Consultation informelle avec les États Membres et les Organismes des Nations Unies sur une série d indicateurs proposés pour le Cadre mondial de suivi concernant la nutrition chez la mère, le nourrisson et le jeune enfant Salle du Conseil exécutif, 30 septembre-1 er octobre 2013 Projet de cadre pour le suivi mondial du Plan d application exhaustif concernant la nutrition chez la mère, le nourrisson et le jeune enfant (6 septembre 2013) INTRODUCTION 1. En 2012, la Soixante-Cinquième Assemblée mondiale de la Santé a fait sien le Plan d application exhaustif concernant la nutrition chez la mère, le nourrisson et le jeune enfant, qui fixe six cibles mondiales à l horizon 2025 pour le retard de croissance, l anémie, l insuffisance pondérale à la naissance, la surcharge pondérale, l allaitement exclusif au sein et l émaciation. 1 2. Au titre de la mesure 5 suivre et évaluer la mise en œuvre des politiques et des programmes, le plan d application exhaustif préconise «un cadre bien conçu de suivi pour évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des objectifs du plan d application exhaustif» (paragraphe 60). Ce suivi est nécessaire au niveau des pays et «les indicateurs doivent être adaptés au contexte et aux priorités de chaque pays, mais seront [aussi] conservés aux fins de l évaluation à l échelle mondiale» (paragraphe 61). 3. Le plan prévoit une série de mesures prioritaires «à mettre en œuvre conjointement par les États Membres et par les partenaires internationaux» (paragraphe 29) pour atteindre les cibles fixées. L OMS a publié récemment un catalogue des interventions nutritionnelles essentielles qui répertorie les interventions conçues sur la base de données factuelles et applicables aux différents stades de l existence et qui indique, en apportant des preuves de leur efficacité, comment elles ont été mises en œuvre à grande échelle. 2 4. Une série d indicateurs pour suivre la mise en œuvre et les résultats des programmes a été proposée et examinée lors de consultations régionales. 3 Mais à la Soixante-Cinquième Assemblée mondiale de la Santé, les États Membres ont demandé la poursuite des consultations. 1 OMS 2012 : http://www.who.int/nutrition/topics/wha65.6_annex2_fr.pdf. 2 OMS 2013 : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84409/1/9789241505550_eng.pdf. 3 OMS 2012 : http://www.who.int/nutrition/events/2012_proposed_globaltargets_backgroundpaper_french.pdf.
5. Le présent document fait suite à la cinquième mesure recommandée concernant les activités proposées pour le Secrétariat. 1 C est une première étape en vue des débats de la Soixante-Septième Assemblée mondiale de la Santé. PARTIE 1. CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES SUR LA CONCEPTION D UN CADRE DE SUIVI CONCERNANT LA NUTRITION CHEZ LA MÈRE, LE NOURRISSON ET LE JEUNE ENFANT Objectifs du cadre de suivi 6. Le cadre de suivi a pour objet : de suivre les progrès accomplis par rapport aux six cibles mondiales (s applique aux niveaux mondial et national) ; de suivre la mise en œuvre de certains programmes nécessaires pour atteindre les cibles mondiales (s applique aux niveaux mondial et national) ; de suivre la mise en œuvre de tous les programmes nécessaires pour atteindre les cibles nationales (s applique aux niveaux national et infranational). 7. Le cadre de suivi aidera à décider s il convient de continuer, de modifier ou de reproduire les programmes. Les indicateurs du cadre peuvent aussi servir à déterminer dans quelle mesure les interventions améliorent les résultats au niveau des programmes. 8. Les cibles mondiales sont destinées à mettre en lumière les domaines prioritaires dans lesquels il faut agir pour alléger la double charge de la malnutrition chez les jeunes enfants, en commençant par les tout premiers stades du développement, en vue d une nutrition et d une santé optimales. 2 Les cibles mondiales sont également destinées à servir de référence à la communauté internationale pour mesurer les progrès accomplis, repérer les lacunes et mettre en place des mesures correctives, et pour estimer les besoins en ressources au niveau mondial. 9. Les cibles mondiales devront être converties en cibles nationales en fonction de la situation propre à chaque pays, notamment de l épidémiologie des affections nutritionnelles, des tendances en matière de facteurs de risque, de l expérience qu ont les pays de l élaboration et de la mise en œuvre de politiques nutritionnelles, du niveau de développement des systèmes de santé et des interventions appliquées précédemment. Le fait de fixer des cibles nationales aidera à élaborer des politiques et des programmes nationaux et à calculer le niveau de ressources nécessaire à leur mise en œuvre. 1 64. Activités proposées pour le Secrétariat : a) fournir un appui méthodologique pour la collecte de certains indicateurs concernant les moyens déployés, les produits/résultats et l impact, y compris en ce qui concerne les protocoles et la conception des systèmes de surveillance ; b) établir une base de données pour certains indicateurs concernant les moyens déployés, les produits/résultats et l impact ; c) rendre compte des progrès accomplis à l échelle mondiale dans l élaboration, le renforcement et la mise en œuvre de plans, de politiques et de programmes nationaux en matière de nutrition ; d) aider les États Membres à appliquer les normes de croissance de l enfant de l OMS. 2 OMS 2012 : http://www.who.int/nutrition/events/2012_proposed_globaltargets_summary_mainissuesandresponses.pdf. 2
