P. standard, P. complémentaires : quelles différences en réanimation?

P. standard, P. complémentaires : quelles différences en réanimation? Jean-Christophe Lucet Unité d hygiène et de lutte contre l infection nosocomiale Hôpital Bichat-Claude Bernard Faculté Paris VII Denis Diderot Lille, 15 décembre 2011 SARM (EARSS, 2010) SARM = 21,6%

MRSA Trends in French ICUs Incidence of MRSA (imported + acquired), clinical isolates Incidence (/1000 Hosp. days) 4 3 2 1 0 1997 1998 AP-HP, Paris Northern France South-Eastern France 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux_modif/bmr/bmr_accueil.html http://www.cclinparisnord.org/bmr/bmr.html

Les bactéries «encore plus résistantes» Acinetobacter baumannii imipénème R Entérobactéries BLSE (K. pneumoniae) productrices de carbapénèmase Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

Signalements d ERV, 2001-2010 Thiolet JM et al, Bull Epid Hebdo 2011 E. faecium vanco-r 2003 2010 ERV = 1,3% http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ears-net/database/

Commensal ou saprophyte? Carriage in the normal human digestive flora E. coli: K. pneumoniae: A. baumannii: P. aeruginosa: 10 9 /g. of feces 10 4 /g. of feces saprophytic, occasionally commensal typically saprophytic Eb, Ab et Pyo : même combat? P. aeruginosa A. baumannii Enterobact. - Fonctionnalité Saproph. Saproph (± Comm.) Comm. - Role de l envt : ++ (eaux) ++ (surfaces) +/- - Mécanisme de R : PrS > TrXée TrXée TrXée > PrS - Fréquence : = - Evolution des R : - Enjeux Indiv. Indiv. (+ Sce) Hôpital (indiv.) - Contrôle : ATB > PS/PCC PS/PCC PS/PCC >>ATB

National ICU Surveillance France 2009, 176 ICUs, 24,459 patients Distribution of micro-organisms responsible for: (%) VAP BSI UTI Total - P. aeruginosa 21 12 15 17 - E. coli 10 9 34 14 - S. aureus 18 14 1 12 - Other enterobacteriacae 22 20 20 21 - Staph coagulase neg. 3 21 3 12 - Candida spp. 4 7 12 6 - Enterococus spp. 1 6 11 4 - A. baumannii 2 1 1 2 http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/default.htm Résistance aux antibiotiques REA RAISIN, 2004-2009 http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/

Les précautions : pour qui? Patient non infecté Patient infecté avec bactérie sensible Patient porteur - colonisé ou infecté - de BMR : SARM, EBLSE Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa Patient porteur de BHR : Entérobactérie productrices de carbapénèmase (EPC) Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa «R à tout» Which Intervention? Increasing intensity of targeted measures Standard precautions only Contact precautions in patients with positive clinical cultures Surveillance cultures at admission and contact precautions in colonized/infected patients Cohorting /dedicated staff

Solutions hydro-alcooliques 2005-2008, ~ 2800 établissements de santé 80 2005, all HCFs 2010, all HCFs 60 10-30% of the expected 40 minimal consumption Percentage of HCFs 20 0 NR E D C B A Classes http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/carto/html/index.html Solutions hydro-alcooliques 2005-2009, ~ 2800 healthcare facilities 80 2005, all HCFs 60 2009, all HCFs Percentage of HCFs 40 20 0 NR E D C B A Classes http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/carto/html/index.html

Solutions hydro-alcooliques 2005-2010, ~ 2800 établissements de santé 80 2005, all HCFs 60 2010, all HCFs Percentage of HCFs 40 20 0 NR E D C B A Classes http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/carto/html/index.html Quels objectifs de consommation? Observance en réanimation (enquête nationale) Soins invasifs SI + peau saine SI + PS + environnemt Occas. / j. 42 88 173 Occas / h. Vol. 1 friction Observ. % SHA Vol./j. Sur le calcul d une seule friction avant le geste

Quels objectifs de consommation? Observance en réanimation (enquête nationale) Soins invasifs SI + peau saine SI + PS + environnemt Occas. / j. Occas / h. 42 1.7 88 3.7 173 7.2 Vol. 1 friction Observ. % SHA Vol./j. Sur le calcul d une seule friction avant le geste Quels objectifs de consommation? Observance en réanimation (enquête nationale) Soins invasifs SI + peau saine SI + PS + environnemt Occas. / j. Occas / h. Vol. 1 friction Observ. % SHA Vol./j. 42 1.7 3 ml 100% 90% 88 3.7 3 ml 100% 90% 173 7.2 3 ml 100% 90% Sur le calcul d une seule friction avant le geste

Quels objectifs de consommation? Observance en réanimation (enquête nationale) Soins invasifs SI + peau saine SI + PS + environnemt Occas. / j. Occas / h. Vol. 1 friction Observ. % SHA Vol./j. 42 1.7 3 ml 100% 90% 113 ml/j. 88 3.7 3 ml 100% 90% 238 ml/j. 173 7.2 3 ml 100% 90% 467 ml/j. Sur le calcul d une seule friction avant le geste La quantité, mais aussi la qualité!

