Lama EL SARRAJ *********************************************

-MARSEILLE Ecole Doctorale Mathématique et Informatique N 184 Faculté Des Sciences et Techniques de Saint-Jérôme Laboratoire : Laboratoire des Sciences de L'information et des Systèmes (LSIS) UMR CNRS 7296 THESE DE DOCTORAT Discipline : Informatique Lama EL SARRAJ ********************************************* GUIDEE PAR DES ONTOLOGIES : APPLICATION AU MANAGEMENT HOSPITALIER ********************************************* Composition du jury : M. Gilles ZURFLUH Rapporteur Professeur, Université Toulouse 1 M. Omar BOUSSAID Rapporteur Professeur, Université Lyon 2 M. Bernard GUISIANO Examinateur Docteur en médecine, APHM Mme Christine VERDIER Examinatrice Professeur, Université de Grenoble M. Ladjel BELLATRECHE Examinateur Professeur, Université de Poitier Mme Sophie RODIER Examinatrice MCF, Université Blaise Pascale M. Bernard ESPINASSE Directeur de thèse Professeur, Aix-Marseille Université Mme Thérèse LIBOUREL Co-directrice de thèse Université Montpellier 2 1

Cette recherche a été financièrement supportée par un contrat à durée déterminée de du «et de Recherche en Informatique : Collaboration entre Laboratoires et Etablissement de Santé (PERICLES)». 2

Résumé ation de hospitalière, dans le cadre de la nouvelle gouvernance, et en se limitant au périmètre du Programme de Médicalisation des Systèmes d'information (PMSI). Cette recherche a été cette approche, nommé Ontologies- Connaissances (BC) exploitée par un moteur de personnalisation. La BC est composée des trois ontologies ntenant la en une recommandation de ressources complémentaires basée sur une expansion de la ressource considérée selon trois stratégies possibles. Afin de valider nos propositions, un prototype du système OPS a été développé avec un moteur de personnalisation a été implémenté en Java et exploitant une base de connaissance constituée des trois ontologies en OWL interconnectées. Nous illustrons le Mots- clés: Entrepôt de données, ontologie, base de connaissance, personnalisation, profil utilisateur, management hospitalier, PMSI. 4

Abstract This research is situated in the domain of Data Warehouses (DW) personalization and concerns DW assistance. Specifically, we are interested in assisting a user during an online analysis processes to use existing operational resources. The application of this research concerns hospital management, for hospitals governance, and is limited to the scope of the Program of Medicalization of Information Systems (PMSI). This research was supported by the Public Hospitals of Marseille (APHM). Our proposal is a semantic approach based on ontologies. The support system implementing this approach, called Ontology- based Personalization System (OPS), is based on a knowledge base operated by a personalization engine. The knowledge base is composed of three ontologies: a domain ontology, an ontology of the DW structure, and an ontology of resources. The personalization engine allows firstly, a personalized search of resources of the DW based on users profile, and secondly for a particular resource, an expansion of the research by recommending new resources based on the context of the resource. To recommend new resources, we have proposed three possible strategies. To validate our proposal, a prototype of the OPS system was developed, a personalization engine has been implemented in Java. This engine exploit an OWL knowledge composed of three interconnected OWL ontologies. We illustrate three experimental scenarios related to PMSI and defined with APHM domain experts. Keywords: Data Warehouse, ontology, knowledge base, personalization, user profile, hospital management, PMSI. 5

Remerciements 6

Préambule Nous souhaitons, en guise de préambule, présenter l'ossature de ce manuscrit. Une introduction générale présente le contexte institutionnel dans lequel les recherches se sont déroulées et définit les objectifs fixés dans le cadre de ce contexte. Par la suite, nous nous sommes efforcés présenter nos travaux dans un mémoire structuré comportant plusieurs parties : La première partie expose les spécificités du domaine hospitalier et comporte deux chapitres : Management hospitalier. Entrepôts de données pour le management hospitalier. La deuxième partie tants corrélés à nos objectifs et comporte trois chapitres : Conception des entrepôts de données : analyse des besoins et modèles. La personnalisation dans les EDs.. La troisième partie est dédiée à notre proposition et comporte quatre chapitres : Vers un système ED guidée par des ontologies. Une base de connaissances pour la personnalisation. ED de santé.. La quatrième partie est dédiée à la conclusion aux perspectives liées à cette recherche. 8