Conception du cadre de suivi 10. Un cadre sert à organiser les idées sur ce qu il convient de mesurer, sur les raisons qui y incitent et sur les moyens d analyser les données obtenues. Il doit être adapté aux différents besoins aux niveaux mondial, national et infranational. Un cadre doit relier les causes aux résultats escomptés, ce qui peut s avérer très complexe et exiger une somme excessive de données, surtout si le cadre se veut exhaustif ou suffisamment général pour pouvoir s appliquer à la plupart des situations. 1 11. Les cadres servant à définir les besoins en données sont plus sélectifs que ceux utilisés pour la planification, qui doivent couvrir un nombre important d interventions envisageables pour aider à faire un choix parmi elles. Le cadre défini pour les données s applique une fois les interventions décidées et en fonction de celles-ci. 12. Au niveau national, le processus par lequel on décide d un cadre doit être basé sur les programmes nutritionnels mis en œuvre, ce qui détermine les moyens de mesure des processus et, partant, les indicateurs. Au niveau mondial, on a besoin d un ensemble commun d indicateurs comprenant tous les indicateurs de résultats et une sélection d indicateurs de processus. Ces derniers sont choisis en fonction de l extension des programmes et de la disponibilité des données. 13. La palette de programmes pris en considération dans le présent projet de cadre mondial de suivi englobe ceux du secteur de la santé et ceux dans lesquels le secteur de la santé peut jouer un rôle dirigeant. L impact des programmes dépend de leur échelle (zones géographiques, établissements ou populations cibles, par exemple), de l intensité des moyens (pourcentage de praticiens pour la population visée ou intensité des contacts, par exemple) et de la couverture ou de l accès réel de la population cible. L échelle et l intensité peuvent être mesurées au moyen de données de source administrative, tandis que la couverture exige des enquêtes en population. 14. Les mesures programmatiques suivantes sont envisagées pour atteindre les cibles mondiales : Cible mondiale 1 : les données nationales et les résultats des évaluations montrent que les interventions nutritionnelles au niveau communautaire entraînent un recul plus rapide de la malnutrition et, dans certains cas (en Thaïlande et au Viet Nam, par exemple), une baisse rapide au niveau national. Si ces interventions étaient largement appliquées, la cible pourrait être atteinte. De plus, l effet intergénérationnel que produisent une bonne croissance et un meilleur état nutritionnel des mères crée un cercle vertueux qui améliore la nutrition chez les générations futures. Cible mondiale 2 : la prévalence de l anémie n a diminué que dans quelques pays, probablement sous l effet d une meilleure alimentation, d un recul du paludisme et de facteurs analogues. S il est établi que la supplémentation et l enrichissement en fer ainsi que la lutte antiparasitaire réduisent l anémie, la difficulté réside dans leur application à grande échelle. Il faut améliorer les services (soins prénatals, par exemple) et, de ce fait, accroître leur utilisation, et mieux penser l apport de suppléments. Ainsi, l enrichissement de la farine devient plus courant, mais dans les populations dont l aliment de base est le riz, il faut entreprendre d autres travaux de recherche-développement sur l enrichissement des aliments. Cible mondiale 3 : au nombre des mesures efficaces pour prévenir l insuffisance pondérale à la naissance figurent le sevrage tabagique, la prophylaxie antipaludique ou la distribution de moustiquaires imprégnées d insecticide dans les régions d endémie palustre, le traitement des infections et des affections médicales maternelles en général, les mesures visant à limiter les grossesses chez les adolescentes et à réduire l exposition à l alcool, l amélioration des 1 Ce type de cadre sert à décider ce qu il faut mesurer et non à planifier les interventions elles-mêmes ; à l évidence, une vision plus globale des choses s impose avant de décider des interventions. 3
conditions de travail, l offre de soins prénatals et l incitation à une prise de poids suffisante pendant la grossesse, l amélioration de la nutrition maternelle par la promotion d un régime nutritif et équilibré, et la supplémentation en fer et en acide folique au cours de la grossesse. À la longue, l optimisation de la croissance et du développement de la génération actuelle contribuera à une augmentation continue du poids de naissance. Cible mondiale 4 : on réduit le risque d obésité chez l enfant par l allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de vie et au-delà. La consommation excessive par les jeunes enfants d aliments transformés et de boissons additionnées de sucre est également un facteur qui contribue au surpoids chez les enfants de moins de cinq ans. Cible mondiale 5 : la cible sera atteinte en appliquant des approches globales qui embrassent la protection, la promotion et le soutien de l allaitement maternel, comme indiqué dans la Stratégie mondiale OMS/UNICEF pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Les principales dispositions prévues consistent : a) à appliquer une politique de droits en matière de maternité ; b) à appliquer le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et les résolutions ultérieures de l Assemblée de la Santé et à surveiller leur application ; c) à fournir des informations fiables et complètes sur les pratiques alimentaires appropriées chez le nourrisson et le jeune enfant ; d) à fournir des conseils et un soutien spécialisés pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant ; e) à faire en sorte que les règles et procédures hospitalières continuent à favoriser pleinement la mise en route et l établissement de l allaitement maternel ; f) à améliorer l accès aux soins prénatals et à l information sur l allaitement ; g) à réviser et remanier les programmes d études de tous les agents de santé ; et h) à promouvoir la création de réseaux de soutien communautaires. L action de sensibilisation, le respect du Code, la législation relative à la maternité et le soutien sur le lieu de travail, l initiative des hôpitaux «amis des bébés» et les initiatives communautaires, la formation et l éducation, la communication, la promotion et le soutien au sein de la communauté semblent être les éléments fondamentaux d une bonne politique de promotion de l allaitement au sein. Cible mondiale 6 : dans les pays d Asie (notamment du sud de l Asie), la prise de poids normale est généralement empêchée par des facteurs liés à l environnement, à la santé de la mère et à la sécurité alimentaire, facteurs qu il faut étudier de manière plus approfondie. En Afrique, les principaux risques découlent des situations d urgence déplacement de populations, sécheresse et difficultés économiques et c est la maîtrise de ces situations et l aide humanitaire qui détermineront les chances d atteindre cet objectif. 