Contamination par SARM 21% 19% 21% 40% 40% 19% 41% 41% 27% 27% 15-20% Dancer S et al, Lancet ID, 2007 15-20% Dancer S et al, Lancet ID, 2007 L environnement aussi est contaminé Hayden MK, CID 2006 et ICHE 2008

Précautions standard : indication de la FHA Recommandations OMS, avril 2009 Recommandations pour l hygiène des mains, SFHH, mai 2009 Précautions contact Recommandations, CTINILS 1999 Chambre individuelle (ou regroupement), signalisation VA HICPAC HIS/BSAC CTIN (SARM, 1993) (ERV, 1996) (SARM, 1998) (1999) Gants - Mat. Contam. - Toujours - Mat. Contam. - Mat. Contam. Tablier - Tout contact - Contact large - Tt contact - Contact large - Pt + Env. - Pt + Env. - Patient - Patient HdM - Après - Après - Avant + après - Après - Sd ou SAS - SAS - SAS - SAS ou SHA - Pt + Env. - Pt + Env. - Pt + Env. - Patient Masque - Aérosols/proj. - Non - Aérosols - Dissémin./proj.

SARM et EBLSE : que faire? Des anciennes recommandations (1999) Aux nouvelles (2009) Précautions complémentaires «contact» Quoi de plus que les P. standard? L accent est mis sur les P. standard, et l utilisation des SHA P. contact : Signalisation (R85) Chambre seule, ou regroupement (R99) HdM : en plus (et c est tout ) (R92, R93 et R94)» Après tout contact avec l environnement proche du patients» En sortant de la chambre Pas plus de gants que pour les PS (R94) Port de tablier uniquement pour tous les soins directs (et risque de projection = PS) (R96) Pas de confinement dans la chambre (R101) Pas de placement en fin de programme si (R106)

BMR et transmission croisée : que faire? Précautions standard seules? (si l hygiène des mains est bien réalisée, cela devrait suffire ) Ou Précautions standard + complémentaires contact? (mais elle ne l est pas bien, et des mesures supplémentaires sont nécessaires) Précautions contact : gants Port de gants : approche clinique et comportementale Cinq services (3 réanimations, 2 médecines) Observations des contacts : port de gants retrait adéquat type de contact antisepsie des mains après retrait 23 h. d observation (69 x 20 min., 26 contacts/h.) Port de gants : 98% Contacts exposant à des liquides biologiques : 27% Gants retirés après contact : 22% (21.8% en réanimation, 22.6% en médecine) Girou E et al, J Hosp Inf, 2004

Précautions contact : gants Port de gants : approche clinique et comportementale Hygiène des mains après retrait des gants : 69/129 (54%) SHA : 78% savon doux : 16% savon antiseptique : 6% Comportement avant un contact aseptique : fréquence du retrait des gants (réanimation) : 13/70 (19%) fréquence du retrait des gants (médecine) : 1/31 (3%) Nbre de contacts avec les mêmes gants avant le contact aseptique : 3 ± 3 (1 à 13) Girou E et al, J Hosp Inf, 2004 Précautions contact : gants 56 unités de soins (gériatrie, réanimation) dans 15 hôpitaux, 7578 indications à HdM (dont 3890 exclus!) (%) Avec gants Sans gants RR, P Toutes occasions 41.4 50.0 0.83 Services Réa 47.9 57.5 0.88 Gériatrie 34.6 47.8 0.72 Niveau de risque Haut 44.0 58.5 0.75 Faible 39.2 49.6 0.79 Contact Avant 29.7 40.1 0.74 Après 47.2 51.9 0.91 Fuller C et al, ICHE 2011

Précautions contact : chambre seule Medical surgical ICU, 2.5 years Prevalence at ICU admission : 1.1% Incidence of MRSA acquisition (/1000 patient.days): 1.3 in single rooms 4.1 in bay rooms Bracco B et al, Intens Care Med 2007 Précautions contact : signalisation Do healthcare workers improve compliance? 2 ICUs, 14 months, 1619 opportunities for hand hygiene Compliance with hand hygiene: No contact precautions CP» Hand hygiene, overall 28% 43% (Golan Y, Clin Infect Dis 2006) French multicenter survey (214 HCFs, 36,000 opportunities for hand hygiene) Compliance with hand hygiene: No contact precautions CP» Before care 55% 56%» After care 60% 72% (Venier AG et al, J Hosp Infect 2008)