Introduction générale... 18 1 Contexte institutionnel... 18 2 Problématique et verrous scientifiques... 19 3 Contribution... 20 4 Organisation du manuscrit... 21 Première partie... 22 Chapitre 1 : Management hospitalier... 24 1 Introduction... 25 2 Nouvelle gouvernance... 25 3 Du PMSI à la T2A... 30 4 Vers de nouvelles méthodes de management... 32 5... 35 9

6 Conclusion... 41 Chapitre 2 : ED pour le management des établissements de santé... 44 1 Introduction... 46 2... 46 2.2.1 Extraction, Transformation, Loading (Chargement) (ETL)... 51 2.2.2 Administration... 51 3 ED pour les Etablissements de Santé (EDS)... 53 4 Conclusion... 58 Deuxième partie... 60 Chapitre 3 : La conception des entrepôts de données... 62 1 Introduction... 63 2 Les démarches... 63 3... 65 4... 67 10

4.1.1 Modèle standard... 68 4.1.2 Modèles de buts... 69 4.1.3 Modèles de requêtes... 70 4.1.4 Modèles structuré... 71 5 Synthèse sur la conception des EDs de santé... 72 6 Conclusion... 74 Chapitre 4 : La personnalisation dans les EDs... 75 1 Introduction... 76 2 La personnalisation dans les EDs... 76 3 Approches de personnalisation dans les EDs... 79 4 Synthèse sur la personnalisation des EDs... 82 5 Conclusion... 86 Chapitre 5 :... 87 1 Introduction... 88 2 Définition des ontologies... 88 2.2.1 Les ontologies Linguistique (OL)... 89 2.2.2 Les ontologies Conceptuelles (OC)... 90 3 Construction des ontologies... 93 3.2.1 Méthode de Gruninger et Fox (TOVE)... 95 3.2.2 Méthode METHONTOLOGY... 96 3.2.3 Méthode OntoClean... 97 3.2.4 Méthode Unified Process for ONtologie Building (UPON)... 97 11

4 Conclusion...102 Troisième partie... 104 Chapitre 6 : ontologies... 106 1 Introduction...108 2 Architecture générale du système de personnalisation proposée...109 2.2.1 Personnalisation de la recherche des ressources... 111 2.2.2 Description sémantique... 112 2.2.3 Recommandation de ressources... 112 3 Les acteurs impliqués par le système de personnalisation...113 4 Conclusion...114 Chapitre 7 :. 116 1 Introduction...117 2 Considérations méthodologiques....117 3 Ontologie de domaine...122 3.1.1 Niveau 1 : PMSI règlementaire... 124 3.1.2 Niveau 2 : PMSI extra- règlementaire... 125 3.1.3 Niveau 3 : extra- PMSI... 125 4...129 4.1.1 : travail préliminaire... 129 4.1.2... 130 4.1.3... 130 12

5 Ontologie des ressources...134 6 Interconnexion des ontologies...138 7 Conclusion...142 Chapitre 8 : M... 143 1 Introduction...146 2 Cadre général de la personnalisation...146 3 Recherche personnalisée des ressources...149 3.2.1 Définition générale du profil... 151 3.2.2 Profil pour la personnalisation... 151 3.2.3 Gestion de la Confidentialité... 152 3.3.1 Les techniques basées sur les correspondances syntaxiques... 153 3.3.2 Les techniques basées- raisonnement... 153 3.5.1 Distance de Jaro- Winkler... 155 3.6.1 Matching (mise en correspondance)... 157 3.6.2 Ranking (Tri du résultat)... 160 13