15. Certaines maladies et affections ainsi que certains programmes auront une influence sur plusieurs cibles mondiales. Cependant, on s efforcera, dans la mesure du possible, de suivre l enchaînement logique pour déterminer la voie la plus directe entre la cause identifiée (indicateur intermédiaire ou indicateur de processus) et la cible mondiale la plus proche. Celle-ci peut à son tour influer sur une autre cible mondiale. Ainsi, la baisse de la prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance et le recul des épisodes d émaciation en série auront une incidence sur la prévalence du retard de croissance. 16. On peut extraire des registres tenus par les services administratifs courants des données récentes, fiables et pertinentes pour dégager les tendances et utiliser les données d enquêtes en population menées tous les deux à cinq ans (par exemple enquêtes démographiques et sanitaires et enquêtes en grappes à indicateurs multiples). 17. Les indicateurs proposés ont été choisis d après les critères suivants : l indicateur porte bien sur la voie choisie pour atteindre une ou plusieurs cibles mondiales ; l indicateur a été validé ; 4
il existe des systèmes de surveillance ou d autres instruments de collecte de données qui permettent d établir une base de référence et de suivre l évolution dans le temps ; l indicateur est actuellement recueilli dans la plupart des pays ou pourrait être ajouté à l infrastructure existante pour un coût minime ; le pays a les moyens de suivre l évolution de l indicateur (production, compilation et échange de données, évaluation de la qualité, analyse, synthèse et communication des résultats). PARTIE 2. PROJET DE CADRE MONDIAL DE SUIVI 18. La présente section illustre la liste d indicateurs qu il est proposé d inclure dans le cadre mondial de suivi. Les indicateurs ont été classés en fonction de leur position dans les cadres logiques reliant les processus aux résultats. Il s agit d indicateurs de résultats primaires, qui mesurent les résultats pour les six cibles mondiales. La réalisation des cibles mondiales est conditionnée par des maladies et des affections, que l on peut surveiller au moyen d indicateurs de résultats intermédiaires, et par les programmes, que l on peut surveiller à l aide d indicateurs de processus. Les indicateurs de résultats intermédiaires et les indicateurs de processus sont propres à chaque programme et à chaque situation. Les programmes peuvent avoir un effet direct ou indirect sur les cibles mondiales. Ceux qui ont un effet indirect sont ceux qui influencent une maladie ou une affection (résultat intermédiaire) associée à la cible mondiale considérée. 19. Les indicateurs sont répertoriés selon la cible à laquelle ils se rapportent vraisemblablement. Étant donné que les causes et les interventions sont analogues pour une bonne partie des cibles mondiales, les indicateurs peuvent être utilisés pour plusieurs cibles et, en raison de la parenté entre certaines cibles, ceux utilisés pour certaines d entre elles peuvent l être aussi pour d autres. 20. Les volets a) à d) du Tableau 1 répertorient 45 indicateurs à examiner par les États Membres. Un sous-ensemble de 29 indicateurs (indiqués en gras dans le tableau) pourraient figurer dans le cadre mondial de suivi, parmi lesquels 6 indicateurs de résultats primaires, 7 indicateurs de résultats intermédiaires, 13 indicateurs de processus et 3 indicateurs de contexte politique. Les 16 autres indicateurs pourront être considérés comme des solutions de rechange ou comme s appliquant à des situations particulières. S ils sont largement utilisés, ils pourront devenir des indicateurs supplémentaires aux niveaux régional et mondial. 21. Ces indicateurs additionnels n intéresseront pas tous les pays. Par exemple, pour les pays peu touchés par le paludisme, les indicateurs relatifs à cette maladie ne s appliqueront pas. PARTIE 3. CONSIDÉRATIONS MÉTHODOLOGIQUES ET CONTRAINTES EN MATIÈRE DE COLLECTE DE DONNÉES Indicateurs de résultats 22. Actuellement, la disponibilité des informations dépend principalement des enquêtes nationales menées de façon répétée par les instances gouvernementales, souvent en combinaison avec les enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples de l UNICEF (MICS), et parfois avec d autres systèmes de recueil de données. Les enquêtes sont généralement représentatives jusqu au premier niveau administratif (province, par exemple) et menées à intervalle de cinq ans environ. En ce qui concerne le retard de croissance, l émaciation, la surcharge pondérale et l anémie, les enquêtes nationales fournissent des estimations de la prévalence avec un intervalle de confiance d une largeur de +2 à +4 points de pourcentage et, au niveau provincial, d une largeur de +5 à +8 points de pourcentage. 5
23. Une vaste expérience a été accumulée en matière d estimation des tendances des indicateurs nutritionnels chez l enfant aux niveaux national et régional au moyen d enquêtes anthropométriques représentatives à l échelle nationale. Les données sur la croissance de l enfant sont largement disponibles et l OMS tient depuis 1986 une base de données mondiale, la base de données mondiale de l OMS sur la croissance et la malnutrition de l enfant (http://www.who.int/nutgrowthdb/en), qui recueille, standardise et diffuse les données sur la croissance de l enfant. Cinq ans après leur publication en avril 2006, 125 pays avaient adopté les normes OMS de croissance de l enfant et 25 autres envisageaient de les adopter. Les estimations concernant le retard de croissance, l émaciation et la surcharge pondérale établies en juillet 2012 ont été calculées d après une série de données provenant de 639 enquêtes représentatives au niveau national effectuées dans 142 pays et territoires entre 1985 et 2011. Pour 17 pays, il n existait qu une seule enquête nationale ; 24 pays en avaient deux et 101 en avaient au moins trois. Les données au niveau infrarégional sont recueillies de manière moins systématique qu au niveau national, mais les enquêtes sont nombreuses. Dans les situations d urgence éventuelle, comme dernièrement dans la Corne de l Afrique, plusieurs milliers d enquêtes sur la nutrition ont été menées à petite échelle depuis 2007. 