Mutuelle Référencée Ministère De la Défense L E U N N A E U Q I GUIDE PRAT ELLE-CALÉDONIE V ÉTRANGER ET NOU ÉDITION 2014 0 970 809 709 appel non surtaxé www.groupe-uneo.fr
CONTACTS PAR TÉLÉPHONE AU + 33 970 809 709 appel non surtaxé Depuis l étranger ou de la France (métropolitaine et outre-mer), vous pouvez nous joindre au + 33 970 809 709, du lundi au vendredi de 8h à 18h. Des conseillers sont à votre écoute concernant les remboursements, les changements de coordonnées, les droits à prestations, etc. PAR INTERNET www.groupe-uneo.fr Services disponibles 24h/24 Vous pouvez consulter le détail de vos remboursements, mettre à jour vos données personnelles, communiquer avec nos services en nous envoyant vos questions par courrier électronique. PAR COURRIER Pensez à nous communiquer votre numéro d adhérent lorsque vous nous envoyez un courrier. Demande d informations et de remboursements Optimonde HH et Nouvelle Calédonie Unéo - Outre-mer et étranger 48 rue Barbès 92544 Montrouge cedex - France Demande d informations Optimonde HHH et HHHH Unéo - Optimonde 48 rue Barbès 92544 Montrouge cedex - France Demande de remboursements Optimonde HHH et HHHH GMC Services International Administration - UG 14 10 rue Henner 75459 Paris cedex 9 - France offreoptimonde@henner.com PAR SMS* Depuis un téléphone portable, partout dans le monde au + 33 6 31 12 31 12. Vous pouvez nous poser toutes vos questions par SMS, en n oubliant pas d indiquer votre numéro d adhérent dans votre message. * Prix d un sms : selon opérateur. Guide pratique du mutualiste de la Mutuelle Unéo - Optimonde/Nlle-Cal - Édition 2014 Siège social : 48, rue Barbès - 92544 Montrouge cedex Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le n 503 380 081, dont le siège social est situé 48 rue Barbès 92544 Montrouge cedex. Henner-GMC, société de courtage et de gestion d assurances - N Orias 07 002 039 10 rue Henner 75459 PARIS Cedex 09. Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris. Rédaction : service marketing et communication adhérents Copyright Mutuelle Unéo. Toute reproduction d article, de photo ou de dessin doit faire l objet d une demande écrite auprès du rédacteur en chef. Document non contractuel. IMPR FEV2014 Crédit photos : ECPAD
SOMMAIRE P. 04 COMMENT CHOISIR VOTRE GARANTIE SANTÉ Vous protéger quelle que soit votre situation Vous offrir une couverture santé partout dans le monde P. 06 GARANTIES UTILE, NATURELLE, ESSENTIELLE ET OPTIMALE Modalités pratiques Avant votre départ Pendant votre séjour À votre retour P. 08 GARANTIE OPTIMONDE HH Avantages Modalités pratiques Avant votre départ Pendant votre séjour À votre retour Cotisations Prise d effet des garanties Prestations d action sociale Prestations santé P. 18 GARANTIE N LLE -CALÉDONIE Avantages Modalités pratiques Avant votre départ Pendant votre séjour À votre retour Cotisations Prise d effet des garanties Prestations d action sociale Prestations santé P. 22 PASS OPTIMONDE Modalités pratiques Cotisations mensuelles TTC Avantages Synthèse des garanties P. 24 ADRESSES UTILES P. 12 GARANTIES OPTIMONDE HHH ET HHHH Avantages Modalités pratiques Avant votre départ Pendant votre séjour À votre retour Cotisations Modalités de remboursement Demande d entente préalable Tiers payant Prestations santé Optimonde HHH Prestations santé Optimonde HHHH
Les affectations à l étranger font partie de votre métier. Unéo vous propose une gamme de garanties sur mesure. Les remboursements ont été conçus en tenant compte de votre situation particulière et de votre lieu d affectation ou de résidence. Notre objectif : vous faire bénéficier de remboursements optimisés, proches de ceux de la métropole. COMMENT CHOISIR VOTRE GARANTIE SANTÉ? VOUS PROTÉGER QUELLE QUE SOIT VOTRE SITUATION Unéo vous couvre hors métropole et dans les collectivités d outre-mer, que vous soyez en OPEX, militaire affecté ou militaire retraité résident. Choisissez bien votre garantie en fonction du lieu de votre affectation ou de résidence. Votre choix doit être effectué avant votre départ ou au plus tard dans les deux mois qui suivent votre arrivée sur le territoire pour être couvert dès le premier jour de votre affectation. Si vous conservez une garantie métropole, les dépassements d honoraires ne pourront pas vous être remboursés. Les équipes d Unéo sont à votre disposition pour vous aider à choisir la garantie la mieux adaptée à votre situation. 4
VOUS OFFRIR UNE COUVERTURE SANTÉ PARTOUT DANS LE MONDE Sécurité sociale Garanties Optimonde Optimonde métropole (1) HH HHH Nouvelle HHHH (2) et Calédonie Polynésie française CPS X X Mayotte CSSM X X Wallis et Futuna Aucun X X Nouvelle-Calédonie Affectation de plus de 6 mois CAFAT X X Résident rattaché à la CAFAT CAFAT X X plus de 4 mois Résident en intégration CAFAT X X partielle à la CAFAT plus de 4 mois Espace Économique Européen Régime local X X X X (hors France) Caisse de si soins onéreux Sécurité sociale (Italie du sud - métropolitaine (3) Royaume-Uni) Suisse Régime local X X X X Caisse de Si soins Si soins Sécurité sociale onéreux onéreux métropolitaine (3) Hors EEE Affectation à l étranger CNMSS X X X X plus de 6 mois Si soins onéreux Résidence à l étranger Aucun X X plus de 4 mois CFE X X X 1 - Remboursements effectués sur la base de remboursement de la Sécurité sociale de métropole. 