U kan een Nederlandstalig formulier aanvragen op het telefoonnummer 02/775 75 76 FORMULAIRE DE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSEMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES Cadre juridique : annexe 3 au Contrat de Gestion entre le Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale et la Société Bruxelloise de Gestion de l Eau (SBGE) Modalités d estimation et d application des prix unitaires d assainissement, publié au Moniteur belge le 28-03-2008. Période concernée : du 1 er janvier 2011 au 31 décembre 2011 DOCUMENT PREPARATOIRE A LA DECLARATION A conserver par vous Numéro de référence 2012/EAU.. Documents à joindre au formulaire : Dans tous les cas, une attestation ou un bilan social de l ONSS ou d un secrétariat social pour la période concernée, reprenant le nombre de personnes employées en équivalents temps plein, Dans tous les cas, la copie des factures d eau - reprenant les relevés de compteur(s) - fournies par Hydrobru (IBDE) et couvrant la période concernée, Dans le cas où une partie de l eau n est pas déversée, un descriptif de l utilisation de l eau et les éventuels justificatifs nécessaires (index de consommation ou des dispositifs de comptages), Dans le cas de fuites d eau, l attestation fournie par Hydrobru( IBDE) constatant cette fuite, Dans le cas de l exploitation d un captage, une copie de la déclaration annuelle du volume pompé, envoyée à Bruxelles Environnement - IBGE, division autorisations. N oubliez pas de signer le formulaire et d indiquer une personne de contact et un numéro de téléphone. PAGE 1 SUR 9 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES - 2011 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES
CADRE 1 : IDENTIFICATION DU CONSOMMATEUR D EAU Dénomination, adresse et n de téléphone exacts du consommateur d eau (siège social) Nom : 101 Rue : 102 N : 103 Code postal : 104 Localité : 105 Tél.: 106 Fax.: 107 N de TVA : 108 N de Registre de Commerce : 109 N de compte bancaire du siège social : 110 Nom et fonction du responsable auprès duquel des renseignements complémentaires peuvent être obtenus : 111 112 Tél.: 113 E-mail : 114 Souhaitez-vous recevoir le formulaire et la notice explicative par mail l année prochaine? oui non Si oui, veuillez nous communiquer deux adresses e-mail CADRE 1 BIS : SIEGES D EXPLOITATION EN REGION DE BRUXELLES-CAPITALE Nombre de sièges d exploitation en Région de Bruxelles-Capitale : 115 Dénomination et adresse exactes de chaque siège d exploitation : 1) 116 Tél. : 117 Fax : 118 2) 119 Tél. : 120 Fax : 121 3) 122 Tél. : 123 Fax : 124 Avez-vous d autres sièges d exploitation en Flandre ou en Wallonie? 125 (biffer la mention inutile) VEUILLEZ REMPLIR LES CADRES 2 A 6 AUTANT DE FOIS QU IL Y A DE SIEGES D EXPLOITATION SUR BASE D UNE PHOTOCOPIE DES PAGES CONCERNEES DE CETTE DECLARATION. PAGE 2 SUR 9 - FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2011 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES
CADRE 2 SIEGE : 201 I. GENERALITES : Le siège d exploitation concerné par le présent formulaire est-il toujours en activité? 202 (biffer la mention inutile) Si non : Il a cessé son activité le : 203 / / Il a été cédé le : 204 / / Nom et adresse du cessionnaire : Nom : 205 Rue : 206 N : 207 Code postal : 208 Localité : 209 N de TVA : 210 N de Registre de Commerce : 211 En cas de cessation ou reprise avant le 1 er janvier 2012, remplir le formulaire pour les activités exercées en 2011 Etes-vous titulaire du compteur d eau de Hydrobru (IBDE)? 212 (biffer la mention inutile) Si non, coordonnées du titulaire : 213 II. ACTIVITE : ACTIVITE PRINCIPALE Description sommaire de l activité principale exercée au siège d exploitation : 214 Nombre de travailleurs employés en moyenne en équivalents temps plein au cours de la période concernée : 215 Nombre de personnes qui habitent de manière permanente au siège d exploitation pendant la période concernée et qui partagent le même compteur d eau : 216 Nom d autre(s) société(s) partageant le même compteur d eau : 217 Pour les établissements d enseignement : Internat : nombre d étudiants : 218 Externat : nombre d étudiants : 219 Pour les établissements hospitaliers : nombre de lits et taux d occupation : 220 ACTIVITE SECONDAIRE Description sommaire de l activité exercée : 221 a) b) Nombre de travailleurs employés en moyenne en équivalents temps plein pour chaque activité au cours de la période concernée: 222 a) b) Document à joindre : Une attestation ou un bilan social de l ONSS ou de votre secrétariat social, reprenant le nombre d équivalents temps plein au cours de la période concernée. PAGE 3 SUR 9 - FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2011 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES
CADRE 2 (suite) III. DEVERSEMENT DES EAUX 1- MILIEU RECEPTEUR Les eaux usées sont déversées directement : (cocher la ou les case(s) adéquate(s)) 223 dans un égout public ou un collecteur d eaux usées 224 dans une eau de surface (canal, cours d eau, étang, lac,...) Si oui, préciser le nom de l eau de surface : 225 autre (à préciser) : 2 - VOLUME D EAU NON DÉVERSÉ : 226 3 - AUTORISATION Le siège d exploitation possède-t-il : (biffer la mention inutile) 227 un permis d environnement Si oui : n du permis : 228 un permis de rejet d eaux usées Document à joindre : Une description et justification de la quantité d eau non déversée (justifications techniques, index des compteurs, etc.). CADRE 3 ALIMENTATION EN EAU PAGE 4 SUR 9 - FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2011 FORMULAIRE DECLARATION NECESSAIRE A L ETABLISSEMENT DU PRIX D ASSAINISSMENT PUBLIC DES EAUX USEES INDUSTRIELLES