1 24. Pour suivre les progrès accomplis au niveau national par rapport aux cibles mondiales, les indicateurs doivent être représentatifs de la population cible à l échelle nationale. Il est important que les pays disposent d estimations de référence, prévoient des estimations intermédiaires représentatives à l échelle nationale (tous les 3 ou 5 ans, par exemple) et programment une évaluation finale en 2025. Ces données doivent être recueillies selon des méthodes standard pour pouvoir faire des comparaisons dans un même pays au fil du temps et entre pays. Les pays ne recueillent pas tous des données anthropométriques sur tous les enfants de moins de cinq ans ; certains enquêtent sur la tranche d âge 6-59,9 mois, 12-47,9 mois ou sur d autres tranches d âge. 25. En ce qui concerne les trois indicateurs anthropométriques chez les enfants de moins de cinq ans (retard de croissance, surcharge pondérale et émaciation), les pays devraient utiliser, aux fins d établissement de rapports, les normes OMS de croissance pour estimer la prévalence sur leur territoire, même s ils utilisent une autre norme ou référence au niveau local. Toutes les données anthropométriques devraient être recueillies selon une technique et avec un matériel standardisés. 26. En ce qui concerne le taux d hémoglobine, les estimations récemment établies pour 2011 ont été calculées sur la base de 257 enquêtes, dont 232 (90 %) étaient représentatives au niveau national. Sur 190 pays, 107 (56 %), représentant 85 % des femmes et des enfants dans le monde, avaient au moins une source de données et 71 (37 %) avaient au moins deux sources de données. 27. S agissant de rendre compte de l anémie chez les femmes en âge de procréer, les pays devraient utiliser les valeurs minimales recommandées par l OMS concernant le taux d hémoglobine pour estimer la prévalence de l anémie sur leur territoire, même s ils utilisent une autre référence au niveau local. Les taux d hémoglobine obtenus devraient être ajustés en fonction de l altitude et du tabagisme selon des méthodes standards. 2 Les prélèvements devraient être effectués selon une technique et avec un matériel standardisés. Il se peut que certains pays définissent autrement la tranche des «femmes en âge de procréer», par exemple 15-44 ans. Pour communiquer à l OMS les chiffres de prévalence de l anémie, il faut indiquer précisément la tranche d âge sur laquelle ils portent. La prévalence de l anémie dans cette tranche d âge doit être déterminée à partir d enquêtes transversales auprès des ménages représentatives au niveau national. En règle générale, les femmes en âge de procréer non gravides vues en consultation ont des problèmes de santé, de sorte que les enquêtes auprès des dispensaires risquent de ne pas être représentatives de toutes les femmes de la tranche d âge visée. Parfois, certaines enquêtes ne portent que sur les femmes non gravides qui ont un ou plusieurs enfants 1 http://www.mdpi.com/1660-4601/9/3/791. 2 Sullivan KM, Mei Z, Grummer-Strawn L, Parvanta I. Hemoglobin adjustments to define anemia. Tropical Medicine and International Health 13(10): 1-5, 2008. 6
de moins de cinq ans et, là encore, elles ne sont pas représentatives de toutes les femmes en âge de procréer non gravides. 28. Des données sur l allaitement maternel exclusif ont été recueillies dans 119 pays depuis 2003. 1 Le pourcentage d enfants de moins de six mois exclusivement nourris au sein doit être représentatif au niveau national, ce qui suppose, pour la plupart des pays, une enquête transversale auprès des ménages. Les enquêtes sur l allaitement au sein des enfants de moins de six mois ont des intervalles de confiance plus larges au niveau national et l échantillon peut être trop petit pour faire des estimations au niveau provincial. La collecte d informations dans une tranche d âge si restreinte (six mois) pose des difficultés dans les enquêtes auprès des ménages en raison du nombre de ménages à contacter pour former un échantillon de taille suffisante. Il convient d utiliser des questionnaires et des méthodes standardisés pour évaluer cet indicateur. Les données peuvent être recueillies dans le cadre d enquêtes auprès des dispensaires si le pourcentage de nourrissons de cette tranche d âge présentés en consultation en bonne santé est élevé dans le pays (>90 %). Indicateurs de processus et indicateurs de résultats intermédiaires 29. Pour la majorité des indicateurs, les données proviennent de sondages représentatifs au niveau national ou à un niveau administratif inférieur. Les questionnaires des DHS et des MICS comprennent normalement des questions sur l allaitement, l alimentation de l enfant, la prise de suppléments de fer, d acide folique et de vitamine A, la couverture vaccinale, l utilisation de moustiquaires, le recours à la thérapie par réhydratation orale pour traiter la diarrhée et l accès à différents types de sources en eau et de lieux d aisance. On peut aussi trouver des données sur ces paramètres et sur la supplémentation en micronutriments, les taux de vaccination et la distribution de moustiquaires dans les registres administratifs. Depuis 2007, le Programme commun de suivi de l approvisionnement en eau et de l assainissement fournit 110 séries de données sur l eau et l assainissement. 2 30. Certains indicateurs peuvent nécessiter des enquêtes spéciales, en partie parce qu ils portent sur des services qui généralement ne sont pas inclus dans les enquêtes représentatives, pour lesquelles les répondants sont sélectionnés au niveau des ménages, par exemple sur l alimentation des enfants de mère VIH-positive et sur le traitement de la malnutrition aiguë sévère. Lorsque ces prestations constituent les objectifs des interventions, il se peut que les registres fournissent des données de surveillance, auquel cas des enquêtes peuvent être nécessaires pour valider ces résultats et obtenir plus de détails. 31. Les indicateurs de la sécurité alimentaires suggérés ici sont établis à partir des estimations globales de la disponibilité énergétique alimentaire (DEA) au niveau national, calculées d après le bilan alimentaire. Conjuguées à une estimation de la répartition de la consommation alimentaire, elles permettent de calculer le nombre de personnes et le pourcentage de la population nationale qui n atteignent pas le niveau minimal d apport calorique. Les estimations de la DEA ne sont elles aussi disponibles qu au niveau national. 32. Le score moyen de diversité alimentaire (qui mesure l utilisation des denrées alimentaires) est un instrument de mesure employé dans les enquêtes sur la consommation alimentaire, qui normalement ne figure pas dans les enquêtes nationales comme les DHS ou les MICS. Les enquêtes répétées sur la consommation alimentaire pourraient fournir des estimations de l évolution du régime alimentaire et éventuellement mettre celles-ci en rapport avec les interventions ; elles peuvent aussi constituer un module des enquêtes nationales mené sur un sous-échantillon. 1 UNICEF. Childinfo (http://www.childinfo.org/index.html). 2 OMS, UNICEF. Progress on sanitation and drinking-water. 2013. 7