2 - les garanties Optimonde HHH et HHHH sont réservées aux militaires en activité de moins de 65 ans. 3 - CPAM, CNMSS, CFE 4 - Le Pass Optimonde est réservé aux adhérents disposant d une garantie santé de base telle que définie au Règlement mutualiste d Unéo. Pass Optimonde (4) PAYS DE L ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN (hors France) Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvège Pays-Bas Pologne Portugal Rép. Tchèque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède PAYS OÙ LES SOINS SONT ONÉREUX À titre indicatif : États-Unis, Canada, Mexique, Suisse, Liban, Israël, Émirats Arabes Unis, Japon, Chine, Hong- Kong, Gabon. SÉCURITÉ SOCIALE DES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE Espace Économique Européen (EEE) Prenez contact avec la caisse de Sécurité sociale française de votre famille afin de vérifier leur couverture santé dans l EEE et d obtenir les documents nécessaires aux remboursements de leurs soins (carte européenne ). Hors Espace Économique Européen (EEE) Si les membres de votre famille qui vous accompagnent ne sont pas rattachés avec vous à la CNMSS, prenez contact avec cette dernière pour demander leur rattachement. 5
GARANTIES UTILE, NATURELLE, Essentielle ET OPTIMALE Les tableaux de prestations et de cotisations sont présentés dans le guide dédié à ces garanties, disponible sur demande ou téléchargeable sur le site Internet www.groupe-uneo.fr MODALITÉS PRATIQUES AVANT VOTRE DÉPART Vous devez nous adresser le formulaire U10 Changement situation adhérent, disponible sur notre site internet www.groupe-uneo.fr. Si vous êtes militaire en activité ; joignez votre ordre de mutation et précisez si vous partez avec votre famille. Espace Économique Européen (EEE) MILITAIRE AFFECTÉ OU RETRAITÉ RÉSIDENT Avant de quitter la France, vous devez contacter obligatoirement votre caisse de Sécurité sociale ainsi que celle des membres de votre famille affiliés à titre personnel. Étranger (hors EEE) MILITAIRE AFFECTÉ Vous restez affilié à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS). Vous devrez obligatoirement transmettre à Unéo : la copie de l attestation de la carte Vitale sur laquelle figureront vos ayants droit ; les noms et prénoms des personnes restées en métropole. Polynésie Française MILITAIRE AFFECTÉ Vous pouvez demander votre rattachement et celui de votre famille au régime de Sécurité sociale local, la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS). Toutefois vous restez affilié à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS). MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT Vous devez demander votre rattachement au régime de Sécurité sociale local (CPS). Garantie référencée par le ministère de la Défense Mayotte Vous êtes militaire affecté ou résident, vous exercez une activité sur le territoire ou êtes titulaire d une pension mahoraise. Vous devez vous affilier à la Caisse de Sécurité Sociale de Mayotte (CSSM). Vous êtes maintenu dans la garantie choisie avant votre départ (Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale). INFO + Si vous conservez une garantie métropole, les prestations seront calculées sur les bases et taux de remboursement de la Sécurité sociale de France métropolitaine. Les dépassements d honoraires pour les soins réalisés à l étranger ne sont pas pris en charge. Pour bénéficier de remboursements adaptés à votre situation, vous pouvez choisir une garantie Optimonde. 6
INFO + Tous les documents que vous adressez à Unéo doivent comporter votre numéro d adhérent. Il vous appartient de traduire les factures, les décomptes de prestations ou tout autre document envoyés à Unéo. PENDANT VOTRE SÉJOUR Espace Économique Européen (EEE) MILITAIRE AFFECTÉ OU MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT ayant opté pour le régime de Sécurité sociale du pays. Vous devez adresser à Unéo les originaux des décomptes du régime de Sécurité sociale du pays ainsi que les factures ou reçus, le prix réel, la part à votre charge et le remboursement du régime de Sécurité sociale du pays. Étranger (hors EEE) MILITAIRE AFFECTÉ Adressez simultanément : à la CNMSS la feuille de soins dispensés à l étranger, l ordonnance, la ou les facture(s) ou reçue(s) correspondantes. Conservez un double en cas de besoin. à Unéo les photocopies des factures détaillées pour l optique, les prothèses dentaires, l hospitalisation, l appareillage et l orthodontie. MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT depuis plus 4 mois, couvert par un régime de Sécurité sociale (CFE ) Adressez à Unéo l original du volet de décompte de la Sécurité sociale les photocopies des factures détaillées, acquittées et traduites pour les frais d optique, de prothèses dentaires, d orthodontie, d hospitalisation et d appareillage. Pour l orthodontie, la cure thermale et l achat d appareillage, faites établir la demande d entente préalable par un professionnel de santé et la transmettre à votre caisse de Sécurité sociale avant le début des soins. En cas d urgence, la demande doit être transmise dès le début du traitement avec la mention acte d urgence. Unéo a passé des accords de tiers payant avec les centres hospitaliers militaires de Dakar et de Djibouti. Polynésie Française Pour obtenir les remboursements : Adressez à Unéo les originaux des volets mensuels de décomptes de la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) toute facture concernant de l appareillage (optique, audioprothèse ) doit mentionner le code LPPR correspondant. MILITAIRE AFFECTÉ Adressez à la CNMSS les feuilles de soins relatives aux prothèses dentaires et aux produits pharmaceutiques non pris en charge par la CPS. Unéo interviendra après la CNMSS. MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT Les prothèses dentaires