Cathéters périduraux 1 CATHETERS PERIDURAUX DEFINITION Cathéter fin introduit dans l espace péridural à l aide d une aiguille qui permet l injection d'anesthésique local et/ou d un morphinique. L anesthésique local au contact des racines de la moelle épinière va entraîner le blocage des fibres sensitives (parfois motrices) et interrompre le phénomène de la conduction nerveuse dans la zone opérée. Le cathéter péridural est placé par le médecin anesthésiste. Le produit est distribué de manière continue ou discontinue par une pompe électronique PCEA (Patient Controlled Epidural Analgésia) qui permet au client de s'administrer lui-même des doses d'antalgiques supplémentaires. La pompe est réglée de façon à ce que le client ne puisse pas dépasser les limites prescrites. ANATOMIE L espace péridural est un manchon de tissu graisseux situé à l intérieur de la colonne vertébrale, pratiquement de l occiput au coccyx, qui entoure la dure-mère, membrane protectrice de la moelle épinière. Les racines nerveuses traversent obligatoirement cet espace avant de quitter la colonne vertébrale. Cet espace est plus large au niveau lombaire. (cf./schémas annexés p. 2 et p. 3 société suisse d anesthésie) 1 1 DALENS Bernard.- traité d anesthésie générale.- ADAM Frédéric, BONNET Francis.- techniques de blocs centraux chez l adulte - Chapitre 6.- ARNETTE GROUPE LIAISONS SA, 2002
Cathéters périduraux 2 Figure 12 Anesthésie épidurale au niveau lombaire, thoracique et cervical Toutes les régions du rachis peuvent être abordées pour réaliser une anesthésie épidurale. C est l inclinaison des apophyses épineuses qui va guider l orientation de l aiguille horizontale au niveau cervical, inclinée en bas et en arrière en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontale avec une faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire. Figure 13 Repérage de l espace épidural par la technique de perte de résistance C est la méthode la plus utilisée. Elle repose sur le fait qu il existe une résistance du piston de la seringue tant que l aiguille est située dans les structures ligamentaires ou musculaires, mais que cette résistance disparaît dès que le biseau de l aiguille a franchi le ligament jaune. Après avoir introduit l aiguille, on retire le mandrin et on adapte la seringue à épidurale contenant du sérum physiologique ou de l air. Par la main dominante, on exerce une pression continue sur le piston de la seringue, pendant que le dos de l autre main repose contre le patient et maintient l aiguille, maîtrisant ainsi sa progression. L aiguille est avancée doucement et prudemment jusqu à la disparition de la résistance.
Cathéters périduraux 3 Figure 14 Repérage de l espace épidural par la technique de la goutte pendante Cette technique repose sur l existence d une pression négative dans l espace épidural. Après avoir introduit l aiguille et retiré le mandrin, une goutte de sérum physiologique est déposée dans l embase de l aiguille. Cette extrémité est saisie entre le pouce et l index des deux mains, les auriculaires reposant contre le dos du patient. L aiguille est alors avancée doucement et prudemment jusqu à l aspiration de la goutte pendante. Figure 18 Mise en place d un cathéter dans l espace épidural Après repérage de l espace épidural, biseau orienté habituellement en direction céphalique, l aiguille ne doit plus être mobilisée. La distance espace épidural/peau est évaluée par les graduations placées sur l aiguille. Le cathéter est introduit dans l aiguille et avancé doucement, la portion située dans l espace épidural ne devant pas dépasser 4 cm. Une fois le cathéter en place, l aiguille est retirée délicatement. Si la progression du cathéter est gênée, il ne faut pas le retirer au travers de l aiguille, mais retirer en bloc aiguille et cathéter pour éviter la section de ce dernier. INDICATIONS - chirurgie thoracique - chirurgie abdominale - chirurgie du genou - chirurgie vasculaire des MI - douleurs post-traumatiques (fractures de côtes) - troubles vasculaires des MI - pancréatite aigue - maladie cancéreuse (métastases osseuses) - accouchement CONTRE-INDICATIONS A LA POSE DU CATHETER - refus du client - troubles de la conscience - troubles de la crase, sous anticoagulants ou anti-aggrégants plaquettaires - infection locale ou systémique - choc hypovolémique INFORMATIONS AU CLIENT - informer et rassurer sur le type d'antalgie choisie - enseigner les différentes possibilités d'antalgie post-opératoire (i/v-péridurale)