4 Recommandation de ressources complémantaires...161 4.1.1... 163 4.1.2... 164 4.1.3 Définition des concepts reliés au CA... 165 5 Conclusion...170 Chapitre 9 :... 172 1 Introduction...173 2 Choix techniques...173 3 Architecture logicielle du système...173 4...175 4.2.1 Scenario 1 : Profil chef de Pôle Obstétrique, Reproduction et Gynécologie... 177 4.2.2 Scenario 2 : Profil agent de la Direction des Affaires Financières (DAF)... 179 4.2.3 Scenario 3 : Profil pharmacien... 180 5 Conclusion...181 Conclusion générale...183 1 Bilan de la contribution...183 2 Perspectives...184 Liste des publications...186 Bibliographie...188 14

Figure 1 : Structure de l'hôpital (formalisme UML).... 29 Figure 2 : Du RUM au GHS.... 32 Figure 3 : Système d'information.... 36 Figure 4 : Analyse par les structures.... 38 Figure 5 : Analyse par les fonctions.... 38 Figure 6 : Interface de communication.... 39 Figure 7. Architecture d'un SID.... 47 Figure 8: Exemple de cube de données.... 48 Figure 9 : Exemple cube de données avec hiérarchies.... 53 Figure 10: Aide à la construction de tableaux de bords (GMSIH 2006).... 54 Figure 11: Exemple tableau de bord opérationnels (GMSIH 2006).... 55 Figure 12 : Personnalisation de la visualisation des requêtes OLAP (Bellatreche, Giacometti et al. 2005).... 80 Figure 13 : Modèle en oignon (Pierra 2003).... 89 Figure 14 : Les étapes du cycle de vie des ontologies.... 94 Figure 15 : Objectifs visés.... 108 Figure 16: Architecture du système de personnalisation basé sur les ontologies.... 110 Figure 17 : Vue globale : Recommandation à base sémantique des ressources.... 112 Figure 18 : Acteurs participant à la création de la BC.... 113... 114 Figure 20 : Construction des ontologies.... 122 Figure 21: 3 niveaux de l'ontologie de domaine.... 124 Figure 22 : Modèle PMSI niveau 1.... 125 Figure 23 : Codage des maladies dans les différents pays (Nakache 2007).... 127... 128 Figure 25 : Ex... 128 Figure 26 : Modèle conceptuel de l'ed autour du PMSI.... 130 Figure 27 : Concepts de l'ontologie de l'entrepôt de données avec Protégé.... 131 Figure 28 : Extrait de l'ontologie de l'ed, de la table des faits aux dimensions (Protégé).... 132... 133 Figure 30 : Extrait du schéma de l'ed en UML avec OWLGred.... 133 Figure 31 : Extrait du schéma de l'ed avec Protégé/OntoGraf.... 134 Figure 32: Tableau multidimensionnel.... 135 Figure 33. Modèle de l'ontologie des ressources.... 137 R avec Protégé/OntoGraf.... 138 16

