CANCER BRONCHO- PULMONAIRE PRIMITIF Nicolas Girard
PLAN Epidémiologie Types histologiques Manifestations cliniques Examens paracliniques Imagerie A visée histologique Prise en charge thérapeutique Bilan préthérapeutique Traitement
EPIDEMIOLOGIE Descriptive Incidence: 30 000 cas / an 4 ème cancer en fréquence Mortalité: 29 000 décès / an 1 ère cause de mortalité par cancer Espèrance de vie à 5 ans<10%
EPIDEMIOLOGIE Analytique Tabac: 90% Actif +++ paquets-années Passif Carcinogènes professionnels 10-15% A évoquer systématiquement amiante ++
Figure 2 : D après R Peto ; BMJ 2000. Effet de l arrêt du tabac selon l âge (Cohorte de médecins britanniques)
TABAC Cancérogènes Goudrons Nitrosamines CO Hypoxie (Cardio-vasc) Métaux lourds Plomb Mercure Cadnium Nicotine Dépendance
TYPES HISTOLOGIQUES C. Non à Petites Cellules - C. épidermoides 30-35% - Adénocarcinomes 45% () >80% - C. à Grandes Cellules (Indifférenciés) 5-10% C. à Petites Cellules 15%
MANIF. CLINIQUES Circonstances de découverte Fortuite 40% Manifestations générales Manifestations thoraciques Manifestations extra-thoraciques Syndrômes paranéoplasiques
MANIF. CLINIQUES + Signe Fonctionnel = Rechercher Cancer Bronchique Manifestations Générales Manifestations Thoraciques Manifestations Extra-thoraciques Syndromes Paranéoplasiques
MANIF. CLINIQUES + Manif. Générales = Rechercher Cancer Bronchique Asthénie Anorexie Amaigrissement (% poids de base) Fièvre (fébricule) inexpliquée
MANIF. CLINIQUES + Manif. = Rechercher Cancer Thoraciques Bronchique Symptômes Bronchiques Envahissement loco-régional Adénopathies (sus-claviculaire) Syndrome médiastinal Douleur thoracique (pleurésie, atteinte pariétale)
MANIF. CLINIQUES + Manif. = Rechercher Cancer Thoraciques Bronchique Symptômes Bronchiques Toux Expectorations Hémoptysie Dyspnée (wheezing)
MANIF. CLINIQUES + Manif. = Rechercher Cancer Thoraciques Bronchique Envahissement loco-régional Adénopathies (sus-claviculaire) Syndrome médiastinal Douleur thoracique pleurésie atteinte pariétale
MANIF. CLINIQUES + Manif. = Rechercher Cancer Thoraciques Bronchique Envahissement loco-régional Syndrome de Pancoast-Tobias Syndrome de Claude-Bernard-Horner Lyse osseuse 1ère (+/- 2ème) côte Tumeur de l Apex pulmonaire Névralgie C8-D1
MANIF. CLINIQUES + Manif. Métastatique = Rechercher Cancer Bronchique Cerveau Foie Surrénales Os Autre Métastase prévalente
MANIF. CLINIQUES + Syndr. Paranéoplasique = Rechercher Cancer Bronchique Hippocratisme digital SP endocriniens SP neurologiques Thrombo-embolie
EXAMENS PARACLINIQUES Radiographie du Thorax Opacité hilaire Atélectasie Opacité parenchymateuse Nodule 30mm Masse > 30mm Excavation
EXAMENS PARACLINIQUES Radiographie du Thorax Opacité hilaire
EXAMENS PARACLINIQUES Atélectasie Radiographie du Thorax
EXAMENS PARACLINIQUES Radiographie du Thorax Opacité parenchymateuse Nodule 30mm Masse > 30mm Excavation
EXAMENS PARACLINIQUES Radiographie du Thorax Opacité parenchymateuse Nodule 30mm Masse > 30mm Excavation
EXAMENS PARACLINIQUES Radiographie du Thorax Opacité parenchymateuse Nodule 30mm Masse > 30mm Excavation
EXAMENS PARACLINIQUES Tomodensitométrie Thoracique Taille & localisation précise Contours Structures avoisinnantes Médiastin Coupes abdominales hautes
EXAMENS PARACLINIQUES Tomodensitométrie Thoracique Taille & localisation précise
EXAMENS PARACLINIQUES Contours Tomodensitométrie Thoracique