Portage et infection Le porteur est-il aussi disséminateur que l infecté? Un an, 115 Pts : 57 dépistés, 58 colonisés/infectés Clin+ : plus dépendants, plus de plaies et de dispositifs Contamination : 58 clin+ 57 porteurs P Peau et environnement (%) 50 47 Peau (%) 66 63» densité (CFU par site) 15 6 NS Environnement (%) 60 63» densité (CFU par site) 5 6 Acquisition (mains/gants) (%) 45 38» densité (CFU par site) 3 2 Chang S et al, Clin Infect Dis, 2009 Deux publications récentes et contradictoires (1) VA Hospitals, 150/153 hôpitaux Etude «avant-après» Mars (réanimation), puis octobre (hop. entier) 2007 : Dépistage universel à l admission, transfert, sortie (rapide ou non) HdM, P contact Pas d encouragement à la décontamination (1.3% à 0.9%) «Culture change» : «positive deviance», responsabilité de chacun Moyens :» Leadership» Matériel, embauche personnel de laboratoire,» «MRSA prevention coordinator» (sessions de formation et d entrainement) Jain R et al, NEJM 2011

Deux publications récentes et contradictoires (1) Infections à SARM (/1000 journées) Jain R et al, NEJM 2011 Deux publications récentes et contradictoires (2) 18 services de réanimation, 9100 patients, 2005-2006 Etude randomisée en cluster Baseline (8 mois), mise en place (3 mois), intervention (6 mois) Dépistage SARM et ERV admission, une fois par semaine, à la sortie : Enrichissement, puis PCR (labo central) Rendu (groupe intervention) Non rendu (groupe contrôle) Endpoint : acquisition SARM et/ou ERV Huskins WC et al, NEJM 2011

Deux publications récentes et contradictoires (2) Prévalence à l admission (%), incidence (/1000 j.) 40 Contrôle Interventon 33,4 38,9 30 22,1 20 10 12,6 10,6 16,9 16 13,5 0 Imp. SARM Imp. ERV Acquis SARM Acquis ERV Huskins WC et al, NEJM 2011 Deux publications récentes et contradictoires (2) Mesures - «Universal gloving» - P standard - P Contact Observance globale (HdM et/ou gants) Intervention (n= 10) Préemptif (43% des j.) Pas de BMR (6% des j.) Clin/dép. + (51% des j.) Contrôle (n= 8) Non Pas de BMR Prelvt clinique 47% 25% Huskins WC et al, NEJM 2011

Quality management Des moyens Pas de feedback sur l observance! (Huskins WC et al, NEJM 2011) Un stratégie avec approche comportementale Jain R et al, NEJM 2011 Controlling Multiply-Resistant Bacteria Bichat- Claude Bernard Hospital, 1991-2008 Incidence/100 admission 2 1,8 1,6 1,4 1,2 300 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,9 1,2 0,47 ESBLPE 1991 1992 1993 1994 1995 1996 MRSA + Ab Years 1997 Screening in ICU Hand hygiene Contact precautions 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 MRSA ESBLPE A. baumannii 55

Facteurs influençant les comportements Le modèle PRECEDE Facteurs prédisposant : - Connaissances - Croyances - Perception Facteurs favorisant : - Recommandations - Equipements Facteurs de renforcement : - Feedback (observance, taux) - Soutien des supérieurs, des pairs - Participation du patient Amélioration de l observance Réduction des taux d IAS Adapté de Larson E., Infect Control Hosp Epidemiol. 1991 Precautions contact : quand? Quand les PCC (et le dépistage) seront ils utiles? Moins utiles Très utiles Observance HdM < 40% ou > 60-70%% 40 à 60-70% Epidémiologie des BMR Endémique Sporadique, épidémie Niveau de R B(M)R BHR Source Patient + environnement Patient seulement Réservoir Asymptomatique Diarrhée, plaies Risque en cas d infection Faible Elevé Dissémination P. sélection > Tr Xée Tr. croisée Environnement Propre et spacieux Encombré Ressources Limitées disponibles Adapté de Kirkland KB, Clin Infect Dis 2009

Conclusions PS et PCC diffèrent, en réanimation comme ailleurs, sur les points suivants : chambre individuelle ou regroupement, signalisation, port de tablier si contact direct, et parfois dépistage Les risques de transmission sont majorés en réanimation : Pression de sélection antibiotique, confinement, procédures invasives, Densité des soins, Multiplicité des contacts : patients plus ou moins à risque env. proche env. à distance Contamination fréquente de l environnement Conclusions C est en réanimation que la réflexion sur l organisation des soins est la plus importante Les PCC : sans réflexion sur son utilité, ses cibles et son utilisation, Sans évaluation de son respect, Sans leadership, N auront pas d effet sur la circulation des BMR/BHR