Figure 35 : Les liaisons entre ontologies.... 139 Figure 36 : Fichier de paramétrage de mapping sous format XSD.... 141 Figure 37 : Extrait du fichier de paramétrage des liens, XML.... 141 Figure 38 : Cadre général de la personnalisation.... 147 Figure 39 : Contenu de la section.... 149 Figure 40 : Schématisation du processus de personnalisation des résultats dans la recherche de ressources.... 150 Figure 41 : Profil utilisateur et les concepts de la BC.... 152 Figure 42 : Ressource candidate dans la BC.... 158 Figure 43 : Schématisation du processus de matching au nombre de concepts par ressource candidate.... 159 Figure 44 : Contenu de la section.... 161 résultat.... 162 Figure 46 : Recouvrement entre les trois ressources (R1, R2 et R3).... 163 Figure 47 : Représentation graphique d'un CA.... 164 Figure 48 : Exemple d'arbre de CA (A) et une ressource d'analyse (B).... 165 Figure 49 : Architecture du système.... 174 Figure 50 : Fonctionnalité du système (use case).... 175 Figure 51 : Profil utilisateur : définition des intérêts récurrents.... 176 Figure 52 : Profil utilisateur : choix d'une catégorie de recommandation.... 177 Tableau 1. OLTP vs OLAP.... 50 Tableau 2 : ETL/ Données sources et données cibles.... 51 Tableau 3 : Description des sources de données PMSI (Serna Encinas 2005)... 56 Tableau 4 : Tableau de synthèse ED de santé du domaine de la recherche.... 57 Tableau 5 : Comparaison des démarches de conception d'un ED.... 73 Tableau 6 : Synthèse "Approche globale".... 84 Tableau 7 : Synthèse "Algorithme".... 85 Tableau 8 : Synthèse méthode de construction d'ontologie.... 99 Tableau 9 : Comparaisons des outils de construction d'ontologies... 101... 130 Tableau 11. Synthèse «notre proposition».... 170 17

1 Contexte institutionnel Nos travaux de recherche se situent dans le cadre du «Recherche en Informatique : Collaboration entre Laboratoires et Etablissement de Santé (PERICLES)». PERICLES est une convention- cadre de partenariat inter- établissements en informatique, système La préoccupation de PERICLES. Cette collaboration a pour objectif de travailler sur des problématiques communes aux établissements de santé. Cinq groupes de travail ont été créés : - GT1 : Circuit du médicament - - GT3 : Plateau médico- technique - GT4 : Filières de soins et réseaux de soins - GT5 : Logistique Nos travaux de recherche Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM), plus précisément de sa direction aide à la décision interne des établissements de santé appliquée dans le cadre du Programme de médicalisation des 1 regroupe quatre sites hospitaliers (Centre hospitalier de la Timone, Hôpital Nord, Hôpital de la conception et Hôpital Sud). Elle représente le plus important centre hospitalier de la région Provence - Alpes - Côte d'azur 000 salariés et 1 interventions, 1 002 139 consultations, 203 011 personnes reçues aux urgences, 5 625 naissances, un budget de 1,2 milliard Le mode financement des établissements de santé a évolué avec les années, depuis 2005, il est basé sur la Tarification T2A. Le PMSI est un dispositif qui permet de quantifier et de normaliser les données sur l'activité des établissements de santé. Ses données sont utilisées pour financer les établissements de santé en fonction de leur activité. Le changement du système de financement nécessite une adaptation des établissements de santé surtout au niveau du système de pilotage., plus que jamais, s provenant de domaines 1 http://fr.ap- hm.fr/ 18

d'analyser et de synthétiser les données selon différentes perspectives. Généralement un collection» et des applications permettant d'analyser, de requêter et de visualiser un volume massif de données stockées dans Entrepôt de Données (ED). er deux types recherche. Le but du travail de recherche est de développer un système axé sur les ontologies pour Préalablement, afin de déterminer le cahier de charge à satisfaire, nous avons réalisé une es utilisateurs par divers moyens 2 a consisté à mettre en place une prendre en compte pour mettre en place cet ED autour du PMSI. De plus, nous avons participé à la centralisation des données reliées a existant. autour du PMSI qui a été valid proposé une ontologie de domaine du PMSI et une méthode de personnalisation et de s 2 Problématique et verrous scientifiques Les EDs sont nés grandes inst utilisateurs finaux provenant de «backgrounds» différents. En effet, le problème la santé. Dans notre contexte, il existe environ 12000 agents de statut différent (ingénieurs, chefs de services, chefs de pôles, chercheurs scientifiques, etc.) et provenant de domaines différents (ex. médecins, pharmaciens, informaticiens, radiologues, 2 https://www.uniha.org/ 19

