NEVROSES -Troubles obsessionnels compulsifs - Névroses phobiques Dr C. Agbokou Hôpital Pitié-Salpêtrière IFSI 2009
Troubles obsessionnels compulsifs
Généralités Trouble peu fréquent Sex ratio = 1 Début chez l adolescent et l adulte jeune Progressif Association fréquente à une personnalité pré-morbide de type obsessionnelle Envahissement de l esprit par 2 types de symptômes spécifiques : les obsessions et les compulsions
Diagnostic clinique Existence : d obsessions de compulsions de rituels conjuratoires Conscience du caractère morbide du trouble avec lutte anxieuse Répercussion invalidante des symptômes (perte de temps considérable, conséquences professionnelles) ± personnalité pré-morbide de type obsessionnelle
Obsessions Sentiment, pensée ou image qui s impose de manière répétée et incoercible au patient. Malgré la reconnaissance de leur caractère absurde, elles provoquent chez lui un sentiment d angoisse.
Obsessions Obsessions idéatives Envahissement de la pensée par des idées (ruminations anxieuses), des mots, des chiffres, des images mentales absurdes (ex : image d une femme nue) folie du doute : doute permanent sur ses actes (ex : éteindre la lumière) Obsessions impulsives Crainte obsédante de réaliser contre sa volonté un acte absurde ou répréhensible (ex : se dénuder dans une église, dire une obscénité ) Phobie d impulsion : présence de l objet ou de la situation phobogène Passage à l acte exceptionnel Obsessions phobiques Envahissement par la pensée d une pensée, d une image ou d une situation redoutée Peur de la saleté, de la contamination, de la maladie
Compulsions et rituels conjuratoires «besoin irrépressible» d accomplir des actions, des rites déterminés, pour échapper à la crainte angoissante de ce qui pourrait arriver, si elle n est pas accomplie Les compulsions sont l équivalent des obsessions dans le domaine comportemental (registre de l agir) 1er temps : les compulsions permettent de diminuer l angoisse liée aux obsessions 2nd temps: les compulsions envahissent la vie du patient et deviennent elles-mêmes anxiogènes quand le patient tente de s y opposer (lutte anxieuse). Leur caractère absurde et gênant es reconnu par le patient Lorsque les compulsions se répètent souvent elles aboutissent à des rituels
Compulsions et rituels conjuratoires Compulsions en relation avec l obsession (ex : compulsions de lavage lorsque obsessions phobiques sur la peur des virus) Parfois sans lien avec l obsession, avec un caractère magique ex : arithmomanie : si je compte jusqu à 1000, je ne serai pas contaminé par un virus
Compulsions et rituels conjuratoires Compulsions élémentaires : toucher compulsivement un objet («folie du toucher»), compter jusqu à 3 lorsqu on croise un chien (rituel conjuratoire) Compulsions plus élaborées Compulsions mentales : arithmomanie Compulsions de lavage (rituels de lavage) : mesures complexes d hygiène et de désinfection, pouvant durer plusieurs heures, souvent secondaires aux obsessions phobiques Compulsions de vérification (rituels de vérification) : souvent associées aux obsessions idéatives, contrôles répétitifs (gaz, serrures, électricité )
Diagnostics différentiels Autres névroses : phobique, anxieuse Schizophrénie pseudo-névrotique : syndrome dissociatif, obsessions de contenu bizarre, absence de lutte anxieuse Dépression : épisode dépressif avec symptômes obsessionnels prévalents Affections organiques : épilepsie temporale, Gilles de la Tourette («tics»)
Évolution Évolution chronique, de pronostic souvent sévère Alternance de phases d exacerbation et de phase de diminution de la symptomatologie Les compulsions et les rituels interfèrent avec la vie socioprofessionnelle Complications : dépression, conduites addictives
