INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS DEFINITION, FREQUENCE ET FACTEURS DE RISQUE Infection VINCENT A, Saint Genis Laval LAPRUGNE-GARCIA E, Saint Genis Laval Octobre 2008 Objectif Pour mettre en place une surveillance et une prévention efficace des infections nosocomiales ou infections associées aux soins (IAS), il est indispensable de disposer de définitions opérationnelles simples et validées de ces infections et de connaître les facteurs qui les favorisent. Ces éléments de base sont présentés ci-dessous et rappelés dans les fiches correspondant aux quatre sites principaux d infections nosocomiales. Techniques et méthodes I Définition des infections associées aux soins (IAS) Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l état infectieux au début de la prise en charge n est pas connu précisément, un délai d au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d apprécier dans chaque cas la plausibilité de l association entre la prise en charge et l infection. Pour les infections de site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l intervention ou s il y a mise en place d une prothèse ou d un implant, ou d un matériel prothétique dans l année qui suit l intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d apprécier dans chaque cas la plausibilité de l association entre l intervention et l infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause. Le critère principal définissant une IAS est constitué par la délivrance d un acte ou d une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. Aucune distinction n est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins, à la différence de l infection nosocomiale qui garde son sens de «contracté dans un établissement de santé». Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs. II Agents pathogènes Les agents en cause sont variés : bactéries, champignons, virus, parasites, agents transmissibles non conventionnels. Parmi les bactéries, les bacilles à Gram négatif représentent environ 60% des germes rencontrés, les cocci à Gram positif 30%. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 1/5 Octobre 2008 CCLIN Sud-Est
Ces infections peuvent être directement liées aux soins dispensés au patient (par exemple l infection sur cathéter) ou simplement survenir lors de l hospitalisation, indépendamment de tout acte médical (par exemple une épidémie de grippe). Il existe plusieurs types d infections nosocomiales relevant de modes de transmission différents : - les infections d origine «endogène» : le malade s infecte avec ses propres micro-organismes ; à la faveur d un acte invasif et/ou en raison d une fragilité particulière, - les infections d origine «exogène» : les micro-organismes ont pour origine les autres malades (transmission croisée entre malades ou par les mains ou matériels des personnels), les personnels ou la contamination de l environnement hospitalier (eau, air, équipements, alimentation ). Si tout doit être mis en œuvre pour éviter la survenue des infections endogènes comme exogènes, c est essentiellement sur ces dernières que porte l effort de prévention en évitant la transmission des germes. La prévention des infections endogènes reste plus délicate. III Fréquence des infections nosocomiales La fréquence globale des infections nosocomiales, mesurée par des études internationales, varie entre 5 et 10% des hospitalisés. Lors de l enquête nationale de prévalence de 2006, le taux global de prévalence des infections nosocomiales était de 5,38% et le taux de prévalence des infectés de 4,97%. Ces taux varient en fonction du type d activité du service, du recrutement de l établissement, de la méthode de calcul des taux et de la qualité du travail de recueil des informations. Bien qu il existe un taux «incompressible» d IAS, il faut s efforcer de les réduire au minimum par une technique rigoureuse et une attention constante des équipes de soins. La démarche de prévention des infections nosocomiales doit s inscrire dans une démarche globale de gestion des risques hospitaliers au sein de l établissement, encadrée par le CLIN et l EOH. Les sites infectieux les plus fréquents sont, selon un ordre décroissant et d après l enquête nationale de prévalence 2006 : - les infections urinaires, - les pneumopathies, - les infections du site opératoire, - les infections de la peau et des tissus mous. IV Facteurs favorisants Quel que soit le mode de transmission, la survenue d une infection nosocomiale est favorisée par la situation médicale du patient qui dépend de : - son âge et sa pathologie : sont particulièrement réceptifs les personnes âgées, les personnes immunodéprimées, les nouveaux-nés, en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les grands brulés, - certains traitements : les antibiotiques qui déséquilibrent la flore bactérienne des patients et sélectionnent les bactéries résistantes et les traitements immunosuppresseurs, - la réalisation d actes invasifs nécessaires au traitement du patient : sondage urinaire, pose d un cathéter, ventilation artificielle ou intervention chirurgicale. Les progrès médicaux permettent de prendre en charge des patients de plus en plus fragiles qui cumulent souvent de nombreux facteurs de risque. Cela impose de prendre en compte ces facteurs de risque lors de l interprétation des taux d infections nosocomiales mesurés dans les enquêtes épidémiologiques. Aussi, la prévention des infections nosocomiales est complexe car la plupart d entre elles relèvent de plusieurs facteurs. S il est difficile de maitriser tous les facteurs liés à la situation médicale des patients dans l état actuel de nos connaissances, la qualité des soins et la sécurité de l environnement hospitalier doivent faire l objet d une vigilance renforcée et d actions de prévention. La vigilance accrue autour de l application de gestes simples d efficacité démontrée, comme l hygiène des mains entre chaque soin et e port de gants pour réaliser un geste invasif sont des éléments fondamentaux de la sécurité des soins. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 2/5 Octobre 2008 CCLIN Sud-Est
