée; - lorsqu elle s est rendue coupable d une tentative de fraude ou d une fraude à l assurance ; - lorsqu elle n effectue pas de recherche d emploi et qu elle n est pas inscrite à la caisse de chômage/à l office régional de placement. Obligations du preneur d assurance L employeur et la personne assurée ont l obligation de fournir tous les renseignements utiles sur la maladie et ses suites. La personne assurée s engage à délier du secret médical à l égard de l assureur les médecins qui la soignent ou l ont soignée. L'employeur informe toutes les personnes assurées de la conduite qu'elles sont tenues d'adopter en cas de maladie. Appel à un médecin Dès le début de la maladie, la personne assurée consulte le plus vite possible un médecin agréé et veille à recevoir un traitement adéquat. L assureur peut demander qu un examen médical ou une expertise soient pratiqués par un médecin désigné par lui. L'assureur est en droit de rendre visite aux patients et d exiger des documents et informations supplémentaires, notamment des certificats et rapports médicaux. Obligation de réduire les dommages Si la personne assurée refuse ou se soustrait à un traitement dont on peut raisonnablement attendre d elle qu elle s y soumette ou à des mesures de réinsertion dans la vie professionnelle prometteuses d une amélioration substantielle de sa capacité de gain ou d une nouvelle possibilité de gain, ou si elle n y participe pas de son propre chef autant que l on peut raisonnablement en attendre d elle, les prestations qui lui sont allouées pourront être passagèrement ou durablement réduites ou supprimées. En vertu de l article 58, alinéa 5 de l ordonnance sur le personnel, l employeur peut dans de tels cas réduire le traitement qui est versé durant l absence pour cause de maladie ou en exiger le remboursement. La personne assurée inapte à exercer sa profession d'origine et qui ne peut pas être réinsérée dans l entreprise est tenue de rechercher dans les trois mois un travail dans un autre domaine d activité et de déposer une demande de prestations à l assurance invalidité.
Office du personnel du canton de Berne Page 5 Si la personne assurée ne dépose pas de demande à l assurance-invalidité, l assureur est en droit de suspendre le versement des indemnités journalières. Informations sur l assurance d indemnités journalières Votre interlocuteur: Office du personnel du canton de Berne, Münstergasse 45, 3011 Berne, n tél. : 031 / 633 43 36