33. Les enquêtes sur le budget des ménages sont très courantes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et servent de base à la planification économique et à la planification du développement. On peut en extraire des données pour calculer l indicateur de l accès à l alimentation suggéré ici : la proportion du total des dépenses des ménages consacrée à l alimentation dans les tranches inférieures de la répartition des revenus (ou des dépenses). 34. L indicateur suggéré pour la consommation d aliments enrichis en micronutriments par les ménages est seulement utile quand ce type d intervention est appliqué. On peut obtenir les informations voulues en faisant des enquêtes par questionnaire auprès des ménages (comme les DHS ou les MICS) sur les marques de farine enrichie utilisées et la fréquence de l utilisation de ce produit. Il faut également contrôler la teneur réelle en suppléments au niveau des ménages et des détaillants, ce qui nécessite des prélèvements et des moyens de laboratoire. À l heure actuelle, il n existe pas de tests de terrain pour la vitamine A et le fer et il serait utile d en mettre au point. Les mêmes considérations valent pour les micronutriments en poudre. 35. Les autres sources de données sur les résultats et les processus sont les services administratifs, la direction des programmes, les rapports des dispensaires, les systèmes d enregistrement des faits d état civil, etc. On peut estimer les tendances de la couverture des programmes, qui constituent une autre source d informations pour suivre la mise en œuvre. Rapprocher ces tendances de celles dégagées pour les résultats (à partir de sources administratives ou sur la base d enquêtes) peut donner des éléments utiles pour savoir si celles-ci vont dans la bonne direction. 36. Les enquêtes nationales n ont qu une utilité limitée au niveau local, mais il existe des possibilités inexploitées de mieux utiliser les données administratives pour le suivi local. L une des solutions consiste à compiler les données aux différents niveaux dans le cadre des opérations normales et à les transmettre périodiquement au niveau supérieur. On a procédé ainsi pour les données des programmes de pesée notamment, en fournissant des estimations continues de la prévalence de la malnutrition de l enfant et des données sur la mise en œuvre (nombre de fois où les enfants sont pesés, nombre de réunions dans la communauté, etc.) au niveau du district et en les communiquant aux niveaux provincial et national. 37. Il existe une méthode apparentée consistant à désigner certains dispensaires ou certains villages participant à des programmes communautaires comme sites d intérêt particulier, en consacrant davantage de ressources à l enregistrement, à la notification et à la communication des informations. C est le même principe que celui des sites sentinelles pour la surveillance des maladies infectieuses. La surveillance sentinelle peut aussi s appuyer sur des enquêtes répétées au niveau du district, comme ce fut le cas au Zimbabwe, par exemple, en 2004-2006. 1 38. Autre méthode pouvant être utile : l échantillonnage par lots pour l assurance de la qualité. En général, cette méthode peut s appliquer aux zones géographiques de niveau inférieur comme les districts et les modalités peuvent être appliquées pour déterminer si un objectif programmatique a été atteint. 2 Une méthode d échantillonnage géographique systématique centré sur des zones 3 a été employée pour mesurer la couverture des programmes thérapeutiques à assise communautaire mis en place pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère. 1 http://tulane.edu/publichealth/internut/upload/foood-and-nutrition.pdf ps285.??? 2 Robertson SE, Valadez JJ. Global review of health care surveys using lot quality assurance sampling (LQAS), 1984-2004. Social Science and Medicine, 63(6), 1648-1660: 2006. 3 Myatt M et al. A field trial of a survey method for estimating the coverage of selective feeding programmes. Bulletin de l OMS 2005; 83:20-26. 8
Contexte politique et capacités 39. L adoption et l application du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel font déjà l objet d un suivi régulier et ce processus doit continuer. Les données sur les pratiques réelles en matière d alimentation du nourrisson sont tirées d enquêtes nationales (DHS ou MICS) et figurent dans la plupart des rapports d enquête. 40. La gouvernance en matière de nutrition a été évaluée et les résultats enregistrés dans le système d information de l OMS sur la situation nutritionnelle, 1 à partir des informations tirées d interviews et des rapports disponibles au niveau national. 41. Le rapport agents de santé communautaires/population totale est un indicateur important pour évaluer le potentiel de mise en œuvre d un programme et examiner comment développer ce potentiel par la formation, le recrutement, des mesures incitatives, etc. Des évaluations ont aussi montré que le rapport agents de santé communautaires/ménages joue un rôle crucial dans l impact sur la malnutrition de l enfant. Des enquêtes nationales peuvent fournir certaines données comme la fréquence des contacts avec les agents de santé. Les registres administratifs peuvent aussi fournir des informations telles que le nombre de cours de formation suivis par les agents communautaires, le nombre d agents formés et recyclés. Des enquêtes spéciales auprès des dispensaires et des centres administratifs (bureau de la santé du district, par exemple) seraient toutefois utiles à cette fin. PARTIE 4. ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES ET CONTRAINTES EN MATIÈRE D ANALYSE, DE PRÉSENTATION ET D UTILISATION DES DONNÉES Tendances descriptives 42. Pour suivre l évolution des indicateurs de résultats au niveau national, on procède principalement par comparaison des résultats des enquêtes transversales (DHS ou MICS, par exemple), méthode susceptible de continuer à fournir des données de base. La validité des comparaisons dans le temps dépend de la comparabilité des estimations aux niveaux national et infranational. Les différences dignes d être prises en compte pour tirer des conclusions sur les tendances peuvent être minimes : une augmentation d un point de pourcentage par an est significative 2 si la tendance de départ est voisine de zéro. Si les enquêtes sont espacées de deux ans, la différence observée doit être de deux points de pourcentage ; pour cela, il faut que n = 2000 environ dans chaque groupe pour un intervalle de confiance à 95 %. 3 Ce nombre est dans la fourchette des DHS au niveau national (généralement n = 5000-10 000) et ne permet pas de déceler les différences significatives au-delà du niveau administratif immédiatement inférieur. Les échantillons sont généralement conçus pour être représentatifs à ce niveau. 43. Toutefois, il faut mettre un soin particulier à vérifier que ces comparaisons sont valables. Premièrement, on a constaté que, selon leur type ou la manière dont elles sont organisées, les enquêtes (DHS par opposition à MICS, par exemple) emploient parfois des méthodes légèrement différentes 4 (nombre de ménages par grappe, par exemple), de telle sorte que les taux de prévalence obtenus ne 1 http://www.who.int/nutrition/nlis/en/. 2 La réduction de 40 % du retard de croissance à l horizon 2025 (à partir de 2012), par rapport à une prévalence de départ de 30 %, est d environ 1 point de pourcentage/an (30 % ramenés à 18 % correspondent à une réduction de 40 %, soit 12 points de pourcentage sur 13 ans). 3 L erreur type à 30 % pour n = 2000 vaut ( (0,3 x 0,7/2000)) = 1 % ; deux erreurs types valent 2 % pour un intervalle de confiance à 95 %. 4 Hancioglu A, Arnold F. Measuring coverage in MNCH: tracking progress in health for women and children using DHS and MICS household surveys. PLoS Med. 2013; 10(5):e1001391. 9
sont pas toujours comparables : les résultats les plus fiables sont obtenus en conservant la même structure d enquête ou la même organisation. Deuxièmement, plusieurs contrôles sont nécessaires ; il faut notamment s assurer des points suivants : Le mode d échantillonnage était-il le même (même domaine d échantillonnage, même méthode) entre les enquêtes au niveau de comparaison (province, par exemple)? La saison était-elle la même? Sinon, a-t-on connaissance de différences saisonnières dont il faut tenir compte? Les individus et les ménages enquêtés sont-ils définis de la même façon? (âge, par exemple, quel enfant a été sélectionné)? L instrument de mesure (taille, évaluation de l âge, par exemple) était-il exactement le même, ou la question a-t-elle été posée exactement de la même façon? 44. Les estimations des tendances peuvent être basées sur des données administratives plutôt que sur des enquêtes et des échantillons définis. Le cas peut se présenter si l intervalle entre les enquêtes par sondage est trop long pour la planification et le suivi. Autre problème : le poids de naissance qui est rarement obtenu de façon fiable par un questionnaire de rappel, mais qui peut avoir été consigné lors des accouchements assistés et qu il est alors possible d extraire des rapports. Même si elles doivent être considérées avec prudence, ces données peuvent être utiles pour estimer les tendances. Le principal problème de comparabilité réside dans la possibilité que le biais de sélection des cas évolue. On peut estimer cette évolution en examinant comment le nombre d accouchements assistés évolue, si possible en fonction de certaines caractéristiques des parents. La désignation de points sentinelles pour une notification régulière peut présenter des avantages. 45. Les mêmes considérations valent pour l utilisation des résultats des programmes de pesée et des enquêtes non systématiques à petite échelle. Représenter graphiquement ces résultats dans le temps, même si l on ignore l évolution en matière de représentativité, peut fournir des évaluations précoces des tendances probables ; si certaines tendances sont imputables aux participants aux programmes, une amélioration substantielle des tendances est probablement due aux activités des programmes. 46. Le suivi de l évolution des indicateurs de processus se fait de la même façon que pour les indicateurs de résultats si ceux-ci figurent régulièrement dans les enquêtes DHS 1 ou MICS. 2 Cela vaut pour les facteurs concernant les ménages comme l approvisionnement en eau, l assainissement, la qualité du logement et autres variables similaires. 47. Les indicateurs de capacité, tels que le nombre d agents de santé communautaires ou les effectifs ayant des compétences en matière de nutrition, sont importants pour suivre la mise en œuvre à tous les niveaux, et les données doivent provenir essentiellement de sources administratives. Pour analyser les tendances, il faudra là aussi vérifier la comparabilité des données. Établissement d un lien de causalité et évaluation de l impact 48. Les moyens de procéder à l analyse poussée qui permet d attribuer les changements constatés dans les résultats aux interventions des programmes pour évaluer leur impact sont moins répandus que pour l analyse descriptive. En fait, on les trouve plutôt dans différentes institutions dotées de moyens 1 L organisation Measure fait aussi des enquêtes sur la prestation des services (SPA) et des enquêtes sur les indicateurs clés (KIS), qui comprennent d autres indicateurs de processus envisageables. http://www.measuredhs.com/what-we-do/survey- Types/index.cfm. 2 Les MICS englobent systématiquement l eau et l assainissement. http://www.unicef.org/statistics/index_24296.html. 10
