VOIES VEINEUSES CENTRALES : CCI, PICC, CVC Définitions, indications, limites cahier des charges et critères de choix
Définition: veineux central Extrémité du KT
Anatomie
Les voies veineuses centrales CCI PICC CVC
Techniques de pose 5 La pose qui? chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, radiologues PICC une dérogation pour IADE (Lyon) Pose Chirurgicale: Isolation de la veine, incision de la paroi puis introduction du cathéter dans la veine CCI Pose Percutanée: technique Seldinger A l aveugle: repères anatomiques: CCI, CVC Par repérage échographique: CCI, CVC, PICC Par ponction écho-guidée: Localisation de la veine puis ponction en suivant la progression de l aiguille sous échographie ou fluoroscopie ou activité électrique Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Écho Seldinger Position extrémité : scope ou fluoroscopie Entrainement, habilitation Techniques de pose
Cathéter veineux central à insertion périphérique (PICC) 7 Posé par les MAR, radiologues. et IADE par délégation dérogation ARS/HAS - Technique Seldinger, sous scopie et/ou contrôle ECG possibles - Veine basilique = voie d accès privilégiée - Ajustement de la longueur à l anatomie du patient : Par coupure de l extrémité proximale Par coupure de l extrémité distale Par choix d un cathéter de longueur adaptée (40, 50 ou 55cm), ajustable. - Contrôle radiologique - Fixation à la peau par un pansement spécifique, fixateur.
Indications Contre indications Nutrition parentérale Chimiothérapies Antibiothérapies Remplissage vasculaire Drogues cardiotropes Étude Hémodynamique Impossibilité d accès périphérique Contre-indications : Thrombopénie (<50000), Troubles majeurs de l hémostase Infection cutanée des zones d implantation, Infection systémique non contrôlée Infiltration tumorale du territoire cutané d implantation. Lymphœdème, curage
Les risques Infectieux: septicémie, endocardite Thrombotiques Hémorragiques : plaie artère sous claviculaire Pulmonaires : pneumothorax Canal thoracique: chylothorax Neurologiques, nerveux: embolie gazeuse, lésion nerveuse Cardiaques : plaie du ventricule droit, péricardite, endocardite, arythmies, Mécaniques : pince costo-claviculaire, déplacements secondaires, migrations, retournement boitier CCI, obstruction
Plus spécifiquement pour les PICC line 10 Indications : Administration de médicaments nécessitant une voie centrale : Nutrition, chimiothérapie Traitements séquentiels : Antibiothérapie. Patients à faible capital veineux Avantages à la pose : Technique de pose simple Faible risque hémorragique Pas de risque de pneumothorax et hémothorax Contre indications : Infection Irradiation du site d insertion Lymphoedème Thrombose Mammectomie homolatérale Prévision hémodialyse Avantages pour l utilisation : Facilité de retrait Pour le patient: pas de cicatrice Utilisation possible à domicile
Risque thrombotique
Risque infectieux CCI = 342 jours exposition en moyenne PICC = 52 jours exposition en moyenne KTCt = 30 jours exposition en moyenne Considérer la durée d exposition au risque pour un cathéter
Prévention par imprégnation? En réa? Et uniquement sur le risque infectieux études à améliorer
Les recommandations françaises et internationales
Maîtrise des risques
Assurance Qualité Bundles au Québec
Cas clinique 17 Patient sous chimiothérapie (46 ans, tumeur tête du pancréas) Il est dénutri, sa peau est fragile, cicatrisation difficile. Quel type de voie centrale? Pourquoi? Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Réponses possibles 18 CCI: durée présumée longue, HAD, NP possible, mais petit volume réservoir, KT taille suffisante pour NP silicone CVC type Broviac mais extériorisé (douche esthétique) PICC mais durée prévue longue, 2 voies possibles (intérêt pour NP & chimio). Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Cas clinique 19 Un de mes patients a une infection osseuse et nécessite une antibiothérapie de 3 mois, il est insuffisant respiratoire. Il a une PR. Il va être traité en ambulatoire par injections de 2 produits incompatibles. Il a une basilique facile à cathétériser. Que proposez vous? Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Réponses possibles 20 PICC: durée, double voie, MTX & vanco Possible en HAD CVC ou CCI Contre Indication sous clavier car Insuffisance Respiratoire Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Cas clinique 21 Un patient de réanimation nécessite des abords permettant une administration sécurisée (en terme de débit) de catécholamines ainsi qu une administration lente et continue sans incompatibilité physico chimique de produits de nutrition parentérale ternaire. La durée prévisible est de 15 jours. Quel KT et pourquoi?? Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Réponses possibles 22 Nous pouvons utiliser Un KT 3 voies: catécholamines sur voie «unique à faible volume mort» une voie pour débit élevé une voie jugulaire interne tunnélisée ou une sous-clavière sous écho: diminution risque infectieux pour jugulaire tunnélisée polyuréthane Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Critères de choix (tentative ) CRITERES PU SIL Cuff Valve Groshong Tunnel KT CCI PICC Durée Courte (semaine) X X X X Longue (mois) X X X X X Produit ATB X X X chimio X X X X NPT X X X X X X X remplissage X X Multivoies 2,3,4. 2 2,3 Débit / pression + - - ++ + Complication pose ++ + -
Critères de choix CRITERES PU SIL Cuff Valv. Gro Tunnel KT CCI PICC Facilité du retrait - + - + urgence X + Protection Capital veineux périphériqu e Aspiration sang Iatrogénie Plaies vasculaires X + + - X X ++ + + ++ + + Hémorragie ++ + - PNO ++ + -
Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 25 Les différents cathéters centraux Et les matériels associés
Chambres à cathéter implantable : Définition Une Chambre à Cathéter Implantable (CCI) est un cathéter central relié à une chambre d injection placée sous la peau permettant l accès percutané au cathéter Coupe longitudinale d une chambre : Tube de sortie Cathéter Septum = membrane en silicone Coque Bague de connexion Volume mort Réservoir
Caractéristiques techniques 27 Le boitier : - Simple ou double, formes variées, Repérable sous la peau - Métallique (couvert ou non d un polymère) ou tout polymère - Amagnétique - Volumes morts réduits : 0.15ml à 0.5ml - Avec orifices pour ancrage aponévrotique Le Cathéter -En Polyuréthane ou Silicone - Pré connecté ou non - Radio détectable - Simple ou double lumière Le système de connexion : - perpendiculaire ou tangentiel - résistance à la pression (injecteurs de scanner 20 bars, soit 300PSI) Le septum : - En élastomère de silicone - Permet au moins 1000 ponctions par cm² aiguille de Huber de 22G - Auto-obturable Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
Les DMS associés : Aiguilles de Huber 28 = Aiguilles à biseau tangentiel pas de carottage du septum - Sécurisées ou non - Longueurs : 15, 17, 20, 25, 30, 35mm Aig. Huber Type I : Droite ou courbe à 90, sans prolongateur, laissée en place 1 j max Aig. Huber Type II : Courbe, avec prolongateur et clamp +/- site latéral d injection, laissée en place 5 7 j Recommandations SF2H mars 2012 Type I Type II
Aiguille de Huber: choix du diamètre 29 Plus le diamètre de l aiguille est important, plus il est traumatisant pour le septum de la chambre. Utiliser de préférence des aiguilles de 22 Gauge (cf Lettre-circulaire DH/EM 1 n 96-6225 du 28 octobre 1996 ) Gauge Diamètre Indications 19G 1,1mm Transfusion. Utilisation extemporanée pour perfusion de médicaments visqueux (type nutrition parentérale, produit sanguin labile). Injection de produits de contraste (Scanner, IRM) si la CCI le permet (résistance haute pression) 20G 0,9mm Polyvalence (Prélèvements sanguins, dérivés sanguins, nutrition parentérale, saignée, remplissage, hyper hydratation, chimio, rinçage, entretien) 22G 0,7mm Chimiothérapie, rinçage, entretien 23G 0,6mm Pédiatrie Recommandations SF2H mars 2012
