5éme Journées Aurassiennes de Pneumo-phtisiologie Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2009 Définition de la BPCO Maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. La cause la plus fréquente est le tabagisme. Cette obstruction est causée par l association association, variable selon les patients, d une diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications anatomiques (remodelage) et d une destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème). Il s y associe une réponse inflammatoire pulmonaire anormale B.Ziane CHU d Oran à des toxiques inhalés (tabac, polluants) Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Des Recommandations Maladie d apparition progressive que l on peut: traiter et prévenir Limitation des débits périphériques non complètement réversible Réponse inflammatoire liée aux particules nocives :tabac Répercussions systémiques 1997 2003 2006 2009 2010 GOLD 2004 SPLF 2004 Facteurs de risque Mortalité COPD BIOMASS Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies BPCO Diarrhées Pneumonies Pathologies néonatales Cancer du poumon BPCO Accidents de la route Tuberculose Tuberculose Rougeole Cancer de l estomac 1990 2020 12 1
Interrogatoire Exposition à des facteurs de risque Antécédents médicaux P/F Évolution des symptômes Exacerbations et hospitalisations antérieures Comorbidités Traitements Impact sur la qualité de vie, activités. Support familial et social Possibilité de réduire l exposition aux facteurs de risque surtout tabac Diagnostic BPCO SYMPTOMES toux expectoration dyspnée SPIROMETRIE EXPOSITION A DES FACTEURS DE RISQUE tabac professionnels Pollution atmos/domes Diagnostic BPCO : confirmer avec spirométrie Mesurer CVF VEMS Calculer VEMS/CVF Expression des résultats en % Normes :sexe, age,taille Asthme Cardiopathie Tuberculose Diagnostics à évoquer Dilatations de bronches Bronchiolite oblitérative Pan bronchiolite diffuse Classification de la sévérité de BPCO LES NOUVEAUTÉS DE GOLD I : léger : VEMS/CVF < 70 % ; VEMS 80 % de la valeur théorique II : modéré : VEMS/CVF < 70 % ; 50% VEMS < 80 % de la valeur théorique III : sévère : VEMS/CVF < 70 % ; 30% VEMS < 50 % de la valeur théorique IV : très sévère : VEMS/CVF < 70 % VEMS < 30 % de la valeur théorique Ou VEMS < 50 % de la valeur théorique et IRC Classification de la sévérité basée sur le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) post bronchodilatateur Facteurs de risque: reconnaissance de la pollution industrielle et domestique comme facteur de risque au même titre que le tabagisme. Définition: le caractère incomplètement réversible de l obstruction et la reconnaissance de l inflammation bronchique. Thérapeutique: corticothérapie inhalée dans le traitement de fond des formes symptomatiques sévères, corticothérapie systémique en cas d exacerbation. Recommandations ATS/ERS 2009 2
Objectifs de la prise en charge Soulager les symptômes Prévenir la progression de la maladie Améliorer la tolérance a l exercice Améliorer la santé et la qualité de vie Prévenir et traiter las complications Prévenir et traiter les exacerbations Réduire la mortalité I: Mild Therapy at Each Stage of COPD II: Moderate III: Severe FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 50% predicted FEV 1 > 80% 50% < FEV 1 < 80% predicted d predicted failure IV: Very Severe FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments Stratégie thérapeutique Conduite du traitement de la BPCO à l état stable selon le stade de sévérité Stade I Stade II Stade III Stade IV Eviction de facteurs de risques, vaccination antigrippale, bronchodilatateurs de courte durée d action. Bronchodilatateurs de longue durée d action Réhabilitation ti Corticoïdes inhalés si exacerbations itératives Surveiller Facteurs de risque Évolution et complications Traitements exacerbations OLD si trouble de L hématose Envisager chirurgie si Emphysème (NETT) Réduire les facteurs de risque Agir sur l ensemble