inscrites à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) métropolitaine et n entrant pas dans le cadre des prestations de la CPS peuvent faire l objet d un remboursement par Unéo. Celui-ci sera calculé en fonction des taux prévus par la garantie choisie. Adressez à Unéo l original de la feuille de soins buccodentaires détaillée et acquittée, accompagnée du refus de la CPS, les factures accompagnées des prescriptions médicales pour les médicaments non remboursés par la CPS en fonction de la garantie choisie. Mayotte Une procédure de télétransmission avec la Caisse de Sécurité Sociale de Mayotte (CSSM) a été mise en place afin de raccourcir vos délais de remboursement. À VOTRE RETOUR Vous devez adresser à Unéo le formulaire U10 Changement situation adhérent, téléchargeable sur le site Internet Unéo. Si vous êtes en activité, vous devez joindre votre ordre de mutation retour en précisant, le cas échéant, Retour en famille. 7
GARANTIE OPTIMONDE HH Garantie référencée par le ministère de la Défense Vous êtes couvert dès votre arrivée à l étranger OPTI MONDE êê AVANTAGES Adhésion immédiate Prise en charge dès l arrivée dans le pays hôte Changement de garantie en cours d année en cas de nouvelle affectation MODALITÉS PRATIQUES AVANT VOTRE DÉPART Vous devez nous adresser le formulaire U14 Changement de garantie, disponible sur notre site internet www.groupe-uneo.fr. Si vous êtes militaire en activité, joignez votre ordre de mutation et précisez si vous partez avec votre famille. MILITAIRE AFFECTÉ (plus de 6 mois) Pour une prise d effet de votre nouvelle garantie au 1 er jour de votre affectation, votre choix doit être fait au moment du départ ou au plus tard 2 mois après votre arrivée dans votre nouveau poste. MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT (plus de 4 mois) Votre choix doit être fait au moment du départ. PENDANT VOTRE SÉJOUR POUR VOS REMBOURSEMENTS MILITAIRE AFFECTÉ (plus de 6 mois) Vous devez adresser simultanément : à la CNMSS la feuille de soins dispensés à l étranger l ordonnance la ou les facture(s) ou reçu(s) correspondantes Conservez un double en cas de besoin. MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT (plus de 4 mois) Adressez à Unéo le formulaire U38 Feuille de soins et d entente préalable (à télécharger sur le site Internet Unéo) complétée par le praticien, l original des prescriptions médicales et/ou l ordonnance, l original des factures détaillées, acquittées et traduites. Pour l orthodontie, cure thermale et l achat d appareillage, vous devez faire établir le formulaire U38 Feuille de soins et d entente préalable (à télécharger sur le site Internet Unéo) par un professionnel de santé et la transmettre pour accord à Unéo avant le début des soins. En cas d urgence, la demande doit être transmise dès le début du traitement avec la mention acte d urgence. À VOTRE RETOUR Vous devez adresser à Unéo le formulaire U14 Changement de garantie, disponible sur notre site internet www.groupe-uneo.fr. Si vous êtes en activité, vous devez joindre votre ordre de mutation retour en précisant, le cas échéant, Retour en famille. à Unéo photocopie des factures détaillées pour l optique, les prothèses dentaires, l appareillage, d hospitalisation et les soins d orthodontie (semestre). Les prestations d Unéo vous seront réglées, selon les taux de la garantie Optimonde HH dès réception des informations émanant de la CNMSS. INFO + Tous les documents que vous adressez à Unéo doivent comporter votre numéro d adhérent. Il vous appartient de traduire les factures, les décomptes de prestations ou tout autre document envoyés à Unéo. 8
INFO + Si vous bénéficiez d une pension militaire et que vous ne travaillez pas à l étranger, vous devez demander les remboursements de la CNMSS pour des soins effectués en France. COTISATIONS INDIVIDUELLES MENSUELLES ÂGE 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 34 ans 35 à 39 ans 40 à 44 ans 45 à 49 ans 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 à 64 ans 65 ans et plus OPTIMONDE HH 16,10 16,10 22,37 61,73 71,14 72,35 76,91 83,68 90,76 102,30 107,97 115,35 128,41 147,15 COTISATIONS MENSUELLES SUPPLÉMENTAIRES OBLIGATOIRES GARANTIES MAINTIEN D AUTONOMIE/DÉPENDANCE ET DÉCÈS 1 Adhérent et conjoint de 16 à 34 ans : 2,57 Adhérent et conjoint de 35 à 54 ans : 3,80 Adhérent et conjoint de 55 ans et plus : 6,88 Adhérent et conjoint ne bénéficiant que de la garantie Décès : 2,03 1 - Sous conditions. Pour en savoir plus, consultez les notices Maintien d autonomie/ Dépendance et Décès. GARANTIES INAPTITUDE À SERVIR pour les militaires en activité Option 1 : 0,06 % de la solde indiciaire brute Option 2 : 0,07 % de la solde indiciaire brute Option 3 : 0,09 % de la solde indiciaire brute RENTE ÉDUCATION obligatoire pour les militaires en activité, optionnelle pour les réservistes Montant mensuel : 0,22 PRISE D EFFET DES GARANTIES La prise en charge des soins au taux de la garantie Optimonde HH est effective : dès le 1 er jour de votre arrivée sur le territoire ou dans le pays, à condition que vous ayez envoyé votre demande de changement de garantie au plus tard deux mois après votre départ ; si vous n avez pas envoyé votre demande de changement de garantie dans le délai imparti, vous serez couvert à partir du 1 er du mois qui suit la réception de votre demande. EXEMPLE Vous arrivez le 15 août à l étranger, votre garantie Optimonde HH est effective depuis le 1 er août, sous réserve d avoir fait parvenir votre demande de changement de garantie le 15 octobre au plus tard. Sinon, votre garantie