V Critères de diagnostic utilisés pour la surveillance Dans le contexte de la surveillance épidémiologique, les critères de définition peuvent être différents des critères utilisés dans un contexte de diagnostic ou de traitement. En effet l'objectif n'est pas le même. On recherche dans ce contexte des critères utilisables dans des structures de soins différentes, tout en garantissant une reproductibilité maximale, avec une sensibilité et une spécificité évaluées et constantes. Des définitions types basées sur des critères cliniques et microbiologiques sont rassemblées dans un guide édité en 1999 par le ministère de la santé (100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales). Ces définitions ont été revues en mai 2007 par le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS). Elles sont reprises en partie ci-dessous. 1) Infection urinaire Les simples colonisations urinaires (ou bactériuries asymptomatiques) ne sont pas des infections associées aux soins. Pour les formes symptomatiques, les signes classiques sont les suivants : - fièvre, - douleur, - envies impérieuses, - pollakiurie, - brûlures mictionnelles ou douleurs sus pubiennes. La preuve est toujours microbiologique. L Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) est considéré comme positif en fonction de valeurs seuils : - sans sondage vésical ni autre abord de l arbre urinaire : leucocyturie ( 10 4 leucocytes/ml) et uroculture positive ( 10 3 micro-organismes/ml) et au plus 2 espèces microbiennes isolées, - avec sondage vésical ou autre abord de l arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive ( 10 5 micro-organismes/ml) avec au plus 2 espèces microbiennes isolées. Il existe des spécificités gériatriques. 2) Infection de site opératoire (ISO) L'ISO se définit par la présence de pus provenant d'une des localisations suivantes : - partie superficielle de l'incision chirurgicale (peau et tissus sous cutanés) - partie profonde de l'incision chirurgicale (tissus mous profonds en dessous de l aponévrose) - cavité ou organe à proximité ou à distance du site opératoire mais lié(e) à l intervention. Une ISO est considérée comme une IAS quand elle n'est ni présente ni en incubation à l entrée et si elle survient dans les 30 jours qui suivent l intervention ; cette période est étendue à un an en cas de mise en place de matériel prothétique artificiel. 3) Pneumopathie Diagnostic radiologique (opacités parenchymateuses récentes) ET - isolement d un germe par une méthode reconnue (ponction, LBA, brosse protégée ) ou sérologie - ou symptomatologie clinique évocatrice Dans le contexte de la réanimation, des définitions plus restrictives sont couramment proposées. 4) Infection sur cathéter - Locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de l émergence ou de la tunnellisation du cathéter. - Bactériémie : hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse directe) positive dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter (ou la suspicion diagnostique d infection) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 3/5 Octobre 2008 CCLIN Sud-Est
ET un des critères suivants : Cas 1 : infection locale et isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périphérique. Cas 2 : culture positive de cathéter et isolement du même micro-organisme dans l hémoculture. Cas 3 : le rapport de la concentration de micro-organismes de l hémoculture prélevée sur cathéter à la concentration en micro-organismes de(s) l hémoculture(s) périphérique(s) est supérieur ou égal à 5. Cas 4 : signes cliniques d infection résistant à l antibiothérapie mais disparaissant 48h après l ablation du cathéter. Cas 5 : signes cliniques d infection lors de la manipulation du cathéter. VI Expositions aux risques infectieux liés aux soins : diagnostiques et thérapeutiques En plus du risque individuel du malade, la nature et la qualité des soins influent sur le risque d acquérir une infection nosocomiale. 1) Les interventions chirurgicales Le risque d infection du site opératoire (ISO) est inégal selon le type d intervention pratiquée. Ceci amène à formaliser une classification des interventions selon la probabilité de contamination du site opératoire. Ce sont les classes de contamination de l American College of Surgeon (voir fiche «infection de plaie opératoire»). Ce facteur rentre dans le calcul du score NNIS qui comprend en outre : - la durée de l intervention, - l état général du patient (reflété par le score ASA). Grâce à ce score, des groupes de malades ayant sensiblement le même risque de développer une ISO peuvent être formés. Ceci autorise par la suite des comparaisons de taux d ISO dans des groupes homogènes de patients par rapport au risque de développer cette infection. 2) Les actes invasifs, les dispositifs invasifs - endoscopie - dialyse - sondage - intubation/ventilation - drainage - perfusion, alimentation parentérale - ponction - cathétérisme Ces actes et la pose de dispositifs invasifs sont plus fréquents en réanimation et en unité de soins intensifs, ce qui explique le risque accru dans ces services. 3) Les traitements diminuant la résistance à l infection - corticothérapie prolongée - radiothérapie - chimiothérapie anticancéreuse Les services d hématologie ou d onco-hématologie sont, de ce fait, des services où l infection sera particulièrement redoutée. 4) Les insuffisances dans l organisation des soins Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 4/5 Octobre 2008 CCLIN Sud-Est
Chaque insuffisance dans l organisation et la qualité des soins s accompagne de portes d entrée potentielles qui sont autant de risque d IAS. Les recommandations de ce guide visent à réduire les plus graves d entre-elles. Cinq types d erreurs peuvent être particulièrement lourdes de conséquences : - hygiène des mains défectueuse, - asepsie insuffisante, - antibiothérapie mal conduite, - désinfection insuffisante, - stérilisation inefficace. Pour en savoir plus Références AVRIL JL, CARLET J. Les infections nosocomiales et leur prévention. Ellipses, Paris, 1998, 679 pages. BEAUCAIRE G. Infections nosocomiales. Epidémiologie, critères du diagnostic, prévention, principes de traitement. La revue du praticien 1997; 47: 201-209. (NosoBase n 3734) GAMBOTTI I, GIRARD R, FABRY J. Etablir un programme de surveillance des infections en hospitalisation à domicile. HygièneS 2001; IX, 1: 31-37. (NosoBase n 8599) Guides et recommandations officielles COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET LIEES AUX SOINS (CTINILS). Définition des infections associées aux soins. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. 2007, 11 pages. (NosoBase n 18841) COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET LIEES AUX SOINS (CTINILS). Actualisation de la définition des infections nosocomiales. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. 2006, 11 pages. (NosoBase n 18842) COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN). Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 2 e ed. Ministère de l'emploi et de la Solidarité, Secrétariat d'etat à la Santé et à l'action Sociale. 1999, 121 pages. (NosoBase n 6075) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 5/5 Octobre 2008 CCLIN Sud-Est