EPIDEMIOLOGIE PAC REA dans 50% à 70%... Bacterio +/- = Pronostic identique si ABpie OK No distinction. S.pneumoniae: 30-40% L.pneumophila: 10-20% H.influenzae:10% P.aeruginosa: 2-5% SDMS: 0 à 5% Mycoplasme: 2-5% Enterobacteries, K.p: 0 à 10% Strepto sp: 0 à 7% Virus: 18% et 9% isolé (influenzae, parainfluenzae, VRS, adenovirus): (IC+++ et pas d expectoration) CHEST 2004; 125: 1343-1351) Co-infection «atypique»-bactérie standard: 3-40%... L.p + autre bactérie:2-10% ORIENTATIONS microbio selon le terrain AGE (physiologique): <40 ans: : Mycoplasme, Sp,, virus,. > 40 ans: Sp, L.p, BGN, SDMS, anaérobies Ethylisme: Sp,, H.influenzae influenzae,, anaérobies, K.pneumoniae pneumoniae,bgn BPCO: Sp,, Hi, M.catarrhalis (2/3), virus, mycoplasme Inhalation: Sp, anaerobies,, BGN, SDMS Toxicomanie: : SDMS endocardite droite abcès pulmonaires, Sp VIH: Sp +++, SDMS, Hi..tuberculose PNCC Déf IC: Sp, Lp, mycobactéries MRSA : Contact hop, EHPAD, dialyse, USA Ep grippe: Sp,, SDMS, strepto,, Hi LE PNEUMOCOQUE.TOUJOURS
Quels facteurs de risque de Pneumonie à P.aeruginosa? Bronchectasies, mucoviscidose ID, Corticothérapie > 10 mg/j depuis? Antibiothérapie à large spectre +++ récente Dénutrition Portage antérieur connu Quels facteurs de risque de pneumonie à Entérobactéries? Vie en institution, long séjour, maison médicalisée, inhalation BPCO/IC Comorbidités multiples Antibiothérapie récente
Pneumonies à SARM Vie en institution Contacts récents avec le milieu hospitalier Portage connu de SARM SARM communautaires: rares en France, très fréquent aux US. Souches virulentes, nécrosantes,avec toxine PVL. Fréquence de la neutropénie, de cavitations, d hémoptysies, de choc Examen cyto-bactériologique de l expectorationl PAC à pneumocoque bactériémiques n Examen direct positif Culture positive Population globale 105 31% 44% Patients ayant eu un examen 74 45% 62% Patients ayant un examen valide Au moment du prélèvement Pas d antibiotiquesd Antibiothérapie < 6 h Antibiothérapie entre 6 et 24 Antibiothérapie > 24 h 58 15 18 18 7 57% 80% 61% 50% 14% 79% 93% 78% 89% 29% Musher DM et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 165-9.
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Antigènes urinaires Legionella pneumophila 80% patients avec infection à L. pneumophila sérogroupe 1 (80 à 95% des Lp) ont une excrétion urinaire d antigènesd Débute 1 à 3 jours après début de la maladie = le répéter +++ Peut durer 1 an Spécificité > 95% Sensibilité entre 70 et 90%: sévérité, sévérité, commu > noso Antigènes urinaires Streptococcus pneumoniae Test immuno-chromatographique (Binax( NOW ): 15 mn/20 euros Diagnostic rapide en moins de 15 minutes Positif dans 80% des PAC pneumococciques bactériémiques jusqu à J3 d ABpied Positif dans 50% des PAC pneumococciques non bactériémiques Non influencé par antibiothérapie antérieure Excellente spécificité >90% Mais longue durée de positivité: 50% à 6 semaines 33 mois
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la péni G en France (CNRP) % PSDP 60 50 40 30 20 10 0 0,5 0,7 1 1984 1985 n = 46 240 souches 4 5 7 1986 1987 1988 1989 1990 12 17 20 25 32 36 43 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 48 52 53 48 2001 2002 2003 EARSS annual report 2004 1984-1987: P. Geslin ; 2001-2003 : E. Varon, L. Gutmann et ORP Activité in vitro des -lactamines sur S. pneumoniae isolés de bactériémies > 15 ans 50% 40% 30% 2003 (n=634) Pénicilline Amoxicilline Céfotaxime 20% 10% 0% 0,8% 0,8% 0,3% <=0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0,5 1 2 4 CMI (g/ml) -lactamine Pénicilline Amoxicilline Céfotaxime *Ca-SFM 2005 CMI critiques* (g/ml) g/ml) S 0,06 0,5 0,5 R > 1 > 2 > 2 S 58,5 74,3 86,3 % 33,0 25,4 13,7 8,5 0,3 (CNRP, Rapport d activité 2004) I R 0
PAC A Sp en REANIMATION (Groupe Pneumonie des Observatoires Régionaux du Pneumocoque, octobre 98 -avril 2000) 143 pts, hémocultures + : 51% PSP/PSDP: 62,2% / 37,8% Pénicilline I / R : 23,8% / 11,2% Amoxicilline I / R : 16,8% / 1,4% Céfotaxime I / R : 13, 3% / 0% Tr antibiotique avant hospitalisation: 13,3% (céphalo orales, macrolides: 31,6%, FQ: 15,8%) Autres antibiotiques avec activité antipneumococcique: résistance in vitro? - Synergistines, glycopeptides : 0% - Rifampicine : < 0,5% - Levofloxacine (Tavanic), moxifloxacine (Izilox), gatifloxacine : <1% - Kétolides (Ketek po 800 mg/j) +++ : < 1% (1ère ligne adulte ambulatoire sain, gravité = 0) - Oxazolidinone (linézolid = Zyvoxid IV/po 600 mg x 2/j) :?? (SARM, VRE. Myélotoxicité...2ème ligne Sp)
Paramètres PK/PD des fluoroquinolones anti-pneumococciques FQ CMI9 0 CPM90 Pic ASC 0-24 h Pic/CMI T>CPM ASC/ CMI 90 Levo 500 500x2 1 8 5.7 48 96 5.7 0 48 96 Moxi 400 0.25 2 4.5 48 18 18 190 Objectifs Pk/Pd FQ: Pic/CMI > 10; AUC/CMI > 100 D après Hansen, AAC 2004 Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. R Austrian,, J Gold, Annals of Internal Medicine,, 1964, 60: 759-776.