prendra effet le 1 er jour du mois qui suit la réception de votre demande. PRESTATIONS D ACTION SOCIALE Les prestations sont versées après examen du dossier et dans le cadre du budget du fonds social voté annuellement par l assemblée générale. Aide exceptionnelle frais de santé Une aide peut vous être versée, sur demande écrite, lorsque vous avez des frais de santé exceptionnels remboursés partiellement ou non remboursés par Unéo. Aide naissance ou adoption Elle peut vous être versée, sur demande écrite, lors de la naissance ou adoption d un enfant. Allocation décès Elle peut être versée au décès de l adhérent ou de son conjoint, âgé de plus de 65 ans, dans les conditions fixées par l article M. 33. du règlement mutualiste. PRESTATIONS D ACTION SOCIALE Aide exceptionnelle frais de santé Aide naissance ou adoption Aide obsèques Aide financière lors du décès des enfants de moins de douze ans, des majeurs en tutelle, des personnes placées dans un établissement psychiatrique d hospitalisation Après étude particulière du dossier 150 max. par enfant 771 max. Après étude particulière du dossier 9
PRESTATIONS SANTÉ Modalités de l offre santé Le remboursement d Unéo s effectue à de la dépense réelle, en pourcentage de la Base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ou en forfait annuel, et à concurrence des frais restant à charge après déduction des prestations du régime social dont relève le membre participant ou l ayant droit. Seuls les actes inscrits à la nomenclature française feront l objet d un remboursement par Unéo. Taux : Dans la limite des frais exposés et justifiés Plafond : Tarifs officiels de la Sécurité sociale en France BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale applicable en France métropolitaine SOINS DE VILLE Consultations, visites Auxiliaires médicaux 1 Pharmacie (hors hygiène et diététique) 2 Examens de laboratoire Radiologie - Échographie Actes de chirurgie OPTIMONDE HH 1800 par an et par bénéficiaire 1000 par an et par bénéficiaire de la dépense de la dépense de la dépense de la dépense 1 - Les actes de kinésithérapie doivent être dispensés en cabinets médicaux ou en structures médicales. 2 - Médicaments ayant fait l objet d une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), à l exception des médicaments prescrits hors indication thérapeutique. DENTAIRE Soins dentaires Prothèses dentaires 1 Inlay - Core (avec ou sans clavettes) Implant 2 (joindre la facture précisant le n de la dent) Orthodontie 3 OPTIMONDE HH de la dépense 400 % BRSS 300 % BRSS 450 par implant 250 % BRSS 1 - Les prothèses doivent être inscrites à la nomenclature française. 2 - Dans la limite de 3 implants par an et par bénéficiaire. 3 - Les soins doivent avoir commencé avant le 16 ème anniversaire. OPTIQUE Montures 1 Verres de lunettes Verres de contact prescrits ou non Chirurgie réfractive OPTIMONDE HH 100 par acte 500 par an et par bénéficiaire 150 par an 300 par œil et par an 1 - Dans la limite de 2 montures tous les 2 ans. Exemple de remboursement pour une paire de lunettes Montant de la dépense : 320 (monture : 120, verres : 200 ) Remboursement Unéo monture : 100 Remboursement Unéo verres : 200 Reste à charge : 20 * * les remboursements cumulés de la Sécurité sociale et d Unéo ne peuvent dépasser le montant de la dépense engagée. APPAREILLAGE Prothèse oculaire Prothèse auditive Appareillage LPPR OPTIMONDE HH 200 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS 10
HOSPITALISATION Hospitalisations médicales (tous frais compris) Hospitalisations chirurgicales et maternité (frais de séjour, frais de salle d opération ou de travail, médicaments et fournitures diverses) Forfait Journalier Hospitalier (FJH) 1 Supplément pour chambre particulière Frais d accompagnement 2 OPTIMONDE HH de la dépense dans la limite d un plafond journalier correspondant à 2 journées en régime commun dans les services médecine ou chirurgie de l Assistance Publique - Hôpitaux de Paris de la dépense 60 / jour 30 / jour 1 - Taux en vigueur depuis le 1 er janvier 2007. Sur présentation de la facture acquittée. FJH psy limité à 60 jours par année civile. 2 - Pour un enfant de moins de 16 ans ou de moins de 20 ans s il est handicapé. MÉDECINES DOUCES (forfaits annuels) Ostéopathe/Chiropracteur Acupuncteur Psychologue clinicien Psychomotricien Podologue/Pédicure Diététicien/Nutritionniste Contraceptifs non remboursés par la SS Actes d ostéodensitométrie remboursable par le régime obligatoire limité aux femmes à partir de 50 ans, une fois tous les 6 ans Vaccins 1 OPTIMONDE HH 60 par an par groupe de spécialité 30 par an 200 % BRSS de la dépense 1 - Actes de prévention issus de la liste des prestations de prévention éligibles au contrat responsable. TRANSPORT Transports sanitaires (par ambulance et VSL) 1 OPTIMONDE HH de la dépense 1 - Prise en charge dans le cadre d une prescription médicale. Prise en charge du transport par voie aérienne en cas d hospitalisation médicalement justifiée des adhérents affectés à Wallis et Futuna dans les limites suivantes : - membre participant ou ayant droit majeur seul : 1 200 - membre participant accompagné d un ayant droit de - 12 ans : 1 840 - ayant droit seul - de 12 ans : 740 - membre participant accompagné d un ayant droit mineur de + 12 ans : 2 200 - ayant droit mineur seul + de 12 ans : 1 200 CURES THERMALES 1 Cures thermales : honoraires de surveillance et hydrothérapie Placements en sanatoriums, préventoriums Placements en aériums, maisons d enfants spécialisées, centres de convalescence 1 - Suivies dans des