DOSSIER D INSCRIPTION 2015-2016 ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRE ET/OU ETUDES Nom, prénom : Fille Garçon Date de naissance : Classe fréquentée à la rentrée 2015 : Dossier à retourner jusqu au 22 juillet 2015 Merci de rassembler l ensemble des pièces nécessaires. Tout dossier incomplet sera refusé. SERVICE JEUNESSE Hôtel de ville 38 Avenue Louis Pasteur 13890 Mouriès Tél. 04.90.47.69.81 service.jeunesse@maire-mouries.fr ACCUEIL DU PUBLIC SERVICE JEUNESSE Du lundi au mercredi de 8h30 à 12h Jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h
RESPONSABLES DE L ENFANT Nom : Prénom : Adresse : Tél domicile : Tél portable : Tél professionnel : Adresse mail : Régime d affiliation : Régime général MSA Autre (précisez) : Nom : Prénom : Adresse : Tél domicile : Tél portable : Tél professionnel : Adresse mail : Régime d affiliation : Régime général MSA Autre (précisez) : Allocataire CAF : Oui- N d allocataire CAF :. Allocataire MSA : Oui- N d allocataire MSA : Allocataire CAF : Oui- N d allocataire CAF : Allocataire MSA : Oui- N d allocataire MSA : Personnes autorisées à venir chercher l enfant ou à contacter si les parents ne sont pas joignables Nom Prénom Qualité Téléphone
INSCRIPTION AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES De 15h45 à 16h un temps de récréation et de goûter précède le début des ateliers, nous vous demandons donc de prévoir une collation pour les enfants qui restent à l école après 15h45. La programmation des ateliers du 1 er trimestre figure sur une feuille jointe, merci de vous y référer pour indiquer ci-dessous (pour chaque soir) l atelier auquel votre enfant souhaite participer. Afin de garantir une qualité et une sécurité des ateliers, le nombre d enfants est limité. Nous vous demandons de faire un 1 er choix et un 2sd choix dans le cas où l atelier du 1 er choix soit complet. Merci de cocher et d écrire les choix. Accueil du soir Accueil Matin Etude 15h45-17h Ateliers périscolaires 15h45-17h Ateliers périscolaires 17h-18h Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
ACCUEIL DU MERCREDI Souhaitez-vous inscrire votre enfant à l accueil échelonné du mercredi, qui aura lieu à l école de 11h30 à 12h? (Service gratuit) Oui Non Inscrivez-vous votre enfant à l accueil de loisirs proposé par Chemin Faisan le mercredi? (Service de restauration, Sieste ou Temps calme et Activités diversifiées) Attention l accueil ne fonctionnera qu à partir de 7 enfants inscrits, les places sont limitées- Inscriptions obligatoires auprès de l association : Le petit Mas 55 avenue Pasteur Mouriès 04.90.47.63.77) Oui Non Autorisations et attestations parentales Je soussigné(e) : responsable légal de l enfant Déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement de l accueil de loisirs et en accepte le règlement intérieur. Autorise mon enfant à participer aux activités organisées, ceci dans le cadre de la règlementation. Autorise l équipe d animation à photographier et à filmer mon enfant dans le cadre des activités de l accueil de loisirs, en vue de leur diffusion (panneaux d affichage et/ou site de la Commune) Autorise le, la responsable périscolaire à prendre toutes les mesures d urgence (traitements, hospitalisation, interventions) rendues nécessaires par l état de santé de mon enfant. J accepte de figurer sur une liste de diffusion d informations sur les écoles et la jeunesse par mail ou sms avec possibilité de me désinscrire par courrier, téléphone ou mail : service.jeunesse@mairie-mouries.fr. DOCUMENTS A FOURNIR Dossier d inscription La fiche sanitaire de liaison Une copie de l attestation d assurance en responsabilité civile Une copie de l avis d imposition du foyer pour l application de la tarification (NB : en l absence de ce document le tarif plafond de 12 est appliqué) Une attestation de travail pour la fréquentation de l accueil du matin Fait à, le Signature
Activités proposées au 1 er trimestre LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI Poterie et modelage Tennis Théâtre Rugby 16h-17h Activités manuelles Expériences amusantes autour des éléments : atelier d éducation à l environnement Batucada : au rythme du Brésil Base Ball Activités manuelles Activités manuelles Activités manuelles Les jeux d ici et d ailleurs 17h-18h Poterie et modelage Tennis Batucada : au rythme du Théâtre Base Ball Rugby Brésil