généticiens, etc.). Au- delà du problème de manque de sémantique, une assistance à Manque de sémantique Dans les grandes institutions, les utilisateurs ont généralement des backgrounds différents. La signification des données, est influencée par leurs backgrounds. Par exemple, dans le domaine du PMSI, le nombre de Résumé Standard de Séjour (RSS) signifie le nombre de séjours ne peuvent pas interpréter «nombre de RSS» sans des connaissances supplémentaires. De plus, dans le domaine des bases de données, les données sources sont «restructurées et orientées sujet etrouve plus ses propres marques et il est dans un du «nombre de RSS s, il ne pourra pas comprendre «nombre de RSS» sans connaissances explicatives. En conséquence, il a besoin de connaissances «sémantiques» supplémentaires (définition, unité de mesure, etc.) pour comprendre les éléments composant la ressource et pouvoir ppropriée. ens confronté à un choix massif de ressources, les utilisateurs ont besoin de trouver les parmi les ressources existantes, celles qui répondent à leurs besoins ou celles qui sont susceptibles de les intéresser pour compléter leur analyse. La restriction du résultat massif aux données les plus pertinentes reste un grand défi. Les verrous scientifiques, auquel nous nous intéressons, peuvent se résumer dans les questions suivantes : - dans un contexte donné? - données pour des utilisateurs de backgrounds différents? - analyse? 3 Contribution s contributions se résument en quatre points : (i) Elaboration de Connaissances (BC) cristallisée autour de 20

trois ontologies ED basée sur une BC, (iii) personnalisation des ressources et (iv) recommandation de ressources en exploitant la BC basée sur les ontologies. Une base de connaissance : basée sur les concepts principaux : (a) de domaine, (b) de la Ainsi, cette BC, basée sur les ontologies, permet de relier les divers concepts des trois catégories par des relations sémantiques. Environnement de description : les ressources avec des éléments de description de celles- ci et des connexions avec les des ressources et (b) comprendre les ressources. Environnement de personnalisation : basé sur le besoin, le profil utilisateur et les concepts de la BC. Cette approche permet de fournir les ressources personnalisées. Environnement de recommandation : resser. 4 Organisation du manuscrit La première partie de notre manuscrit, est composée des chapitres 1 et 2, et présente le contexte de notre travail. Cette partie est consacrée à la présentation de la problématique aide au pilotage pour le management hospitalier. Avant de présenter les travaux autour du SID pour le management hospitalier, nous allons introduire. La les travaux autours des EDs, centre du SID. Nous allons décrire comment les ontologies sont mises au service des EDs. Puis, nous présenterons ionner La troisième partie, constituée des chapitres 6, 7,8 et 9, est dédiée à notre proposition. Le chapitre 6 présente une vue globale du système. Dans le chapitre 7 sont explicitées les trois ontologies, principaux composants de notre système. Dans le chapitre 8, nous mis en place par ce système. Le chapitre 9, concerne le prototype réalisé ainsi que quelques scenarii de validation. Enfin, la dernière partie, conclut ce manuscrit. Fait le bilan de cette recherche et présente les perspectives de recherche envisageables. 21

22

Chapitre 1 : Résumé. Dans ce chapitre, nous présentons le contexte hospitalier de notre travail qui concerne le management hospitalier, spécifiquement le pilotage des établissements de santé. Nous présentons la nouvelle gouvernance et le nouveau mode de financement qui ont eu un impact majeur sur le management hospitalier. Sommaire 1 Introduction... 25 2 Nouvelle gouvernance... 25 2.1 Gouvernance externe des établissements de santé... 25 2.1.1... 26 2.1.2 Agences Régionales de Santé (ARS)... 26 2.1.3 Le projet régional de santé... 27 2.2 Gouvernance interne des établissements de santé... 27 2.3 Structure des établissements de santé... 28 3 Du PMSI à la T2A... 30 3.1 Le PMSI... 30 3.2 La T2A... 30 3.3 Les Fichiers PMSI : du RUM au GHS... 31 3.4 Codage des actes et des diagnostics dans le PMSI... 32 3.5 Contrôle des données du PMSI... 32 4 Vers de nouvelles méthodes de management... 32 4.1 Au niveau stratégique... 33 4.2 Au niveau économique... 34 4.3 Au niveau opérationnel... 34 5... 35 5.1... 35 5.2... 37 5.3... 39 5.4 Direction des systèmes... 40 6 Conclusion... 41 24