des facteurs de risque: tabac, professionnels, pollution pour prévenir et stopper la progression de la maladie Arrêt du tabac seule intervention Comorbidités respiratoires Cancer bronchique SAS HTAP Exploration Radio +/- TDM, endoscopie Questionnaire, EPG, EPSG Comorbidités et BPCO Comorbidités Extrarespiratoires Dénutrition * Excès pondéral Dysfonctionnement musculaire ECG, échographie Cardiovasculaire * Exploration Poids, IMC (évolution ++) Quadriceps, exercice PA, ECG, échographie Efficace, coût- efficace Dépression * Syndrome métabolique * Questionnaire Tour de taille, biologie Pour réduire le risque de développer la maladie et stopper la progression Ostéoporose * Anémie RGO * Ostéodensitométrie NFS RGO * Interrogatoire +/- fibroscopie, ph-métrie Altérations cognitives * (?) Questionnaire 3
Que peut-on attendre du traitement pharmacologique dans la BPCO? Traitement pharmacologique:bronchodilatateurs Aide au sevrage tabagique Bronchodilatateurs bêta2 agonistes, anticholinergiques et méthylxanthines Corticoïdes inhalés et par voie générale Associations de corticoïdes et bêta2 agonistes longue durée Vaccins Mucolytiques Compléments nutritionnels et stéroïdes anabolisants Alpha1 antitrypsine Antibiotiques Oxygénothérapie Traitements de la dépression Traitements de l ostéoporose Bronchodilatateurs traitement utilisés à la demande ou régulierement pour réduire les symptomes et les exacerbations Principaux bronchodilateurs : ß 2 -agonists, anticholinergiques, et methylxanthines seuls ou en association. Traitement avec bronchodilateurs longue durée d action >>>courte durée d action. Les corticoïdes Traitements non pharmacologiques La corticothérapie inhalée ou orale est beaucoup moins efficace dans la BPCO que dans l asthme. Seules les associations fixes avec un bronchodilatateur ont obtenu une AMM avec une indication plus restrictive que dans l asthme. Vu le manque de preuve sur le bénéfice et le large éventail de preuve sur les effets indésirables, le traitement oral par corticoïdes à long terme n est pas recommandé. Réhabilitation: Tous les malades BPCO doivent bénéficier d un programme de réentrainement Avec prise en compte de la tolérance à l exercice,symptomes(dyspnée et fatigue) Au minimum: entrainement à l exercice, nutrition, éducation Oxygène: administration > 15 heures /J ameliore la survie Vaccins Exacerbation: Comment définir? Vaccin antigrippal. Vaccin Pneumococcique polysaccharide recommendé pour BPCO agés de 65 ans et plus et pour les plus jeunes si VEMS< 40%. Majoration des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes (en pratique, d une durée 48h ou justifiant une modification thérapeutique) Critères: augmentation de la dyspnée, de la toux, du volume de l expectoration ou modification de l expectoration (aspect purulent). 4
Prise en charge de l éxacerbation Quels sont les facteurs pronostiques de mortalité chez les patients atteints de BPCO? Evaluer sévérité Gazométrie Radiographie thorax ECG Bronchodilateurs inhalés ß 2 -agonists inhalés avec ou sans anticholinergiques) et Corticoides oraux VNI Le score composite BODE (valeur de 0 à 10) apparaît actuellement comme le meilleur facteur prédictif de la survie Quand hospitaliser? Symptômes sévères (dyspnée) BPCO sévère à l état stable Cyanose, œdème Non réponse au traitement initial Co morbidités Exacerbations fréquentes Arythmie Sujet âgé Insuffisance prise en charge à domicile Conclusions Charge de la BPCO Maladie que l on peut traiter et prévenir Programme GOLD permet: Stratégie d identification Stratégie thérapeutique CONCLUSION Lutter contre Tabagisme actif ou passif Dépister le trouble ventilatoire obstructif. Combattre la dyspnée par les broncho-dilatateurs en privilégiant la voie inhalée Lutter contre les Infections des voies aérienne Lutter contre la Pollution et l effet biomasse Débuter un programme de réhabilitation respiratoire 5
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