Aiguilles de Huber sécurisées 30 Critères du GERES (Groupe d Etude sur le Risque d Exposition des Soignants) : Sécurité intégrée au dispositif dont l activation est irréversible Mise en sécurité automatique ou déclenchée unimanuellement, dans la continuité du geste si possible Mise en sécurité la plus précoce possible, dès la sortie de l aiguille Indicateur de verrouillage sonore (clic) et/ou visuel Formation adéquate du personnel soignant Piqûres (AES) au niveau de la main qui maintient la CCI
Les DMS associés : Rincage et Verrous 31 Le rinçage : -Rinçage pulsé = rinçage par «à-coup», par injections successives de chlorure de sodium 0,9% (seringues pré-remplies possibles) - Le sérum hépariné n est pas plus efficace - A faire à l entretien de la chambre et pour les retraits d aiguille - Avec seringues de volume 10ml pour réduire la pression à l injection - Lors du retrait de l aiguille : en pression positive, avec une rotation de l aiguille pour un rinçage complet, et avec maintien de la chambre. Les verrous : - Pas de verrou ATB systématique - Sur prescription (taurolidine )
Cathéter veineux central à insertion périphérique (PICC) 32 PICC = Peripherally Inserted Central Catheter : Dispositif tubulaire inséré dans une veine périphérique du bras puis avancé jusqu'à ce que son extrémité distale soit positionnée dans la veine cave supérieure, à l entrée de l oreillette droite. - Mono ou muti-lumières (2 ou 3 voies) - L 40cm, de 2F à 7F - Polyuréthane ou silicone - Proposé en polyuréthane «Haute Pression» : compatible avec l injection à haute pression ( 300psi ou 20bars) - Radiodétectable - Avec aiguille guide interne, guide et dilatateur (Seldinger) - Avec valve bi-directionnelle, intégrée ou non à l embase proximale. - Existe avec valve distale (Groshong*) Pour des traitements à 7j consécutifs et à 3 mois.* plus si CCI contre indiquée * : SF2H. Bonne pratique et gestion des risques associés aux PICC (cathéter central à insertion périphérique). Hygiènes. 2013; 21(6) : 1 p.13.
DM associés : Les valves bi-directionnelles 33 Une valve bi-directionnelle (VBD) : permet un accès direct à la voie veineuse. autorise alors l injection ET l aspiration (le prélèvement) Lors de la déconnexion de l embout luer, il peut exister un flush de liquide. On distingue les valves : - à pression négative le liquide est aspiré vers l amont (clampage +) - à pression positive le liquide est repoussé vers l aval (pas de clampage) - à pression «neutre» le liquide reflux très peu et plutôt vers l amont (<0.01ml) (clampage +) La VBD peut être intégrée au cathéter ou proposée séparément. Il n existe pas de consensus sur le choix préférentiel du type de valve. (reco SF2H 2013)
34 Les valves bi-directionnelles : Caractéristiques techniques Débit maximal : Le déb i varie t entre 75 ml/min. et 750 ml/min. Choisir la valve en fonction de l'utilisation souhaitée ou du type de produit à administrer. Résistance à la pression : Variable entre 2 et 28 bars Avec une résistance d'au moins 400 PSI soit 27,57 bar ( scanner, IRM, angiographies. Lipidorésistance Transparence : coque transparente++ pour visualisation de la qualité du rinçage Facilité connexion/déconnexion et surface plane : pour limiter le risque de contamination Volume résiduel : le + faible possible
35 Cathéter veineux central (CVC) : caractéristiques techniques CVC = Dispositif tubulaire de L 80mm (sauf pédiatrique),destiné à être introduit dans la veine cave supérieure, à l entrée de l oreillette droite. - Mono ou muti-lumières (1à 5 voies) - de 1F à 14F, L =15 à 30 cm selon le site de pose - Polyuréthane, silicone, PE, PP, PTFE ou PVC - Repères centimétriques - Avec ailettes de fixation - +/- manchon de fixation au point d émergence cutané - Proposé en polyuréthane «Haute Pression» : compatible avec l injection à haute pression (300 à 325psi) et débit élevé (5ml/s) de produits de contraste. - Radio-détectable - Avec aiguille guide interne, guide et dilatateur (Seldinger) - Avec valve bidirectionnelle, intégrée ou non à l embase proximale. * : SF2H. Bonne pratique et gestion des risques associés aux PICC (cathéter central à insertion périphérique). Hygiènes. 2013; 21(6) : 1 p.13.