établissements thermaux sous surveillance médicale. OPTIMONDE HH 1 000 par an et par bénéficiaire PRESTATIONS EXCLUES Les prestations suivantes ne font pas l objet d un remboursement de la part d Unéo : les frais de maternité autres que l accouchement ; les frais de procréation médicalement assistée ; les frais de déplacement et d hébergement relatifs aux cures thermales ; les placements dans les maisons d enfant à caractère sanitaire non spécialisées, les aériums et les séjours dans les maisons familiales de l Action sociale du ministère de la Défense, dans les centres de repos ou dans les établissements similaires ; les soins, traitements et produits ayant un but esthétique ; les frais d achat d instruments ou d appareils divers (inhalateurs, bassins, pulvérisateurs ), ainsi que les produits diététiques d hygiène corporelle et les eaux minérales notamment ; les placements en maison de retraite ; les placements en résidence à l année en unité de soins gériatriques ; les placements en long séjour. 11
GARANTIE OPTIMONDE HHH ET OPTIMONDE HHHH Des remboursements dès le er 1euro OPTI MONDE VOS COUVERTURES SANTÉ À L INTERNATIONAL GARANTIES RÉSERVÉES AUX MILITAIRES EN ACTIVITÉ ET À LEURS FAMILLES. AVANTAGES Une prise en charge hospitalière urgente 24h/24-7j/7 avec la dispense d avance de frais Un réseau médical dans plus de 90 pays Une plateforme téléphonique multilingue accessible 24h/24-7j/7 MODALITÉS PRATIQUES AVANT VOTRE DÉPART Pour souscrire aux garanties Optimonde HHH et HHHH ou pour obtenir des renseignements, contacter Unéo : Unéo - Optimonde 48 rue Barbès 92544 Montrouge cedex E-mail : optimonde@groupe-uneo.fr Demandez votre rattachement à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS). PENDANT VOTRE SÉJOUR MODALITÉS DE REMBOURSEMENT Adressez à la CNMSS ou à la CPAM prescriptions médicales originaux des factures détaillées et acquittées (concernant l optique, le prix des verres et celui de la monture doivent être mentionnés le cas échéant) vignettes des médicaments le cas échéant accord des services médicaux de la CNMSS ou de la caisse de Sécurité sociale pour les soins soumis à entente préalable Adressez à GMC vos décomptes de remboursements Sécurité sociale vos formulaires d entente préalable, le cas échéant Vos contacts GMC pendant votre séjour : Garanties et demandes de remboursements GMC Services International Administration - UG 14 10 rue Henner 75459 Paris cedex 9 - France France Tél. : +33 (0) 1 40 82 44 95 Fax : + 33 (0) 1 53 25 22 97 E-mail : offreoptimonde@henner.com www.henner.com Services disponibles 24h/24 Vous pouvez trouver un professionnel de santé via le réseau médical GMC, télécharger les formulaires d entente préalable, consulter vos décomptes de remboursements. À VOTRE RETOUR Vous devez adresser à Unéo le formulaire U14 Changement de garantie, disponible sur notre site internet www.groupe-uneo.fr. Si vous êtes en activité, vous devez joindre votre ordre de mutation retour en précisant, le cas échéant, Retour en famille. 12
INFO + LA CARTE D ASSURÉ GMC INTERNATIONAL Cette carte vous est remise lors de votre adhésion (une carte est éditée pour chaque membre affilié de votre famille) et vous permet : d attester de votre qualité d assuré vis-à-vis des hôpitaux et cliniques du monde entier ; d accéder au réseau médical GMC MedNet ; d avoir connaissance de toutes les informations nécessaires pour contacter les services de GMC et pour vous identifier auprès d eux. COTISATIONS MENSUELLES SITUATION Célibataire Couple - famille SITUATION Célibataire Couple - famille OPTIMONDE HHH 112 505 OPTIMONDE HHHH 126 556 COTISATIONS MENSUELLES SUPPLÉMENTAIRES OBLIGATOIRES GARANTIES MAINTIEN D AUTONOMIE/DÉPENDANCE ET DÉCÈS 1 Adhérent et conjoint de 16 à 34 ans : 2,57 Adhérent et conjoint de 35 à 54 ans : 3,80 Adhérent et conjoint de 55 ans et plus : 6,88 Adhérent et conjoint ne bénéficiant que de la garantie Décès : 2,03 1 - Sous conditions. Pour en savoir plus, consultez les notices Maintien d autonomie/ Dépendance et Décès. GARANTIES INAPTITUDE À SERVIR pour les militaires en activité Option 1 : 0,06 % de la solde indiciaire brute Option 2 : 0,07 % de la solde indiciaire brute Option 3 : 0,09 % de la solde indiciaire brute RENTE ÉDUCATION obligatoire pour les militaires en activité, optionnelle pour les réservistes Montant mensuel : 0,22 MODALITÉS DE REMBOURSEMENT TIERS PAYANT GMC a mis en place un service de tiers payant avec des hôpitaux, des médecins, des centres médicaux, des centres de radiologie, des laboratoires et des pharmacies dans de nombreux pays du monde. Les actes de biologie et de radiologie, la chirurgie ambulatoire et les hospitalisations d urgence (48h maxi - au-delà, une demande de prolongation de séjour auprès de GMC est nécessaire pour compléter la prise en charge de l hospitalisation) peuvent bénéficier de ce service de tiers payant. PROCÉDURES SPÉCIFIQUES Traitements dentaires et équipements optiques : vous devez régler le professionnel de santé et adresser une demande de remboursement à votre caisse de Sécurité sociale. Hospitalisations programmées : elles sont prises en charge directement par GMC avec des prestataires de santé du réseau GMC MedNet qui acceptent le tiers payant, sur simple présentation de votre carte GMC. Consultez le réseau GMC MedNet pour connaître les prestataires qui acceptent le tiers payant. HOSPITALISATION URGENTE Présentez votre carte GMC et une pièce d identité avec photo. Si la durée de l hospitalisation doit être supérieure à 48H, l établissement hospitalier prendra contact avec