Clinicien Hospitalier CHU de Caen Secteur Orthopédie Vasculaire Aucun lien d intérêt
Dr Georges DACCACHE - 19 Octobre 2103
Lésion tissulaire ou nerveuse Individu
Lésion faible Palier 1 Lésion modérée Palier 2 Lésion sévère Palier 3
5-10% titration morphine 16% douleurs à 6 mois DPO n est pas forcément proportionnelle à la lésion Douleur chronique à prendre en compte
De la douleur aiguë à la douleur chronique Lésion tissulaire Antalgiques classiques (3 paliers OMS) Douleur aiguë Histoire de l individu Douleurs, stress, interactions sociales, nutrition, prise d opioides, tryptans Patrimoine génétique - Processus nociceptifs Processus de sensibilisation + - Douleur chronique et Douleurs aiguës exagérées Agents anti-sensibilisants (Stratégie anti-hyperalgésique)
Histoire douloureuse (atcd, HDM, AT?) Réintervention? Stress, anxiété, catastrophisme (scores) Evaluer sa douleur (localisation, intensité, caractéristiques, neuropathique? ) Retentissement, sommeil, qualité de vie Traitements antalgiques (opioïdes)
Sensibilisation périphérique (Hyperalgésie primaire) Lésions tissulaires Sensibilisation centrale (Hyperalgésie secondaire) Augmentation de l influx nociceptif périphérique et activation NMDA Inflammation Lésions nerveuses Morphiniques Activation des cellules gliales Phosphrylation RNMDA
Sensibilisation périphérique Hyperalgésie primaire Sensibilisation centrale Hyperalgésie secondaire
Lésions Inflammation NMDA Activation gliale
Limiter l influx périphérique Limiter les dégâts tissulaires et nerveux Anti-inflammatoires Anesthésiques locaux (ALR) Limiter sensibilisation centrale Kétamine N20 Gabapentinoïdes Néfopam Tramadol Limiter les morphiniques Régimes sans polyamines
Chirurgie Douleur chronique Dans le service En SSPI Au bloc La veille Consultation d anesthésie
Consultation Cibler les patients «vulnérables» Diminuer l anxiété (rassurer, hypnose) Optimiser le traitement antalgique Essayer de réduire les morphiniques (Polyamine) La veille Prémédication (rassurer, bzd, atarax) Patch de Nicotine Gabapentinoïdes
Confort (calme, chaleur, lumières= organisation) Hypnose conversationnelle ALR avant la chirurgie Association d antalgiques dès l intubation Utiliser les antihyperalgésiques N2O, kétamine, lidocaïne IV si chir digestive Limiter les morphiniques (Monitorage nociception) Pas d injection systématique de morphine Prévention systématique des NVPO (APFEL) Infiltrations, cathéter cicatriciels
En SSPI Confort (calme, chaleur, lumières= organisation) Hypnose conversationnelle Evaluation DPO précoce Si EN 4 titration morphine immédiate Prévention systématique des NVPO (APFEL) Dans le service Poursuivre la réhabilitation rapide, voie orale, ALR
Paracétamol, kétoprofène, néfopam Paracétamol, kétoprofène, tramadol Paracétamol, néfopam, tramadol Sous AG injection rapide possible Association dans le même pochon validée
On peut faire 2g d emblée, ou répéter à H2 AINS pas assez prescrits: ne pas confondre précaution et Contre-indication Insuffisance rénale MDRD< 50 ml/min, Saignement digestif récent (< 1 mois) Allergie «Vraie», syndrome de Vidal IPP: ATCD digestif, AAP, Age 60 ans
Métabolisé par le CYP2D6 10 % des caucasiens métaboliseurs lents (inefficace) Inhibiteurs fréquents (paroxétine) 10% de métaboliseurs rapides (E2) Son effet est réduit par l ondansétron Ne doit pas être mélangé avec le dropéridol
N est pas un sédatif Doit être précédée d une sédation Peut avoir des E2 à faible dose Dose 0,3-0,5 mg/kg (après induction) Continue 1-2µg/kg/min si chirurgie > 2h Peut être poursuivie 48-72H en post-op Ne doit pas être mélangée dans la PCA de morphine
Eviter les négations, le patient ne les entend pas Ne vous inquiétez pas N ayez pas peur. Ce ne sera pas long. Ça ne fait pas mal Ne bougez pas Pas de panique Eviter les suggestions négatives: j injecte le produit ça va chauffer dans le bras, ensuite la tête va tourner Cultiver les silences : Le silence entre les notes c est aussi de la musique
Ne bougez pas, je pique C est presque fini, il n y a plus d aiguille Je fais l anesthésie locale ça peut picoter, c est le petit moment désagréable N ayez pas peur Vous n avez pas froid? J y vais C est terminé Vous êtes bien installé? La peau s endort Rassurez-vous Vous avez assez chaud?
Comment vous sentez-vous? 24% Douleur Pas de Douleur Avez-vous mal? 54% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Plus que jamais multimodale Antalgique et anti-hyperaglésique Toutes les composantes de la DPO Trajectoire de la douleur Objectif double : DPO et DCPC