Cathéter veineux central (CVC) 36 -Cathéters imprégnés: Traitement ou composition du CVC permettant de limiter le risque d Infections Liées au Cathéter (ILC). Différentes technologies : Revêtement d antibiotiques Revêtement d antiseptiques Revêtement argentique Revêtement d héparine Autres technologies : traitement de surface ou dans la masse du matériau Efficacité : Parfois Biais méthodologiques: (colonisation / bacteriemie) Reconnu comme efficace dans les référentiels * pour diminuer les ILC et recommandé lorsque les mesures de base sont appliquées mais que le taux d ILC reste élevé (> à 1 pour 1000 jours cathéter) *(CDC 2011 & SFAR 2010 : 5ème conf de consensus) («Diminuer les infections sur cathéter vasculaire comment y parvenir?», Pr JC Lucet, SF2H Juin 2010)
Cathéter veineux central (CVC) 37 CVC à tunnéliser Eloigner l embase du cathéter du point de ponction, par un trajet sous cutané de quelques centimètres, pour diminuer les risques d infection et améliorer le confort du patient. CVC avec manchon : en dacron, pour ancrer le catheter ; Action antimicrobienne CVC avec valve GROSHONG Cathéter avec système de valve à 3 positions sensible à la pression sur la partie distale. La pression positive se fait automatiquement lors de la déconnexion de la seringue. Au repos : valve fermée, pas de reflux sanguin dans le cathéter. Prélèvements possibles L entretien est limité à un rinçage régulier au sérum φ.
Critères de choix d une CCI : Niveau 1 38 La chambre : - Les dimensions : diamètre et hauteur réduits pour les patients dénutris et en pédiatrie, plus grand chez les obeses pour faciliter le repérage - - légère, forme profilée, adaptée au patient et au lieu d insertion - - volume mort réduit - - ORX, amagnétique, jusqu à IRM 3 tesla, - - septum : membrane silicone large pour une bonne surface de ponction - - suturable Le cathéter : - - PU pourrait être préféré - - Diamètre interne suffisant, adulte ou pédiatrique - - gradué, à connecter La jonction chambre - cathéter - sécurisée, résistante aux hautes pressions (au moins 300PSI) La présentation : Kit à adapter en fonction de la technique de pose
Silicone ou Polyuréthane? 39 CATHETER SILICONE Avantages Haute biocompatibilité et biostabilité A-traumatique pour l endoveine Résistant à la plicature (paroi épaisse) Désavantages Insertion parfois difficile sur les longs trajets due à sa grande souplesse CATHETER POLYURETHANE Avantages Facile à insérer (bonne tenue à t ambiante) Bon débit (Ratio faible entre le diamètre externe et interne) Moins thrombogène Désavantages Risque de plicature plus élevé Moins bonne résistance au vieillissement
Critères de choix d une CCI 40 Niveau 2 - - chambre double lumière: produits incompatibles, les perfusions continues et les bolus - - chambre à sortie de KT à droite ou à gauche : selon le lieu de pose - - chambre avec particularité (cable ECG, effet vortex.)
