Hémodialyse et Risque Infectieux D.Nesa-EOHA / Réanimation Polyvalente MARS 2007 L hémodialyse L hémodialyse est un acte invasif qui impose un accès vasculaire itératif, soit sur fistule, soit sur cathéter. Au cours d'une séance de dialyse, le dialysé est en contact avec 150 l d'eau Toute séance comporte un risque de transmission d un microorganisme pathogène à chaque étape du processus d épuration : eau de dialyse, solutions concentrées, générateur, 1
Infection liée à l abord vasculaire Hémodialyse = abord direct et répété 26% des motifs d ablation de KT Les infections d accès vasculaire sont particulièrement graves puisqu elles peuvent être à l origine de bactériémies disséminées et de la perte de l accès vasculaire. Dans 20-50% des cas l infection de l accès vasculaire s accompagne d une bactériémie. Le CDC (Centers for Disease Control and prévention) fait état d un taux d infection du site d accès vasculaire de 9.5 /100 patient-année. Deux études françaises prospectives plus récentes rapportent des taux de 4.6/100 séances de dialyse et de 3.5/100 patient-mois. Les infections d accès vasculaire sont causées par le Staphylococcus aureus, les staphylocoques coagulase négative, les bacilles gram négatif, les coques gram positif non staphylococciques et les champignons. Le risque infectieux est directement dépendant du type d accès vasculaire et il est maximal chez les patients avec cathéter, intermédiaire lors de prothèse vasculaire et plus faible dans le cas de fistules artério-veineuses natives. Infection liée à l abord vasculaire (2) RR = 1 Les facteurs favorisant l apparition d une infection de l accès vasculaire sont : le type d accès vasculaire (cathéter>>prothèse>>fistule) la localisation de l accès (membre inférieur >> membre supérieur) une chirurgie d accès récente un traumatisme, un hématome ou une dermatite (ou égratignure) au site d accès la technique d insertion des aiguilles de dialyse l âge un diabète une immunosuppression une surcharge en fer une mauvaise hygiène personnelle du patient. RR de bactériémie = 7.64 2
Infections non liées à l abord vasculaire De nombreuses épidémies imputables aux procédures inadéquates de retraitement des hémodialyseurs ou au traitement inadéquat de l eau de dialyse ont été rapportées. Les bactéries à l origine de l infection peuvent être de sources diverses. Les bactéries de source endogène colonisent le patient. La colonisation par des germes potentiellement pathogènes, par ailleurs souvent méconnue du personnel soignant, est fréquente chez les patients régulièrement exposés aux structures de soins. La colonisation résulte souvent de la transmission de germes d un patient à un autre par l intermédiaire des mains du personnel qui ne se soumet pas aux règles d hygiène des mains. De façon moindre, les surfaces de l environnement peuvent également jouer un rôle dans la transmission. Infections non liées à l abord vasculaire (2) Contamination du dialysat Le principe de la dialyse repose sur la diffusion de substances hydrosolubles de faible poids moléculaire du plasma dans le dialysat au travers d une membrane semi-perméable. Le dialysat est un mélange d eau et d un concentré d électrolytes. L eau servant à la préparation du dialysat provient du réseau et n est pas stérile. Les bactéries posant des problèmes sont avant tout les bacilles à Gram négatif que l on peut retrouver dans l eau et plus rarement les mycobactéries non tuberculeuses. Certains constituants de la paroi des bactéries à Gram négatif, les endotoxines, peuvent exercer des effets biologiques même en l absence de bacilles viables à la culture. 3
Infections non liées à l abord vasculaire(3) Le traitement de l eau comprend la déminéralisation par osmose inverse (éventuellement suivi d une désinfection physique par UV), puis la filtration par des filtres à particules (parfois précédée par une filtration par des filtres à charbon actifs), enfin une filtration «stérile» ou une ultrafiltration. Contrôle microbiologiques : eau du réseau, eau adoucie, eau osmosée Physico-chimie + Endotoxines Infections non liées à l abord vasculaire (4) Contamination de l appareil de dialyse L appareil de dialyse se compose en grande partie de tuyaux qui doivent être entretenus de façon méthodique et minutieuse afin d éviter la formation de biofilms qui pourraient être des sources potentielles de contamination. Les moyens à disposition sont une désinfection chimique et/ou thermique à 80 et le choix dépend du type d appareil et des recommandations du fabricant. Chimique : entre deux patients Thermique + Chimique : 1/ semaine Infections non liées à l abord vasculaire (5) Infections en rapport avec la réutilisation de filtres de dialyse Il est à relever qu en Europe les fabricants vendent les filtres de dialyse comme matériel à usage unique et donc leur réutilisation et les responsabilités qui en découlent incombent aux responsables des centres de dialyse. Certains filtres peuvent être réutilisés à plusieurs reprises et de ce fait, sont des sources potentielles d infections. La réutilisation de ces filtres nécessite un traitement consistant en un rinçage à l eau stérile, un nettoyage, une désinfection suivie d un rinçage terminal à l eau stérile afin d éliminer le désinfectant. De plus, un même filtre à usage multiple ne doit être utilisé que pour un même patient et le nombre de réutilisation va dépendre de la qualité du filtre. 4
Infections non liées à l abord vasculaire (6) Contamination des solutions médicamenteuses Les ampoules de médicaments multi-doses contaminées représentent également une source d infections et d épidémies associées à l utilisation d ampoules multi-doses ont été décrites. Dans la grande majorité des cas la contamination des flacons était due au non-respect des règles d hygiène. Les risques Les risques : Contamination massive : réactions fébriles, liées à la présence d endotoxines bactériennes Contamination plus faible : incriminée dans la survenue d un syndrome inflammatoire chronique chez les patients Les infections virales Les principaux virus concernés dans ce domaine sont les virus de l hépatite B (VHB) et l hépatite C (VHC) ainsi que le VIH et le TTV (Transfusion Transmitted Virus). Un strict respect des précautions standard permet de prévenir les risques de transmission des autres virus. 5
Les précautions standard appliquée à la dialyse 1. Hygiène des mains 2. Port de gants 3. Port de masque et de lunettes de protection ou d un masque à visière 4. Port d une blouse/tablier de protection 5. Traitement des dispositifs médicaux 6. Tri du linge 7. Gestion des déchets à risque infectieux 8. Traitement de l environnement (Bionettoyage) 9. Protection du personnel (Tenue et vaccination) Source d infection Principe de prévention Contamination bactérienne du dialysat ou des tubulures Infection de l accès vasculaire Respect des procédures de décontamination, de désinfection et de stérilisation. Techniques aseptiques. Les accès veineux centraux doivent être limités le plus possible. Éradication du portage nasal de S. aureus. Infection due à la réutilisation des filtres Sang : hépatite B hépatite C VIH Désinfection appropriée. Respect des précautions standard pour diminuer le risque d infections transmises par le sang. Vaccination contre l hépatite B, contrôle de la réponse immune par sérologie. Désinfection et maintenance des générateurs 6
Désinfection et maintenance des générateurs 7