de recherche que dans les départements et les organismes chargés des opérations. La théorie des évaluations des programmes opérationnels est bien établie 1 et les conclusions sont censées être plausibles et non probabilistes comme dans les essais contrôlés randomisés (ECR) ; ce degré de certitude est généralement suffisant pour pouvoir décider de continuer, modifier ou reproduire un programme. 49. Pour évaluer l efficacité réelle des programmes, 2 la condition essentielle est de pouvoir attribuer de façon plausible l évolution des résultats aux activités des programmes. En pratique, cela nécessite une étude prospective dans laquelle on effectue, sous une forme ou sous une autre, des mesures avant/après ainsi que des comparaisons avec/sans les interventions ou avec une variation significative de l exposition aux interventions. Les données administratives suffisent parfois, mais, dans la plupart des cas, il faut recueillir des données dans le cadre d une enquête spécifique. En outre, comme on a besoin de connaître les tendances des résultats, il est souhaitable d effectuer, autant que faire se peut, des mesures répétées à un quelconque niveau de l échantillon (la grappe, par exemple) ; en l occurrence, la grappe serait l unité d analyse. Aussi le nombre de grappes est-il une considération cruciale et l expérience montre qu il est similaire au nombre de grappes par domaine (la province, par exemple) dans une enquête nationale, lequel est de l ordre de 50. L enquête et les données nécessitent donc d importantes ressources pour procéder aux évaluations d impact. Il importe également de noter que ces évaluations ne font pas appel à des essais contrôlés randomisés, qu il est pratiquement impossible de réaliser dans le cadre de programmes opérationnels ; mais elles visent à fournir des estimations plausibles de l efficacité réelle. 1 Habicht and Mason, 1984; Habicht, Victora, Vaughan, Int J Epi. 1999: 28:100-18. Victora, Habicht, Bryce. Am J Public Health. 2004;94: 400-405. 2 L efficacité potentielle désigne les liens entre intervention et résultat mis en évidence dans les essais, souvent des essais contrôlés randomisés (ECR) ; elle doit être établie avant l application à grande échelle et elle constitue la raison d être de l intervention. Toutefois, les programmes transposés à plus grande échelle ne sont pas équivalents à des essais et même si les indicateurs de la couverture et des ressources peuvent et doivent être utilisés pour surveiller leur mise en œuvre, il faut aussi pour certains programmes (ou zones) estimer (mais par d autres moyens que les ECR) le lien entre intervention et résultat dans les programmes à grande échelle ; on parle alors d efficacité réelle, par opposition à l efficacité potentielle. L efficacité potentielle des interventions auxquelles il est fait référence ici est exposée dans le catalogue des interventions nutritionnelles essentielles de l OMS et dans la série d article du Lancet sur la nutrition. 11
12 TABLEAU 1a Indicateurs de résultats primaires Cible 1 : Réduire de 40 % le nombre d enfants de moins de 5 ans présentant un retard de croissance Source des données RP1 Prévalence d un faible rapport taille/âge chez les enfants de moins de 5 ans, défini comme <-2 écarts types de la médiane selon les normes OMS de croissance de l enfant La plupart des enquêtes sur la nutrition comportent des mesures anthropométriques des enfants de moins de 5 ans ; parmi ces enquêtes figurent notamment les enquêtes nationales, les enquêtes en grappes à indicateurs multiples de l UNICEF (MICS), les enquêtes démographiques et sanitaires (DHS), et les enquêtes des CDC sur la santé génésique Cible 2 : Réduire de 50 % l anémie chez les femmes en âge de procréer non gravides RP2 Prévalence d un taux d hémoglobine <12 g/dl chez les femmes non gravides âgées de 15 à 49 ans (ajusté en fonction de l altitude et du tabagisme) De nombreuses enquêtes sur la nutrition comportent la mesure du taux d hémoglobine chez les femmes en âge de procréer ; parmi ces enquêtes figurent notamment la plupart des enquêtes nationales sur les micronutriments, les DHS, certaines MICS de l UNICEF, et la plupart des enquêtes des CDC sur la santé génésique Cible 3 : Réduire de 30 % l insuffisance pondérale à la naissance RP3 Prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance (poids <2500 grammes 5,5 livres) Certains pays disposent de systèmes d enregistrement des naissances dans lesquels le poids est indiqué et ces informations peuvent être utilisées pour cet indicateur. Généralement, les enquêtes ne peuvent pas être utilisées pour estimer la prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance lorsqu elles font appel aux souvenirs des parents ou de la personne chargée de l enfant. Pour les pays qui ne disposent pas de système d enregistrement des faits d état civil, on peut envisager d évaluer la prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance au moyen d autres méthodes fournissant des estimations représentatives au niveau national
13 Cible 4 : Pas d augmentation du pourcentage d enfants de moins de 5 ans en surcharge pondérale RP4 Prévalence d un rapport poids/taille élevé chez les enfants de moins de 5 ans, défini comme >+2 écarts types de la médiane selon les normes OMS de croissance de l enfant La plupart des enquêtes sur la nutrition comportent des mesures anthropométriques des enfants de moins de 5 ans ; parmi ces enquêtes figurent notamment les enquêtes nationales, les enquêtes MICS de l UNICEF, les DHS et les enquêtes des CDC sur la santé génésique Cible 5 : Porter les taux d allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie à au moins 50 % RP5 Prévalence de l allaitement exclusif au sein chez les nourrissons de moins de 6 mois Certaines enquêtes auprès des ménages menées au niveau national permettent d obtenir des informations sur l alimentation des nourrissons et des enfants, notamment les DHS et les MICS de l UNICEF. Pour cet indicateur, l une des difficultés rencontrées dans les enquêtes transversales tient au fait que la proportion de la population âgée de moins de 6 mois est faible, d où un nombre limité de répondants. En outre, les pratiques en matière d allaitement ne seront généralement consignées que pour une période de temps limitée, par exemple les dernières 24 heures ou les 3 jours précédant l enquête. Il est sans doute possible d utiliser d autres méthodes pour obtenir ces informations Cible 6 : Réduire et maintenir au-dessous de 5 % l émaciation chez l enfant RP6 Prévalence d un faible rapport poids/taille chez les enfants de moins de 5 ans, défini comme <-2 écarts types de la médiane selon les normes OMS de croissance de l enfant La plupart des enquêtes sur la nutrition comportent des mesures anthropométriques des enfants de moins de 5 ans ; parmi ces enquêtes figurent notamment les enquêtes nationales, les enquêtes MICS de l UNICEF, les DHS et les enquêtes des CDC sur la santé génésique