CCM 2006; 34: 1589-1596. Chaque heure qui passe sans ABpie adéquate pendant les 6 eres h = de 7,6 % de probabilité de survie: 80%vs 42% Survie si Ttr avant hypota (558 pts) : 52,2% vs 58% après hypota «For the overall group» le risque de DC de 12% chaque h vs l heure précédente
PAS d impact clinique de la résistance in vitro du pneumocoque aux bêta-lactamines au cours des PAC à S. pneumoniae Rareté des souches résistantes > 4 mg/l dans les études et dans la réalité Faible niveau de «résistance» :échec avec CMI amox = 8 mg/l?: 3/638 pts (0,5%): AAC 2g/200 mg/8h =2 décès ( Aspa et coll CID 2004; 39: 1087-8). 1 pt Hc+/465 pts (0,2%): AAC 3g pendant 4 jours puis AMX 6g -14 j = guérison ( Jehl et coll MMI 2002; 32: 267-83.) Utilisation de la «bonne bêta-lactamine» = pénicilline IV/aminopénicilline ou pipéracilline +/- inhibiteur de BL / CTX / CRO «Bien prescrite» = respect des principes Pk/Pd Pd ème j «inflammatoire» prédominante (> 50%) «antibio- Mortalité précoce 3 ème indépendante» ème /5 ème Virulence moindre des souches résistantes Résistance pénicilline = facteur pronostique de surmortalité (CID 2006; 42: 778-97) Pas de corrélation entre échec clinique / bactériologique / mortalité (15%) et résistance de la souche de S. pneumoniae (jusqu à CMI = 4 mg/l?) après ajustement sur la sévérité et l antibiothérapie l administrée (> 15 études) Mortalité en fonction de la sensibilité Péni à la G malades de réanimation (n=143) 35% 30% 25% 25,8% 34,8% 27,8% 20% 15% 10% 9% 11,1% 16,7% PSP PSDP 5% 0% J3 J10+J30 Totale
PAC à germes atypiques: Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents atypiques? Mills GD. BMJ 2005. Le risque d éd échec du traitement est bas (risque relatif 0.4) si Legionella est correctement traitée Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents atypiques dérive aussi du groupe de patients atteints de Legionella Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC hospitalisées, l él échec du traitement précoce est associé à Legionella. Combination Antibiotic Therapy Lowers Mortality among Severely Ill Patients with Pneumococcal Bacteremia Larry M. Baddour,, Victor L. Yu, Keith P. Klugman,, Charles Feldman,, et al and the International Pneumococcal Study Group.Am J Respir Crit Care Med 20004, 170: 440-44. Diminution de la mortalité précoce J3: 50% en monothérapie vs 12% avec l association (14/47 macrolides )
Consensus Pneumonies Med Mal Infec 2006;36:235-244 Consensus Pneumonies Med Mal Infec 2006;36:235-244
Consensus Pneumonies Med Mal Infec 2006;36:235-244 IDSA/ATS guidelines (CID 2007; 44: S27-72)
3 études pilotes avec bénéfice des corticoides dans PAC sévères sans choc. Mortality (%) Mortality in Placebo and APC population across Gram-Positive Bacteria Species Placebo Patients 40 Xigris Patients 30 20 10 0 30 27.8 N= N= 110 108 Staphylococ cus aureus 35 19.4 N= N= 100 103 32 28.6 N= 49 N= 50 26.7 N= 15 12.5 N= 16 Streptococcus Enterococ Coagulasenegative pneumoniae cus species staph lococ
Conclusion Utiliser la bactério (avant traitement) Utiliser les antigènes Traiter très vite pour malades graves, avec de très bonnes doses Suivre les reco,, mais pas trop d augmentin,, ni de quinolones PAS de bithérapies systématiques Ré-evaluation à J 2 Consensus Pneumonies Med Mal Infec 2006;36:235-244
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