EXAMENS PARACLINIQUES Tomodensitométrie Thoracique Structures avoisinnantes
EXAMENS PARACLINIQUES Médiastin Tomodensitométrie Thoracique
EXAMENS PARACLINIQUES TEP au 18FDG
EXAMENS PARACLINIQUES A visée histologique Bronchoscopie souple Ponction trans-pariétale Chirurgie: médiastinoscopie, thoracoscopie Preuve Histologique Diagnostic Positif de Cancer Bronchique
EXAMENS PARACLINIQUES A visée histologique Bronchoscopie souple Biopsies bronchiques Biopsies transbronchiques Biopsies ganglionnaires trans-trachéales
EXAMENS PARACLINIQUES A visée histologique Ponction trans-pariétale à l aiguille
EXAMENS PARACLINIQUES A visée histologique Chirurgie: Médiastinoscopie Thoracoscopie / Thoracotomie exploratrice
EXAMENS PARACLINIQUES Choix de la technique
Diagnostic Différentiel Tumeurs Malignes Primitives Hématologiques (Lymphomes) Thymomes Tumeurs Malignes Secondaires Tumeurs Bénignes Pathologie Infectieuse Tuberculose Pneumopathie
Formes Cliniques Tumeur de Pancoast-Tobias Névralgie C8-D1 Syndr. Claude Bernard Horner Lyse 1ère (+/- 2ème) côte Carcinome Bronchiolo-Alvéolaire Atteinte alvéolaire Expectoration abondante Syndrome alvéolaire (bronchogramme)
TRAITEMENT Bilan d extension et Classification TNM Pronostic Évolution Survie Bases Thérapeutiques Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Traitements Symptomatiques Aspects Administratifs et Légaux
BILAN PRETHERAPEUTIQUE 2 objectifs Quel est le stade de la maladie et donc quel est le traitement recommandé pour ce type de patients? Quel type de traitement ce patient est-il en mesure de supporter? Quel est le meilleur traitement pour ce patient en particulier?
BILAN PRETHERAPEUTIQUE Bilan d extension Données cliniques Données endoscopiques Ext. loco-régionale Ext. à distance Données radiologiques
BILAN PRETHERAPEUTIQUE Bilan d extension loco-régionale TDM thoracique TEP 18FDG
BILAN PRETHERAPEUTIQUE Bilan d extension à distance TDM abdominale TDM / IRM cérébrale
BILAN PRETHERAPEUTIQUE Bilan d extension à distance Scintigraphie osseuse TEP 18FDG
BILAN PRETHERAPEUTIQUE Bilan d extension: synthèse TNM Révisée en 2010 Tumeur T1 à T4 Ganglions (Nodes) N0 à N3 Métastases M0 ou M1 Stades Stades I et II: localisé Stade III: localement avancé Stade IV: métastatique
Classifications (3) Stade
Classifications (3) Stade
Tableau 2 : les 4 stades du CBNPC et la survie à 5 ans (ce tableau est donné à titre indicatif)
BILAN PRETHERAPEUTIQUE Etat général: Performans status (0 5) Etat nutritionnel: Etat fonctionnel: Bilan du malade perte de poids, IMC Respiratoire: EFR Cardiovasculaire: ECG, Echographie Autres comorbidités
TRAITEMENT Moyens Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées Histologie Bilan préthérapeutique
TRAITEMENT Cancers non à petites cellules Localisé (I et II, 20%) CHIRURGIE Local. avancé (III, 35%) CHIMIO-RADIOTH. Métastatique (IV, 45%) CHIMIOTHERAPIE ANTI ANGIOGENIQUES THERAPIES CIBLEES
TRAITEMENT
Traitement en 2012: stades précoces TRAITEMENT Stade clinique I / II Patient opérable Patient inopérable pour des causes non carcinologiques Exérèse complète Exérèse incomplète pia IB p II A, p II B, p III A Radiothérapie stéréotaxique ou, àdéfaut, de conformation ou thermoablation Surveillance Chimiothérapie adjuvante (4 cycles de Cisplatine- Vinorelbine) chez les patients en état physiologique et psychologique de la supporter.