Cathéters périduraux 4 - présenter l'échelle d'évaluation de la douleur (E.V.A) échelle visuelle analogique (cf. p. 7) - expliquer l'effet de l'anesthésie sur la motricité et la sensibilité post-opératoire SOINS ET SURVEILLANCES Matériel en chambre : - source d oxygène à disposition - aspiration fonctionnelle - médicaments selon protocole du service Fréquence - au retour de la salle de réveil puis toutes les 4 heures - lorsque le client est algique - à chaque changement de débit et /ou de concentration de l antalgie - avant l ablation du cathéter Signes vitaux - fréquence respiratoire - TA-Pls - mesure de la saturation d'o2 - température : 2x/jour - diurèse : - 150 à 200 ml toutes les 4 heures - en l absence d une sonde vésicale, surveiller l apparition d un globe. EVALUATION DE L'EFFET DE L'ANESTHESIE Score de vigilance ou de sédation 0. Client conscient et orienté 1. Client somnolent mais répond à l'appel 2. Client somnolent qui réagit à la stimulation douloureuse 3. Client comateux Score bloc moteur 0. Aucune difficulté à bouger le membre 1. Membre lourd mais mouvements possibles 2. Membre très lourd, mouvements quasi impossibles Pour les 2 blocs dès score à 1 avertir le médecin anesthésiste - stopper l administration de l antalgie sur OM - réévaluer aux 30 minutes - reprendre l administration de l antalgie sur OM Score bloc sensitif ou dermatomes 0. Aucune anesthésie 1. Hypoesthésie (diminution de la sensibilité) 2. Anesthésie complète
Cathéters périduraux 5 Le dermatome est une zone cutanée innervée par un nerf spécifique provenant d une racine postérieure d un nerf rachidien. (Cf. schéma annexe p.6) Cette surface devient insensible à la différence de température en cas d'anesthésie (diminution de la perception du froid). Le test se fait à l'aide d'une poche à glace, d'un glaçon ou d'un coton imbibé d'éther, en comparant un dermatome non bloqué (froid) à un dermatome bloqué (chaud). Il permet de connaître l'extension du bloc sensitif, celui-ci ne doit pas dépasser la zone prévue sinon avertir le médecin anesthésiste. Les clavicules peuvent être prises pour sensation de référence. Le bloc est testé par hémicorps symétriquement jusqu'à délimitation du bloc sensitif.
Cathéters périduraux 6 Rappel : Epaule = C4-C5-C6 Mamelons = T4 Xiphoïde = T6 Ombilic = T10 Pli de l aine = L1 Genou = L3 Talon = S1 Organes génitaux ext. = S2-S3 Important prévenir le médecin - un bloc qui dépasse T4 bloque les nerfs cardio-accélérateurs - un bloc qui dépasse T1 peut bloquer la musculature respiratoire Remarque : L utilisation de bouillotte ou de poche à glace doit se faire avec une grande prudence car en situation de bloc sensitif, il y aura plus de risque de brûlure ou d engelure. Score douleur ou niveau d'analgésie a) subjectif : selon la description du client b) objectif : E.V.A. (Echelle visuelle analogique) de 0 à 10 0 = pas de douleur 10 = maximum de douleur imaginable Le score accepté : < 3, mais idéalement entre 0 et 1 Recto Verso : 2 2 Illustration de la douleur, un mal à combattre / Th. Delorme Découverte Gallimard
Cathéters périduraux 7 Pour les enfants 3 A adapter selon l âge PANSEMENT ET TUBULURES - contrôler au minimum 2x/jour l intégrité du pansement et des tubulures (étanchéité) - changer la tubulure et le filtre aux 72 heures après avoir purgé le filtre de manière stérile - reconsolider le pansement si nécessaire En cas de collection de liquide sous le pansement, si celui-ci est décollé, si le système est déconnecté, avertir l'anesthésiste. Références : Surveillances postopératoires des patients avec une antalgie par voie péridurale Division d'anesthésiologie HUG 2000 Antalgie par cathéter épidural Service d'antalgie de l'hôpital de Martigny 2005 La thérapie péridurale: Service des soins infirmiers, Hôpital de Lavaux 2002 L'antalgie péridurale, Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil locomoteur, CHUV sept. 2000 3 Illustration de Mesure de la douleur par l'échelle des visages / Hicks C.L. et al. - Pain. 2001]