Indiquez ci-dessous les volumes d eau utilisés au cours de la période concernée en les ventilant par origine d approvisionnement et en fonction de leur usage. Dans le cas où il existe plusieurs compteurs, veuillez mettre en annexe les informations demandées pour chaque compteur supplémentaire SOURCE USAGE M³ (1) 301 HYDROBRU (IBDE) N compteur(s)... Dom...... Ind...... Mixte... Total... 302 EAU SOUTERRAINE Index compteur au 01/01/2011... Dom... Index compteur au 31/12/2011... Ind... Capacité maximale de la pompe (m³/h)... Mixte... Total... 303 EAU PLUVIALE Index compteur au 01/01/2011... Dom... Index compteur au 31/12/2011... Ind... Capacité du réservoir (m³)... Mixte... Capacité maximale de la pompe (m³/h)... Total... 304 EAU DE SURFACE (CANAL, COURS D EAU, ETANG, ) Désignation de l eau de surface... Dom... Index compteur au 01/01/2011... Ind... Index compteur au 31/12/2011... Mixte... Capacité maximale de la pompe (m³/h)... Total... (1) Dom => volume d eau à usage domestique Ind => volume d eau à usage industriel Mixte => usage mixte (eau à usage domestique en mélange avec eau à usage industriel) Total => somme des 3 volumes PAGE 5 SUR 9 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES 2011
CADRE 3 : ALIMENTATION EN EAU (suite) Y a-t-il un ou des compteur(s) de passage pour l alimentation en eau? 305 (biffer la mention inutile) Si oui, utilisation : 306 1) index relevé : date relevé : 307 2) index relevé : date relevé : Documents à joindre : Une copie de toutes les factures d eau (avec le détail des relevés des compteurs) émis par le distributeur et couvrant la période concernée, Uniquement si le consommateur d eau n est pas titulaire du compteur d eau : copie du relevé des consommations privatives en 2011, Une copie de la déclaration annuelle du volume pompé envoyée à Bruxelles Environnement -IBGE, division autorisation, Pour les prélèvements en eau de surface, les résultats des éventuelles analyses de l eau pompée. CADRE 4 : DEVERSEMENT DES EAUX USEES CALCUL SUR BASE FORFAITAIRE ACTIVITÉ : cfr notice explicative 401 N activité Activité Unité d activité*** ***Remarque : Si votre secteur possède une autre unité d activité que le m³, indiquer le nombre d unités (en tonnes, litres) se rapportant à la période concernée (blanchisseries, fabrication de papier, transformation de la viande, ) Y a-t-il un ou des compteur(s) de passage pour le déversement? 402 (biffer la mention inutile) Si oui, utilisation : 403 1) index relevé : date relevé : 404 2) index relevé : date relevé : Document à joindre : Données probantes sur l unité d activité si une autre unité que le mètre cube d eau est utilisée (tonnes de linge, tonnes de viande, ). PAGE 6 SUR 9 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES - 2011
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CADRE 5 : DEVERSEMENT DES EAUX USEES CALCUL SUR BASE REELLE Réservé aux consommateurs d eau ayant réalisés une analyse des eaux déversées dans le cadre du prix d assainissement réel. I ACTIVITE ANNUELLE (biffer les périodes d arrêt d activité) 501 Jours : LUN MAR MER JEU VEN SAM DIM 502 Mois : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nombre de jours d activité au cours de la période concernée: 503 jours/an. Mois de plus grande activité au cours de la période concernée:504 II DEVERSEMENT Nombre de points de rejet : 505 Indiquer le type de dispositif de mesure du débit (venturi, déversoir,.) 506 point 1 : point 2 : point 3 : point 4 : point 5 : point 6 : Effectuez-vous un enregistrement continu du volume déversé? 507 (biffer la mention inutile) Si oui, indiquer le volume total déversé du 01/01/2011 au 31/12/2011 : 508 point 1 : point 2 : point 3 : point 4 : point 5 : point 6 : Par point de rejet soumis à l analyse, indiquer le type de déversement : D - I - M D = usage domestique I = usage industriel M = usage mixte : eau à usage domestique en mélange avec eau à usage industriel 509 point 1 : point 2 : point 3 : point 4 : point 5 : point 6 : Document à joindre : Une copie des résultats d analyse des eaux déversées. PAGE 8 SUR 9 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES - 2011
CADRE 6 : EPURATION DES EAUX USEES Le siège d exploitation possède-t-il sa propre installation d épuration des eaux usées? 601 (biffer la mention inutile) 602 Si oui, l installation comprend-elle les éléments suivants : (biffer la mention inutile) Epuration biologique Epuration physico-chimique Fosse de décantation Fosse septique Dégraisseur Séparateur d hydrocarbures Filtre bactérien Autres : (Joindre éventuellement un schéma de l installation). 603 Si non, un projet d épuration est-il prévu? (biffer la mention inutile) Si oui, à quel stade se trouve le projet : 604 NOMBRE D ANNEXES Je, soussigné(e) (nom, prénom, qualité), déclare que la présente déclaration ainsi que ses annexes sont véritables et exactes et peuvent servir à l établissement du prix d assainissement. Fait à, le. Signature : PAGE 9 SUR 9 FORMULAIRE DECLARATION PRIX D ASSAINISSEMENT EAUX USEES INDUSTRIELLES - 2011