Traitement en 2012: stades localement avancés TRAITEMENT Stade clinique IIIA Patient opérable Tumeur résécable Patient opérable, résécabilité limite Patient inopérable pour des causes non carcinologiques Chirurgie première suivie d une chimiothérapie 4 cycles de Cisplatine Navelbine Chimiothérapie première (àbase de sels de platine + molécule 3 ème ème génération) suivie d une chirurgie Chimiothérapie à base de sels de platine Chirurgie si tumeur résécable Résécabilité non obtenue Radiothérapie post-opératoire recommandée si si exérèse incomplète possible si si exérèse complète et et p N2 A réaliser après la la chimiothérapie en cas de décision de chimiothérapie adjuvante. Association radiochimiothérapie, séquentielle ou concomitante (suivant état du patient)
Traitement en 2012: stades localement avancés TRAITEMENT Stade clinique IIIB Trachée, carène, vertèbre atteintes Discuter chirurgie et/ou radiothérapie IIIB sans atteinte pleurale et non accessible àune chirurgie PS0-1 PS2 ou âge> 70 ans PS > 2 Patient fragile Association chimioradiothérapie concomitante (chimiothérapie àbase de Cisplatine) Association radio chimio-radiothérapie séquentielle Radiothérapie exclusive
Traitement en 2012: stades métastatiques TRAITEMENT Stade clinique IV En cas de métastase unique, discuter au cas par cas un traitement chirurgical bifocal, associéou non àune chimiothérapie et une radiothérapie Mutation activatrice de l EGFr Biologie moléculaire Gefitinib ou Erlotinib Absence de mutation ou recherche non possible PS0-1 PS2 Age > 70 ans Chimiothérapie à base de sels de platine -Cisplatine Vinorelbine -Cisplatine- Gemcitabine -Cisplatine Docetaxel -Carboplatine Paclitaxel -Cisplatine-Pemetrexed (cancers non épidermoïdes) -Option: Adjonction de de Bevacizumab (cancers non épidermoïdes) Chimiothérapie avec -Dose réduite de Cisplatine -Chimiothérapie sans Cisplatine: (Carboplatine Paclitaxel) -Chimiothérapie sans sels de platine (DocetaxelGemcitabine) -Monochimiothérapie Carboplatine Paclitaxel Options: Monochimiothérapieou doublets à base de platine Soins de support Si Si PS > 2
Mutations oncogéniques(driver mutations) TRAITEMENT CIBLE - Mutations oncogéniques(driver mutations) - certaines altérations moléculaires sont nécessaires et suffisantes à la carcinogénèse pulmonaire Pao et Girard. Lancet Oncol 2011;12:175
Mutations oncogéniques(driver mutations) TRAITEMENT CIBLE - Mutations oncogéniques(driver mutations) Pao et Girard. Lancet Oncol 2011;12:175
Voie de signalisation de l EGFR EGF Domaine de fixation au ligand Domaine tyrosine kinase PI3K EGF R P P Grb-2 SOS RAS PTEN AKT mtor STAT 3/5 Survie RAF MEK MAPK Prolifération
Mutations de l EGFR MUTATIONS EGFR Shigematsu et Gazdar. Int J Cancer 2006;118:257
a Concept émergent: clusters moléculaires de cancer bronchique MUTATIONS EGFR - Applications cliniques: thérapies ciblées c -ISEL - gefitinib vs. placebo - seconde ligne - population non sélectionnée - 1692 patients -pas de bénéficede survie Thatcher et al. Lancet Oncol 2005;366:1527 -WJTOG3405 - gefitinib vs. cisplatine-docetaxel - première ligne - tumeurs EGFR-mutées - 172 patients - bénéfice de survie G>chimiothérapie Mitsudomi et al. Lancet Oncol 2010; 11:121
Mutations oncogéniques(driver mutations) TRAITEMENT CIBLE - Mutations oncogéniques(driver mutations) Pao et Girard. Lancet Oncol 2011;12:175
Translocation EML4-ALK ALK 26 2p23 Normal Réarrangement EML4-ALK Pas de translocation Fusion EML4-ALK La Lettre du Cancérologue Risque de faux positif : 5 % D après Mok T et al., abstr. M12.2 actualisé
Translocation EML4-ALK ALK 66 100 Réponse tumorale au crizotinib 80 RO en ITT (%) 51 PD Diminution ou progression par rapport aux mesures initiales (%) 60 40 20 0-20 -40-60 Contrôle de la maladie à 6 semaines (%) 85 Contrôle de la maladie à 12 semaines (%) 74 SD RP RC -80-100 Patients évaluables pour la réponse (n = 123) [sont exclus du diagramme les décès précoces et les réponses indéterminées] La Lettre du Cancérologue D après Riely GJ et al., abstr. O31.05 actualisé
TRAITEMENT Cancer à petites cellules Localisé au thorax (1/3) CHIMIO-RADIOTH. Disséminé (2/3) CHIMIOTHERAPIE