Traitement Ambulatoire (hospitalier dans les formes sévères ou lors d épisodes dépressifs) Chimiothérapie Antidépresseurs : traitement de référence, propriétés antiobsessionnelles et anti-compulsives, indépendamment de l effet antidépresseur Benzodiazépines: ponctuellement (risque de pharmacodépendance) Psychothérapie: TCC, analytiques
Névroses phobiques
Névroses phobiques (trouble phobique) Agoraphobie Phobie sociale Phobies spécifiques
Névrose phobique (trouble phobique) Peur irrationnelle apparaissant devant des objets ou des situations n ayant en eux-mêmes pas de caractère objectivement dangereux Fréquence : 0,5% de la population générale Prédominance féminine Début chez l adolescent ou l adulte jeune Personnalité prémorbide possible : de type hystérique, ou passive-dépendante
Diagnostic clinique A évoquer devant : Des crises d angoisse suscitées par un objet ou une situation sans danger réel La conscience du caractère morbide du trouble L existence de conduites contra-phobiques (lutte contre l angoisse) : # évitement de l objet ou de la situation phobogène # conduites de réassurance au moyen d un objet ou d une personne contra-phobique # conduites de défi, affrontement délibéré du danger
Agoraphobie «peur des places publiques» peur de tout espace vide, foule ou lieu fermé, transports en commun d où on ne pourrait s échapper et où on ne pourrait être secouru Le plus invalidant des troubles phobiques Femmes dans 2/3 des cas Début entre 18 et 35 ans, parfois à la suite d un facteur déclenchant (deuil, rupture sentimentale)
Agoraphobie Anxiété anticipatoire marquée : peur de faire une attaque de panique et de se retrouver sans secours Évolution : - Augmentation des conduites d évitement : réduction progressive des sorties, recours systématique à l accompagnement d un tiers - Aggravation progressive du handicap social : désinsertion professionnelle - Résolution définitive rare Complications : - Syndrome dépressif dans 50% des cas - Conduites addictives : alcoolisme et toxicomanie médicamenteuse
Phobie sociale Crainte de parler ou d apparaître en public + anxiété anticipatoire due à la peur d être humilié ou soumis au regard de l autre, qui pourrait être critique, dévalorisant ou accusateur Plus fréquente chez l homme Début précoce : vers 15 ans Parfois associée à la peur de rougir en public = l eurotophobie
Phobie sociale Sentiment fréquent de culpabilité ou d infériorité associé Evolution : - Perte de confiance en soi puis perte de l estime de soi - Aggravation des conduites d évitement - Réduction progressive de la vie sociale (retrait puis isolement sociale) - Syndrome dépressif, conduites addictives
Phobies spécifiques (= phobies simples) Peur d un objet ou d une situation n ayant pas ou peu de caractère menaçant Survenue d attaque de panique en présence du stimulus (et seulement en sa présence) Début dès l enfance, souvent caractère familial Evolution : conduites d évitement et de réassurance permettant au sujet de ne pas être gêné dan sa vie quotidienne
Autres phobies Claustrophobie Nosophobie Dysmorphophobie Phobie d impulsion Phobie scolaire Panphobie
Diagnostics différentiels Agoraphobie - Névrose d angoisse (TP et TAG) - Névrose obsessionnelle - Mélancolie anxieuse - Schizophrénie pseudo-névrotique Phobie sociale - Névrose d angoisse : TP et TAG - Névrose obsessionnelle - Mélancolie anxieuse - Schizophrénie avec conduite contra-phobique Phobies spécifiques Peurs normales face à de situations potentiellement dangereuses sans anxiété anticipatoire (ex : se retrouver nez à nez avec un lion)
Traitement En général ambulatoire Hospitalisation indiquée dans les formes sévères d agoraphobie ou de phobie sociale ou lors d épisodes dépressifs Chimiothérapie - Antidépresseur : agoraphobie et phobie sociale sévère - Benzodiazépines : Traitement d appoint!!!!risque de pharmacodépendance - Β-bloquants : utilisation ponctuelle dans les phobies sociales Psychothérapies notamment TCC