GMCI qui délivrera une prise en charge complémentaire après accord de son Département Médical. DEMANDE D ENTENTE PRÉALABLE Dépenses soumises à entente préalable l hospitalisation (y compris l accouchement) ; les séjours en maisons de convalescence, de rééducation ou autres séjours ; frais de lit de l accompagnant d un enfant de moins de 12 ans ; séjours en établissements psychiatriques (ou établissements assimilés) ; ambulance. La demande d entente préalable doit être adressée, au moins 15 jours avant la date prévue du début du traitement, sous pli confidentiel à : Département Médical de GMC 10 rue Henner - 75459 PARIS cedex 09 - France Fax : + 33 1 40 82 43 85 e-mail : gmc.medical@henner.com La réponse du département médical de GMC vous sera envoyée à votre adresse e-mail ou postale dans les 5 jours suivant la réception de votre dossier. Pour toute prolongation d une hospitalisation au-delà de 30 jours, la demande d entente préalable doit être renouvelée tous les 30 jours. Elle doit parvenir au département médical de GMC dans les 10 jours suivant la fin de la période pour laquelle un accord a été donné. 13
PRESTATIONS SANTÉ OPTIMONDE HHH Montant des prestations en complément de la Sécurité sociale. Plafond de 400 000 par an et par bénéficiaire. Les remboursements sont effectués à concurrence des maxima ci-dessous indiqués et dans la limite des frais réels. Pour les soins effectués en France, le parcours de soins doit être respecté. TAUX ET PLAFONDS DE REMBOURSEMENT Pour chaque acte, le montant du remboursement de vos dépenses de santé sera calculé en fonction du taux et du plafond de remboursements applicables. Taux de remboursement : pourcentage applicable au montant de la dépense engagée. Il est indiqué par acte. Plafond de remboursement : montant maximum par acte. SOINS DE VILLE Consultations, visites (dont consultations dentaires) Actes de chirurgie Actes de biologie médicale Frais pharmaceutiques Actes utilisant des radiations ionisantes Vaccins et antipaludiques indiqués pour le pays d affectation de l assuré et remboursé par la Sécurité sociale 90 % 90 % LIMITES OPTIMONDE HHH Max 50 /acte pour les généralistes Max 65 /acte pour les spécialistes - Actes d auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes*, orthophonistes, orthopédistes, pédicures 90 % * pour les kinésithérapeutes, le montant maximum par séance est de 80 10 séances au total par personne et par année civile ACTES DENTAIRES Soins dentaires (soins conservateurs, soins chirurgicaux) Prothèses dentaires Orthodontie (avant le 16 ème anniversaire de l enfant) 90 % 90 % 90 % LIMITES OPTIMONDE HHH 1 600 par personne et par année civile dans la limite de 400 /dent 230 par semestre (maximum 6 semestres) OPTIQUE Montures/verres Lentilles de contact 90 % 90 % LIMITES OPTIMONDE HHH 310 par personne et par année civile 160 par personne et par année civile APPAREILLAGE Orthèses, appareils de surdité, prothèses et appareillage 90 % LIMITES OPTIMONDE HHH 500 par personne et par année civile 14
OPTI MONDE êêê Des remboursements dès le er 1euro INFO + ATTENTION Si vous cotisez dans la garantie Optimonde HHH ou HHHH et si vos ayants droit sont restés en France, vous devez communiquer à Unéo leur nom(s) et prénom(s) ainsi que leur adresse, afin qu ils soient maintenus dans la garantie Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. HOSPITALISATION* Frais de séjour (hors frais éventuels de chambre particulière), actes de chirurgie, actes d anesthésie-réanimation, frais de salle d opération, consultations, actes d auxiliaires médicaux, actes de biologie médicale, actes utilisant des radiations ionisantes, frais pharmaceutiques Frais post-opératoires tels que visés ci-dessus prescrits par le praticien ayant effectué l intervention chirurgicale et exposés dans les 30 jours qui suivent la sortie de l hôpital LIMITES OPTIMONDE HHH - Frais de chambre particulière Frais de lit de l accompagnant d un enfant de moins de 12 ans Séjours en établissements psychiatriques (ou établissements assimilés) Ambulance : dans le cas d une hospitalisation ouvrant droit à prestation 50 par jour limité à 30 jours par année civile 50 par jour dans la limite de 30 jours d hospitalisation 4 600 par année civile - * D au moins 24h ou de moins de 24h avec intervention chirurgicale FRAIS D ACCOUCHEMENT Frais de séjour, honoraires médicaux LIMITES OPTIMONDE HHH Forfait de 5 000 PRESTATIONS EXCLUES DANS OPTIMONDE HHH voir page 10 du guide pratique de votre assurance santé Optimonde HHH et HHHH 15
OPTI MONDE êêêê Des remboursements dès le er 1euro PRESTATIONS SANTÉ OPTIMONDE HHHH Montant des prestations en complément de la Sécurité sociale. Plafond de 500 000 par an et par bénéficiaire. Les remboursements sont effectués à concurrence des maxima ci-dessous indiqués et dans la limite des frais réels. Pour les soins effectués en France, le parcours de soins doit être respecté. TAUX ET PLAFONDS DE REMBOURSEMENT Pour chaque acte, le montant du remboursement de vos dépenses de santé sera calculé en fonction du taux et du plafond de remboursements applicables. Taux de remboursement : pourcentage applicable au montant de la dépense engagée. Il est indiqué par acte. Plafond de remboursement : montant maximum par acte. SOINS DE VILLE Consultations, visites (dont consultations dentaires) Actes de chirurgie Actes de biologie médicale Frais pharmaceutiques Actes utilisant des radiations ionisantes Vaccins et antipaludiques indiqués pour le pays d affectation de l assuré et remboursé par la Sécurité sociale LIMITES OPTIMONDE HHHH Max 110 /acte pour les généralistes Max 150 /acte pour les spécialistes - Actes d auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes*, orthophonistes, orthopédistes, pédicures * pour les kinésithérapeutes, le montant maximum par séance est de 80 10 séances au total par personne et par année civile ACTES DENTAIRES Soins dentaires (soins conservateurs, soins chirurgicaux) Prothèses dentaires : Orthodontie (avant le 16 ème anniversaire de l enfant) LIMITES OPTIMONDE HHHH 2 300 par personne et par année civile dans la limite de 550 /dent 460 par semestre (maximum 6 semestres) OPTIQUE Montures/verres Lentilles de contact LIMITES OPTIMONDE HHHH 500 par personne et par année civile 230 par personne et par année civile 16