25 1 Introduction Depuis plusieurs années le système hospitalier public est en pleine réforme, principalement, afin de contenir les dépenses de santé sans cesse croissantes. Le 31 décembre 2006, tous les établissements publics de santé ont intégré la nouvelle réforme hospitalière et sa nouvelle gouvernance. La nouvelle gouvernance est caractérisée par trois mutations principales : (i) la transformation du système de pilotage stratégique ation du conseil exécutif), (ii) la transformation du système de financem la externe (ex. remplacement des agences régionales hospitalières par les agences régionales de santé). Ce chapitre, présente le contexte dans lequel nos travaux de recherche ont été effectués : 1, nous nous organisationnelle des établissements hospitaliers, avec leurs évolutions respectives. Dans la section 2, nous présentons la nouvelle gouvernance des établissements de santé, externe dans la section 2.1 et interne dans la section 2.2. Ensuite, nous décrivons dans la section 2.3 la structure actuelle des établissements de santé. Puis, dans la section 3 nous plus particulièrement sur son évolution récente notamment liée au Programme de ainsi que sur les nouvelles méthodes de gestion que ces évolutions doivent entraîner. Dans la section 4, nous présentons les nouvelles méthodes de gestion, les systèmes. La section 5 décrit le Système nformation Hospitalier (SIH). Enfin nous concluons, sur les limitations du SIH à supporter un pilotage tenant compte de ces nouvelles méthodes de gestion. En conséquence, nous discutons le besoin de développer de nouveaux outils informationnels complémentaires liés aux entrepôts de données et à leur exploitation. 2 Nouvelle gouvernance La nouvelle gouvernance a introduit des évolutions majeures sur le système de pilotage gestion e de ôles 2.1 Gouvernance externe des établissements de santé Les établissements de santé sont reliés au ministère de la Santé, aux établissements publics de santé et aux établissements de service public sous tutelles. Les établissements de santé sont soumis en permanence aux contrôles (des règles de santé, de l'assurance maladie, et de l'agence de la biomédecine), inspections et mise sous administration

provisoire de la part de l'inspection générale des Affaires sociales, de la chambre régionale mise en place de 2.1.1 La mise en place des agences régionales relève de l'initiative du pouvoir public pour le pilotage régional aux larges compétences. En 2009, les ARS ont remplacé les ARH. A la différence des ARH, qui étaient des Groupements d'intérêt Public (GIP) associant l'etat et des organismes d'assurance maladie, les ARS auront le statut d'établissements publics de l'etat, placés sous la tutelle conjointe des ministres chargés de la santé, de l'assurance- maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. 2.1.2 Agences Régionales de Santé (ARS) atients, à la santé et aux territoires, crée, dans son article 118, les ARS qui sont les piliers de la réforme du système de santé. Les ARS ont vocation à regrouper les compétences exercées par sept structures différentes : - Les ARH, créées en 1996 et associant les services de l'etat et l'assurance- maladie. - Les directions départementales et régionales de l'action sanitaire et sociale. - Les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), institués par la loi du 9 août 2004 pour piloter les actions de santé publique. - - Maladie (URCAM), créées en 1996. - Les Caisses Régionales d'assurance- Maladie (CRAM). - Les missions régionales de santé créées en 2004 pour exercer les compétences communes aux ARH et aux URCAM. Les AR une politique régionale de santé de la nation en respectant les autres agences sanitaires et collectivités territoriales et de tenir AM 3 est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de 3 http://www.securite- sociale.fr/chaque- annee- le- parlement- vote- l- objectif- national- des- depenses- d- assurance- maladie- ONDAM 26