14 TABLEAU 1b Indicateurs de résultats intermédiaires Cible 1 : Réduire de 40 % le nombre d enfants de moins de 5 ans présentant un retard de croissance Source des données RI1 Prévalence du paludisme Enquêtes, registres RI2 Incidence de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans Enquêtes, registres RI3 Concentration médiane d iode urinaire (μg/l) chez les enfants âgés de 6 à 12 ans Enquêtes Cible 2 : Réduire de 50 % l anémie chez les femmes en âge de procréer non gravides RI4 Proportion d adolescentes ayant un taux d hémoglobine <12 g/dl Enquêtes incluant des prélèvements sanguins, registres RI5 Proportion d enfants de moins de 5 ans ayant un taux d hémoglobine <11 g/dl Enquêtes incluant des prélèvements sanguins, registres Cible 3 : Réduire de 30 % l insuffisance pondérale à la naissance RI6 Proportion de femmes en âge de procréer maigres Enquêtes, registres RI7 Proportion de femmes en âge de procréer de petite taille du fait de la malnutrition Enquêtes, registres RI8 Prévalence du tabagisme (cigarettes) chez les femmes enceintes Enquêtes RI9 Âge maternel moyen à la naissance du premier enfant Enquêtes, registres Cible 4 : Pas d augmentation du pourcentage d enfants de moins de 5 ans en surcharge pondérale RI10 Proportion d adultes en surpoids ou obèses Enquêtes, registres RI11 Proportion d enfants d âge scolaire et d adolescents en surpoids (5-19 ans) Enquêtes, registres Cible 5 : Porter les taux d allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie à au moins 50 % RI12 Démarrage précoce de l allaitement Enquêtes, registres Cible 6 : Réduire et maintenir au-dessous de 5 % l émaciation chez l enfant RI13 Prévalence de la rougeole Enquêtes, registres RI14 Prévalence de la rubéole Enquêtes, registres RI15 Prévalence de la coqueluche Enquêtes, registres RI16 Prévalence de la poliomyélite Enquêtes, registres
15 TABLEAU 1c Indicateurs de processus Cible 1 : Réduire de 40 % le nombre d enfants de moins de 5 ans présentant un retard de croissance Source des données Pertinence PR1 Proportion d enfants recevant une ration alimentaire minimale acceptable entre 6 et 23 mois Enquêtes Résultat primaire PR2 Proportion de la population utilisant une source d eau améliorée Enquêtes, registres Résultat intermédiaire PR3 Proportion de la population utilisant des installations d assainissement améliorées Enquêtes, registres Résultat intermédiaire PR4 Proportion d enfants dormant sous des moustiquaires imprégnées d insecticide Enquêtes, registres Résultat intermédiaire PR5 Proportion d enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée qui reçoivent des sels de réhydratation orale (sachets de SRO ou solutions de SRO préemballées) Enquêtes, registres PR6 Proportion de la population n atteignant pas le niveau minimal d apport calorique Calcul à partir des données relatives à l apport alimentaire énergétique (DES) issues des bilans alimentaires (FBS) Résultat intermédiaire Résultat primaire PR7 Proportion de ménages consommant du sel iodé Enquêtes, registres Résultat intermédiaire PR8 Score moyen de diversité alimentaire Enquêtes spéciales Résultat primaire PR9 Couverture vaccinale Enquêtes, registres Résultat intermédiaire PR10 Proportion des dépenses moyennes des ménages des trois derniers déciles consacrée à l alimentation Cible 2 : Réduire de 50 % l anémie chez les femmes en âge de procréer non gravides PR11 PR12 Proportion de femmes enceintes recevant une supplémentation en fer et en acide folique Pourcentage de ménages consommant des produits à base de farine de blé enrichie en fer Enquêtes sur le budget des ménages Enquêtes, registres Enquêtes (auprès des ménages et des détaillants) PR13 Utilisation de micronutriments en poudre Enquêtes (auprès des ménages et des détaillants) Résultat primaire Résultat primaire Résultat primaire Résultat primaire PR14 Proportion d enfants de moins de cinq ans recevant une supplémentation en fer Enquêtes, registres Résultat intermédiaire
16 Cible 3 : Réduire de 30 % l insuffisance pondérale à la naissance PR15 Proportion de femmes ayant reçu une supplémentation protéino-énergétique Enquêtes, registres Résultat primaire Cible 4 : Pas d augmentation du pourcentage d enfants de moins de 5 ans en surcharge pondérale 22 Cible 5 : Porter les taux d allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie à au moins 50 % PR16 Proportion d hôpitaux fournissant des soins de maternité ayant le label «ami des bébés» Registres, enquêtes spéciales Résultat intermédiaire Cible 6 : Réduire et maintenir au-dessous de 5 % l émaciation chez l enfant PR17 PR18 Proportion d enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère ayant accès à un traitement approprié, y compris à des aliments thérapeutiques Proportion d enfants nés de mères séropositives pour le VIH alimentés conformément aux lignes directrices nationales sur le VIH et l alimentation du nourrisson Registres, enquêtes spéciales Registres, enquêtes spéciales Résultat primaire Résultat primaire 22 Comme pour l allaitement. Pas d autres indicateurs suggérés.
17 TABLEAU 1d Indicateurs du contexte politique et des capacités des systèmes de santé Source des données PS1 Rapport agents de santé communautaires/population totale Registres, enquêtes spéciales, enquêtes locales PS2 Adoption et mise en œuvre du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel Registres, enquêtes spéciales, enquêtes locales PS3 Adoption et mise en œuvre de la Convention de l OIT sur la protection de la maternité Registres, enquêtes spéciales, enquêtes locales PS4 Nombre de membres du personnel ayant des compétences en matière de nutrition à chaque niveau de prestation des services Registres, enquêtes spéciales, enquêtes locales PS5 Force de la gouvernance dans le domaine de la nutrition Registres, enquêtes spéciales, enquêtes locales = = =