APPAREILLAGE Orthèses, appareils de surdité, prothèses et appareillage LIMITES OPTIMONDE HHHH 800 par personne et par année civile HOSPITALISATION* Frais de séjour (hors frais éventuels de chambre particulière), actes de chirurgie, actes d anesthésie-réanimation, frais de salle d opération, consultations, actes d auxiliaires médicaux, actes de biologie médicale, actes utilisant des radiations ionisantes, frais pharmaceutiques Frais post-opératoires tels que visés ci-dessus prescrits par le praticien ayant effectué l intervention chirurgicale et exposés dans les 30 jours qui suivent la sortie de l hôpital Frais de chambre particulière LIMITES OPTIMONDE HHHH - 70 par jour limité à 30 jours par année civile Frais de lit de l accompagnant d un enfant de moins de 12 ans Séjours en établissements psychiatriques (ou établissements assimilés) Séjours en maison de cures thermales (ou établissements assimilés) Ambulance : dans le cas d une hospitalisation ouvrant droit à prestation 50 par jour dans la limite de 30 jours d hospitalisation 4 600 par année civile 550 par année civile - * D au moins 24h ou de moins de 24h avec intervention chirurgicale TRAITEMENT DE LA STÉRILITÉ LIMITES OPTIMONDE HHHH Fécondation in vitro 800 par fécondation (3 fécondations max.) par bénéficiaire pour toute la durée de vie du contrat FRAIS D ACCOUCHEMENT Frais de séjour, honoraires médicaux LIMITES OPTIMONDE HHHH Forfait de 8 000 PRESTATIONS EXCLUES DANS OPTIMONDE HHHH voir page 10 du guide pratique de votre assurance santé Optimonde HHH et HHHH 17
NOUVELLE-CALÉDONIE Garantie référencée par le ministère de la Défense Vous êtes couvert dès votre arrivée sur le territoire NOUVELLE- CALÉDONIE AVANTAGES Adhésion immédiate dès souscription Prise en charge dès l arrivée sur le territoire Changement de garantie en cours d année en cas de nouvelle affectation MODALITÉS PRATIQUES AVANT VOTRE DÉPART Vous devez nous adresser le formulaire U14 Changement de garantie, disponible sur notre site internet www.groupe-uneo.fr. Si vous êtes militaire en activité, joignez votre ordre de mutation et précisez si vous partez avec votre famille. MILITAIRE AFFECTÉ plus de 6 mois Demandez votre rattachement et celui de votre famille au régime de Sécurité sociale local, le RUAMM* géré par la CAFAT**. Pour vos ayants droit rattachés à votre couverture sociale et restés en métropole, contactez la CAFAT** pour connaître la procédure de prise en charge des soins. MILITAIRE AFFECTÉ moins de 6 mois Vous restez rattaché à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS) et êtes maintenu dans la garantie Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. MILITAIRE RETRAITÉ RÉSIDENT plus de 4 mois soit vous êtes affilié volontairement au RUAMM*, géré par la CAFAT**, et, dans ce cas, vous cotisez dans la garantie Nouvelle-Calédonie ; soit vous n êtes pas affilié au RUAMM* ou seulement en intégration partielle : vous devez demander à bénéficier de la garantie Optimonde HH. * RUAMM : Régime Unifié d Assurance Maladie Maternité ** CAFAT : Caisse de compensation des prestations familiales des accidents du travail et de prévoyance des travailleurs de Nouvelle- Calédonie. PENDANT VOTRE SÉJOUR Modalités de remboursement Pour bénéficier de la télétransmission, vous devez transmettre à Unéo votre attestation CAFAT, ainsi que celles de vos bénéficiaires. Si les volets de décomptes ne portent pas la mention «le remboursement de la part complémentaire prise en charge par votre mutuelle, a été effectué par elle directement.» vous devez nous les adresser par courrier. Adressez à Unéo Les copies des factures détaillées et acquittées concernant : la lunetterie et les verres de contact les prothèses dentaires et l orthodontie les prothèses oculaires ou auditives l orthopédie et l appareillage. Les actes n entrant pas dans le cadre des prestations de la CAFAT et inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels de la Sécurité sociale métropolitaine peuvent faire l objet d un remboursement. Exemples : soins de kinésithérapie, soins infirmiers non consécutifs à une hospitalisation ou à un acte en K ou non couverts par une prise en charge en maladie longue et coûteuse. Si vous êtes militaire retraité résident, pour les soins non remboursés par la CAFAT, vous devez adresser à Unéo les originaux des feuilles de soins, des prescriptions médicales et des factures détaillées et acquittées. Les soins ambulatoires inopinés et urgents lors d un séjour occasionnel à l étranger sont aussi pris en charge. Pour vos ayants droit rattachés à votre couverture Sécurité sociale et restés en métropole, vous devez prendre contact avec la CAFAT pour connaître la procédure de prise en charge des soins. À VOTRE RETOUR Vous devez adresser à Unéo le formulaire U14 Changement de garantie, disponible sur notre site internet www.groupe-uneo.fr. Si vous êtes en activité, vous devez joindre votre ordre de mutation retour en précisant, le cas échéant, Retour en famille. 18