27 de réduire les inégalités territoriales en santé ; Assurer un meilleur accès aux soins pour tous en permanence ; Garantir une efficacité des dépenses de santé en suivant une politique de prévention ; Assurer une meilleure coordination entre professionnels de santé pour mieux organiser le parcours de soins en fonction de chaque patient. 2.1.3 Le projet régional de santé années (article L.1434- ainsi que d médico- sociaux. s égion, de la Conférence Régionale de santé aux besoins et à la spécificité de chaque territoire, simplifier le système de santé et réunir au niveau de la région la force de l'etat e 2.2 Gouvernance interne des établissements de santé La nouvelle gouvernance a modifié la répartition des responsabilités dans redistribué les décisions selon la nouvelle structure (Debonnets 2007). «La loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) se traduit par une volonté de mieux identifier les rôles des différents acteurs hospitaliers et de simplifier les circuits de décision.» (Ministère du travail de l'emploi et de la santé (secteur santé) 2011). Vers une nouvelle répartition des compétences Cela se traduit par la mise en place d conseil de surveillance, du directoire et du un regroupement de structures pour la modernisation de la gestion interne de (contrats des pôles). La nouvelle répartition des compétences au niveau hiérarchique se fait à plusieurs niveaux : - Le conseil de surveillance a un rôle décisionnel. Il délibère sur le projet Il a aussi un rôle c la sécurité des soins et de la gestion du risque et le règlement intérieur. - Le Directeur préside le Directoire, nommé pour les CHU par décret. Il prend des décisions et oriente la stratégie des établissements. Il élabore le projet médical. Il gère après concertation du directoire la qualité, la sécurité des soins, la gestion du

qui conclut avec la tutelle. - Le Directoire est présidé par le directeur, le vice- président est le président de la CME), il prépare le projet de directeur dans la adopté par le conseil de surveillance. - Le président de la CME est le coordonnateur médical, avec le directeur. Il ssement. Il élabore le projet continue de la qualité. Il propose au directeur les candidats qui pourront remplir les fonctions de chef de pôle. La CME joue un rôle consultatif sans le pouvoir de prendre des décisions. Elle se recentre sur la qualité médicale (Debonnets 2007), proj - Le chef de pôle est consulté pour les principales décisions. Il adopte le projet médical et il se charge de la cohérence des projets de pôle. - Le responsable de la structure interne est consulté pour les principales décisions. 2.3 Structure des établissements de santé Historiquement, l'activité des soins est organisée en service. Un service est composé d'une ou de plusieurs unités fonctionnelles. L'Unité Fonctionnelle (UF) est la plus petite entité de l'hôpital, caractérisée par une activité médicale et une gestion homogène. L'UF peut regrouper un à plusieurs lits. Elle est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion et d'activité médicale homogène. La réforme budgétaire, instituée par le décret du 11 aout 1983, relative au budget global se voulait double (Lachèze- Pasquet and Stringre 1999), d'une part, elle mettait en place un nouveau financement des hôpitaux avec la dotation globale, d'autre part, elle visait à une évolution complète du mode de gestion interne avec la création des centres de responsabilité et avec la réalisation d'une gestion participative impliquant les chefs de service. Ce nouveau mode de gestion permet de réaliser des objectifs stratégiques, transversaux et de maîtriser les coûts de production et de dépenses budgétaires. Depuis, les services auraient pu être regroupés dans une entité plus large appelée département. Mais ces motivations politiques ont été fortement contestées par les médecins qui ont rejeté toute restructuration interne de l'établissement. La loi 31 juillet 1991, confirme les services comme norme d'organisation et introduit la notion de «fédérations» qui est un nouvel échelon de regroupement des UF, services ou départements, selon l'un ou plusieurs critères suivants : - Un rapprochement d'activité médicale. - Une gestion commune des lits ou d'équipements. - Un regroupement des moyens personnels. 28