TRAITEMENT Dans tous les cas Réunion de Concertation Pluridiscliplinaire Dispositif d annonce Plan Personnalisé de Soins (écrit) Surveillance tolérance et efficacité du traitement Soins de Support Soutien psychologique Prise en charge sociale (ALD ± MP)
Traitement Généralités - arrêt du tabac - mesures sociales - prise en charge à 100% - arrêt de travail - déclaration de maladie professionnelle - plan cancer - dispositif d annonce, personne de confiance - psychologue - essais cliniques - réunion de concertation pluridisciplinaire, réseau de soins - soins de confort - douleur nociceptives et neurogènes - traitement du sd cave (corticoïdes, anticoagulants, stent, radiothérapie) En fonction du stade
TRAITEMENT Présomption d imputabilité Toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles et administratives mentionnées dans les tableaux est systématiquement "présumée" d'origine professionnelle, sans qu'il soit nécessaire d'en établir la preuve (article L461-1 alinéa 2 du Code de la Sécurité sociale) Par exemple, quelle que soit l importance de son tabagisme, un patient verra son cancer du poumon, probablement en partie post-tabagique, reconnu comme maladie professionnelle au titre du tableau 30bis s il a travaillé plus de 10 ans à un poste l exposant à l inhalation de amiante avec un délai de prise en charge de moins de 40 ans
ANNEXE 3 Tableau 30 bis (Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l'inhalation de poussières d'amiante) Désignation de la maladie Cancer bronchopulmonaire primitif. Délai de prise en charge 40 ans sous réserve d'une durée d'exposition de 10 ans Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer cette maladie Travaux directement associés à la production des matériaux contenant de l'amiante. Travaux nécessitant l'utilisation d'amiante en vrac. Travaux d'isolation utilisant des matériaux contenant de l'amiante. Travaux de retrait d'amiante. Travaux de pose et de dépose de matériaux isolants à base d'amiante. Travaux de construction et de réparation navale. Travaux d'usinage, de découpe et de ponçage de matériaux contenant de l'amiante. Fabrication de matériels de friction contenant de l'amiante. Travaux d'entretien ou de maintenance effectués sur des équipements contenant des matériaux à base d'amiante.
Dépistage
National Lung Screening Trial (NLST) Current or former smokers 30 pack-years Age 55-74 40,000 PLCO 10,000 ACRIN R A N D O M I Z A T I O N Low-dose CT scan Chest X-ray 0 1 2 Years N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409 79 CP1066773-57
National Lung Screening Trial (NLST) % complications % de complications majeures Diagnostic de cancer Pas de diagnostic de cancer % de décès dsles 60 jours Diagnostic de cancer Pas de diagnostic de cancer TDM 1,4 11,2 0,06 0,01 0,002 RP 1,6 8,2 0,02 0,01 0 N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409
National Lung Screening Trial (NLST) Bras Décès par CBP Mortalité/ 100,000 par an Reductionde la mortalitépar CBP(%) p Scanner 356 247 20.0 0,004 Radiographie 443 309 N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409 81
National Lung Screening Trial (NLST)
National Lung Screening Trial (NLST) 1.00 0.99 Probability of Survival: ALL Participants 0.98 0.97 0.96 0.95 0.94 0.93 0.92 0.91 0.90 CT Arm Lung Cancer CXR Arm Lung Cancer CT Arm All-Cause CXR Arm All-Cause Cancer du poumon Mortalité générale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years from Randomization N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409
Tobacco cessation in screening studies van der Aalst et al Eur Respir J 2011; 37: 1466 1473 84
Et maintenant: le dépistage individuel N envisager de le faire que chez les sujets qui ont les mêmes caractéristiques que les malades inclus dans l étude NLST : - Fumeurs et anciens fumeurs - Tabagismecumulé 30 PA - Age 55-74 ans Informer largement des risques de faux positifs et des contraintes qui en découlent Demander des scanners basse dose, avec mesure du temps de doublement volumétrique Mener en même temps une incitation forte au sevrage tabagique
A RETENIR - 1 ère cause de mortalité par cancer - Principal facteur de risque: TABAC - 2 types histologiques CBPC (15%) CBNPC (>80%) - Diagnostic en 3 étapes clinique évocatrice (fumeur++) imagerie suspecte preuve histologique - Traitement selon histologie bilan d extension bilan du malade