INFO + ATTENTION Si vous cotisez dans la garantie Nouvelle-Calédonie et si vos ayants droit sont restés en France, vous devez communiquer à Unéo leur nom(s) et prénom(s) ainsi que leur adresse afin qu ils soient maintenus dans la garantie Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. COTISATIONS INDIVIDUELLES MENSUELLES ÂGE 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 34 ans 35 à 39 ans 40 à 44 ans 45 à 49 ans 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 à 64 ans 65 ans et plus NOUVELLE CALÉDONIE 15,04 15,04 18,30 49,37 57,17 58,04 61,72 67,13 72,88 82,07 86,72 92,68 103,07 110,33 COTISATIONS MENSUELLES SUPPLÉMENTAIRES OBLIGATOIRES GARANTIES MAINTIEN D AUTONOMIE/DÉPENDANCE ET DÉCÈS 1 Adhérent et conjoint de 16 à 34 ans : 2,57 Adhérent et conjoint de 35 à 54 ans : 3,80 Adhérent et conjoint de 55 ans et plus : 6,88 Adhérent et conjoint ne bénéficiant que de la garantie Décès : 2,03 1 - Sous conditions. Pour en savoir plus, consultez les notices Maintien d autonomie/ Dépendance et Décès. GARANTIES INAPTITUDE À SERVIR pour les militaires en activité Option 1 : 0,06 % de la solde indiciaire brute Option 2 : 0,07 % de la solde indiciaire brute Option 3 : 0,09 % de la solde indiciaire brute RENTE ÉDUCATION obligatoire pour les militaires en activité, optionnelle pour les réservistes Montant mensuel : 0,22 PRISE D EFFET DES GARANTIES La prise en charge des soins au taux de la garantie Nouvelle-Calédonie est effective : dès le 1 er jour de votre arrivée sur le territoire, à condition que vous ayez envoyé votre demande de changement de garantie au plus tard deux mois après votre départ ; si vous n avez pas envoyé votre demande de changement de garantie dans le délai imparti, vous serez couvert à partir du 1 er du mois qui suit la réception de votre demande. EXEMPLE Vous arrivez le 15 août sur le territoire, votre garantie Nouvelle-Calédonie est effective depuis le 1 er août, sous réserve d avoir fait parvenir votre demande de changement de garantie le 15 octobre au plus tard. Sinon, votre garantie prendra effet le 1 er jour du mois qui suit la réception de votre demande. PRESTATIONS D ACTION SOCIALE Les prestations sont versées après examen du dossier et dans le cadre du budget du fonds social voté annuellement par l assemblée générale. Aide exceptionnelle frais de santé Une aide peut vous être versée, sur demande écrite, lorsque vous avez des frais de santé exceptionnels remboursés partiellement ou non remboursés par Unéo. Aide naissance ou adoption Elle peut vous être versée, sur demande écrite, lors de la naissance ou adoption d un enfant. Allocation décès Elle peut être versée au décès de l adhérent ou de son conjoint, âgé de plus de 65 ans, dans les conditions fixées par l article M. 33. du règlement mutualiste. PRESTATIONS D ACTION SOCIALE Aide exceptionnelle frais de santé Aide naissance ou adoption Aide obsèques Aide financière lors du décès des enfants de moins de douze ans, des majeurs en tutelle, des personnes placées dans un établissement psychiatrique d hospitalisation Après étude particulière du dossier 150 max. par enfant 771 max. Après étude particulière du dossier 19
PRESTATIONS SANTÉ Modalités de l offre santé Le remboursement d Unéo s effectue à de la dépense réelle, en pourcentage de la Base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ou en forfait annuel, et à concurrence des frais restant à charge après déduction des prestations du régime social dont relève le membre participant ou l ayant droit. Seuls les actes inscrits à la nomenclature française feront l objet d un remboursement Unéo. Taux : Dans la limite des frais exposés et justifiés Plafond : Tarifs officiels de la Sécurité sociale en France BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale applicable en France métropolitaine SOINS DE VILLE Consultations, visites Auxiliaires médicaux Pharmacie (hors hygiène et diététique) 1 Examens de laboratoire Radiologie - Échographie Actes de chirurgie NOUVELLE-CALÉDONIE 900 par an et par bénéficiaire de la dépense de la dépense de la dépense de la dépense de la dépense 1 - Médicaments ayant fait l objet d une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), à l exception des médicaments prescrits hors indication thérapeutique. DENTAIRE Soins dentaires Prothèses dentaires 1 Inlay - Core (avec ou sans clavettes) Implant 2 (joindre la facture précisant le n de la dent) Orthodontie 3 NOUVELLE-CALÉDONIE de la dépense 400 % BRSS 300 % BRSS 450 par implant 250 % BRSS 1 - Les prothèses doivent être inscrites à la nomenclature française. 2 - Dans la limite de 3 implants par an et par bénéficiaire. 3 - Les soins doivent avoir commencé avant le 16 ème anniversaire. OPTIQUE Montures 1 Verres de lunettes Verres de contact prescrits ou non Chirurgie réfractive NOUVELLE-CALÉDONIE 100 par acte 500 par an et par bénéficiaire 150 par an 300 par œil et par an 1 - Dans la limite de 2 montures tous les 2 ans. Exemple de remboursement pour une paire de lunettes Montant de la dépense : 320 (monture : 120, verres : 200 ) Remboursement Unéo monture : 100 Remboursement Unéo verres : 200 Reste à charge : 20 * * les remboursements cumulés de la Sécurité sociale et d Unéo ne peuvent dépasser le montant de la dépense engagée. APPAREILLAGE Prothèse oculaire Prothèse auditive Appareillage LPPR NOUVELLE-CALÉDONIE 200 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS 20