41 Critères de choix d un cathéter veineux central (CVC ou PICC) Niveau 1 : Biomatériaux du KT : Polyuréthane ou silicone dès durée de pose supérieure à 24h Résistant aux hautes pressions Longueur : 15 et/ou 20cm, selon morphologie du patient et voie de pose Diamètre externe : le plus faible possible. Diamètre interne : conditionne le débit. Gros diamètre au moins sur 1 des voies Graduation centimétrique : pour apprécier le positionnement de l extrémité distale. Nombre et identification des voies : 1 et/ou 2 et/ou 3 voies, couleurs différentes sur le connecteur ou le clamp Présence de clamps sur chaque voie : prévention de l embolie gazeuse Radio-opacité : contrôle radio obligatoire dans la check-list HAS Forme et biomatériaux du guide : extrémité en J, en acier ou téflon
42 Critères de choix d un cathéter veineux central Niveau 2 : Les types de cathéters: Cathéters 4 ou 5 voies Cathéters imprégnés Cathéters à tunnéliser Cathéter à valve de Groshung Forme et biomatériaux du guide : nitinol (thermosensible), à revêtement hydrophile (pour une meilleure glisse).
43 Critère de traçabilité sanitaire selon décret n 2006-1497 du 29/11/2006 et arrêté du 26/01/2007 QUOI : tous DM incorporant un MDS, et DMI (durée de pose sup à 30j), sauf fils, ligatures et ostéosynthèse CIP, PICC et CVC de longue durée COMMENT : - 1) Procédure générale écrite et validée par le représentant légal de l établissement!! - 2) Traçabilité d entrée : pharmacien de la PUI - Identification du DM : dénomination, numéro de série ou de lot, fournisseur, - date de dispensation et identification du service utilisateur - 3) Traçabilité d utilisation : par le service - date d utilisation, identification du patient (nom, prénom, DN), nom du médecin poseur - Traçabilité dans le dossier médical: identification du DM (nom, num. série ou lot, fournisseur), date de pose, nom du médecin poseur, surveillance du KT - 4) Document à remettre au patient : identification du DM, lieu et date de pose, nom du médecin poseur.
44 Définition du cahier des charges : A partir des critères médicaux Bien définir le besoin : à discuter ++ avec les utilisateurs - le nombre de voies, le matériau, le site de pose et la composition du kit, la présence d une valve ou non, pré-montée ou non.. Ne pas fermer le marché : Pas trop de critères sélectifs dans le même lot - Ex : 1 lot de CVC et 5 sous lots (1 voie à 5 voies) : tous les fournisseurs ne font pas des CVC 5 lumières Comparer des offres comparables entres elles : risque si 1 seul lot «fourretout» Ex : 1 seul lot sans sous lot : les offres de base doivent cibler les DM ayant les mêmes caractéristiques (ex : comparer des dimensions égales par ex) Prévenir les évènements indésirables : ne pas démultiplier exagérément les fournisseurs pour des DM similaires. Ex : 1 fournisseur différent selon le nombre de voies, ou selon les besoins différents entre poseurs
45 Définition du cahier des charges : critères pharmaceutiques Permettre un choix médico économique bien argumenté : Annoncer la méthode de jugement des offres : mode de calcul de la note finale (% répartition entre prix, critères techniques et logistiques, et évaluation qualité du DM) Questionnaire technique et logistique : Délais de livraison, franco de port, minimum commande, frais de port Livraisons exceptionnelles (urgence, le WE.) Conditions de reprise, d échanges, suivi des litiges Conditions pour les DM «non posés» Plan de progrès proposé Traçabilité: code barre, livret patient.. Développement durable En terme de gestion des risques : - faciliter le bon usage, faciliter la formation des utilisateurs - S assurer de la continuité de l approvisionnement
Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 46 Merci de votre participation Sécurité pharmacien médecin IDE patient