Cathéters périduraux 9 EN CAS DE COMPLICATIONS : QUE FAIRE? Complications et leurs symptômes Causes Soins infirmiers Dépression respiratoire Diminution de la fréquence respiratoire 8 cycles/min Dyspnée Troubles de l'état de conscience Troubles de la sensibilité au niveau des membres supérieurs Administration d'antalgique ou de sédatifs en parallèle par une autre voie i/v-s/c transdermique, oral Surdosage de solution anesthésiante en péridurale Montée du niveau d'anesthésie par déplacement du cathéter de l'espace péridural vers l'espace rachidien Niveau de l anesthésie plus élevé par débit plus important Mesurer la fréquence, l'amplitude et la symétrie respiratoire Mesurer la saturation Administrer de l oxygène sur OM Administrer un antidote sur OM Evaluer le bloc sensitif, dermatomes APPELER L ANESTHESISTE Hypotension orthostatique Confusion, vertiges, nausées, vomissements Dilatation des petites veines périphériques et diminution du débit cérébral Mesurer la TA avant le lever Bander les jambes au lever Recoucher le client et lever les pieds Injecter sur OM un vasopresseur de type Ephédrine Augmenter le débit de la perfusion d hydratation Modifier la perfusion des anesthésiques sur OM Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, C.M.I.E. de l I.C.H.V. et HES-SO Valais, filière infirmière, décembre 2007
Cathéters périduraux 10 Complications et leurs symptômes Causes Soins infirmiers Lésions neurologiques Sensations douloureuses de type sciatique Douleur au niveau du point de ponction Insensibilité au niveau des membres inférieurs ou paralysie Traumatisme d'un nerf lors de la pose du cathéter Abcès péri médullaire Hématome ou abcès comprimant (compression nerveuse) Evaluer la douleur Surveiller localement le point de ponction Surveiller la température Avertir rapidement l'anesthésiste Troubles neurologiques, Tremblements, paresthésies linguales, goût métallique, troubles de l'élocution, vertiges, acouphènes, convulsions, troubles de la conscience, coma Troubles cardiaques Troubles du rythme Troubles respiratoires Dépression respiratoire Injection intraveineuse d'anesthésiques locaux Le cathéter est positionné dans un vaisseau Sur OM : Stopper l'administration d'anesthésique Injecter un vasopresseur Oxygéner, ventiler si nécessaire Augmenter le débit de la perfusion d'hydratation Démangeaisons Effet histamino-libérateur des opiacés Sur OM : Appliquer 1 antiprurigineux (gel, Talc) Stopper l anesthésie Diminuer la Morphine Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, C.M.I.E. de l I.C.H.V. et HES-SO Valais, filière infirmière, décembre 2007
Cathéters périduraux 11 Complications et leurs symptômes Causes Soins infirmiers Bloc analgésique incomplet ou inefficace La dose d'analgésique est insuffisante Le cathéter n'est plus en place ou déconnecté Des fibres empêchent la diffusion homogène de l'analgésique Evaluer le bloc sensitif (E.V.A.) Vérifier la position du cathéter en injectant un bolus Administrer un antalgique i/v en Réserve Céphalées, Diplopie Perforation de la dure-mère lors de la pose du cathéter qui entraîne une fuite continue de LCR Mettre le client au repos en décubitus dorsal Stimuler l'hydratation Administrer des antalgiques sur OM Rétention urinaire Atonie vésicale et dysfonction du sphincter vésical provoqué par les opiacés Vérifier l état d hydratation (Bilan hydrique) Permettre l'élimination urinaire debout ou assis Etre attentif à l'apparition du globe vésical Sonder sur OM si globe vésical Rachialgies Position sur la table d'opération Lésions des ligaments inter épineux ou du ligament jaune lors de la pose Microtraumatismes osseux Signaler les symptômes à l'anesthésiste NB : Toute complication détectée doit être rapidement annoncée au médecin anesthésiste Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, C.M.I.E. de l I.C.H.V. et HES-SO Valais, filière infirmière, décembre 2007
Cathéters périduraux - 12 - ABLATION DU CATHETER PERIDURAL INDICATIONS Antalgie inefficace Fin d'antalgie péridurale et relais du traitement selon protocole Suspicion d'infection locale et/ou généralisée Important Si le client est sous anti-coagulant interrompre le traitement sur OM avant le retrait du cathéter en fonction du type d'anticoagulation. RETRAIT DU CATHETER PERIDURAL MATERIEL TECHNIQUE - 1sac à déchets - 1 masque - solution alcoolique - 1 set à pansements - 1 paire de gants non stériles - solution antiseptique - compresses stériles - Méfix - avertir le client - installer le client en décubitus latéral le dos rond - mettre le masque - se désinfecter les mains - ouvrir le set à pansements - décoller le pansement - se désinfecter les mains, enfiler les gants - désinfecter le point d'introduction du cathéter - retirer délicatement le cathéter - en cas de résistance avertir le médecin - contrôler l'intégrité du cathéter - désinfecter à nouveau le site d'insertion - poser les compresses - fermer le pansement - ranger le matériel - évacuer les déchets selon protocole - effectuer les transmissions SURVEILLANCES Présence d'un écoulement Saignements post retrait du cathéter Douleur au pourtour du site N. B. : Si suspicion d'infection effectuer une culture de l'extrémité du cathéter sur OM.