P La loi du 2 mai 2005 maintient le concept des services, supprime le - médico- économiques par le directeur et le chef de pôle après concertation du directoire. Le projet de pôle délégations de signature, les relations entre les pôles, etc. ainsi que les objectifs en matière est de Unité Médicale (UM) répond à un découpage administratif. Unités fonctionnelles (UF) Une UF est la plus petite entité de l'hôpital. Les UF cliniques regroupent généralement un ou plusieurs lits. es. Une entité juridique est Figure 1, présente le modèle conceptuel de la structure de 1..* Unite_fonctionnelle 1..* 1..* 1 Pôle 1 Service Unite_medicale 1 1..* 1..* Etablissement_de_santé 1 1..* 1 1 Entite_juridique Figure 1 : Structure de l'hôpital (formalisme UML). 29

30 Conclusion Dans cette section, nous avons présenté, les changements managériaux majeurs dans les établissements de santé Français, aux niveaux interne et externe. Ces changements sont t la tarification à traité dans la section suivante. 3 Du PMSI à la T2A La nouvelle réforme hospitalière int le financement des établissements de santé par «dotation globale». La T2A permet de Programme de Médicalis 3.1 Le PMSI Le PMSI relève d'une démarche du ministère de santé datée de juin 1982. Le modèle du PMSI est une adoption et adaptation française du concept américain créé par Robert ersité de Yale aux Etats- Unis). En 1982, Le PMSI a été introduit en France par Jean de Kervasdoué (responsable de la direction des hôpitaux). Le PMSI permet de recueillir des informations à partir du dossier médical des patients. Au ait pas des objectifs économiques clairement affichés, (comme aux Etats- Unis) La loi de la réforme hospitalière du 31 juillet 1991 introduit le projet d'établissement. Les établissements de santé doivent définir leurs objectifs dans le domaine médical, social, de formation, de gestion et de systèmes d'information. En effet, les établissements doivent «tamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins» J.O. du 2 août 1991 (article L.710-5, p. 10255). Le PMSI est devenu une obligation légale pour les établissements publics hospitaliers de plus de 100 lits, et depuis le premier janvier 1997 activité. 3.2 La T2A La Loi n 2003-1199 du 18 décembre 2003 (articles 22 à 34) a changé la modalité du 2005 mettent en place la T2A. La T2A est un élément principal de la «nouvelle gouvernance augmenté progressivement et remplacé le financement à «dotation globale». En 2004, elle représentait 10 % du budget des hôpitaux, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007,

3.3 Les Fichiers PMSI : du RUM au GHS En principe, pour calculer la T2A, la première étape qui amène à la tarification, débute renseigne tous les items présents pour le PMSI. Le codage concerne deux types la T2A. deux parties : une partie administrative (ex. identité du patient, date de naissance, etc.), et une partie médicale. Le Résumé de Sortie Standardisé (RSS) Pour les séjours dans une même unité médicale un RSS équivaut à un RUM, par contre si un patient fréquente plusieurs unités médicales lors de la même hospitalisation, le RSS RSS. Le Résumé de Sortie Anonyme (RSA) ent être rendues anonymes. Une fois anonymisé le RSS devient RSA. Le Groupe Homogène de Malades (GHM) Le GHM regroupe les RSA homogènes aux niveaux médico- économiques. Pour aboutir à la facturation. Groupe Homogène de Séjours (GHS) Le GHM est converti en hôpitaux, a causé des pertes importantes pour plusieurs établissements. En résumé, lorsque le RUM est codé, les étapes présentées dans la Figure 2 s automatiquement pour donner lieu à un tarif par séjour. 31