Renouvellement : Licence n INSCRIPTION SAISON 2014-2015 Date :.. Création / 1 ère licence sportive (touts sports confondus)? Oui Non ATTESTATION DE PAIEMENT SOUHAITEE? Oui Non Enfants: (de 6 à 13 ans au 1 er Janv.) 63 Adultes: (+ de 13 ans au 1er Janv) 92 DICIPLINE : Ecole de roller (enfants) Randonnée Course Freestyle Roller Derby Rink Hockey Roller Hockey Roller Hockey N3: (Joueurs(ses) évoluant en Championnat de France Sénior National 3) 122 Nom :...Nom des parents (si différent) :..... Prénom :... Date de naissance :. Sexe : Nationalité : Adresse :... Code postal :..Ville :... Téléphone : / Liste rouge : oui non Tél. portable : Attention!! Pour recevoir votre licence dématérialisée veuillez noter votre email lisiblement Email :... Personne à prévenir en cas d'urgence :. Téléphone :. Avez-vous un diplôme d'encadrement sportif? BIF, BEEF1, BAFA, etc. oui non Au cours des différentes manifestations, des vidéos et photos peuvent être prises. J autorise le club APR63 à utiliser librement ces vidéos et photos sur tout support promotionnel de roller sports (site internet, dépliants, affiches ) Tél. (Président) : 07.78.66.66.34 / Site Internet : http://apr63-clermont.fr Page 1
Je n autorise pas le club APR63 à utiliser librement ces vidéos et photos sur tout support promotionnel de roller sports (site internet, dépliants, affiches ) et lors de manifestations je m engage à le signaler aux organisateurs. Consentement pour la transmission des coordonnées (saisies sur le site de la F.F.R.S.) aux partenaires de la F.F.R.S. Nom, Prénom :. «Mailing interne» (l adhérent ne souhaite recevoir que les informations du club ou fédérales : comité départemental, ligue, fédération) oui non Si oui : Par courrier uniquement oui non Par courriel (e-mail) oui non Allergie / Médicaments Nom, Prénom :. 1/ Allergie connue? : oui non Si oui :.. 2/ Médicaments? : oui non pris régulièrement? : oui non ou occasionnellement? : oui non En compétition : liste à déposer à la table d arbitrage avant toute compétition, avec un certificat médical Signature Tél. (Président) : 07.78.66.66.34 / Site Internet : http://apr63-clermont.fr Page 2
AUTORISATION PARENTALE pour la PRATIQUE SPORTIVE Je soussigné(e), M... père mère tuteur autorise (nom+prénom de l enfant) :... Né(e) le :, à pratiquer le roller skating en compétition à pratiquer le roller skating en compétition dans la catégorie d âge et de compétition immédiatement supérieure à la sienne (simple surclassement). Et autorise l encadrement de l APR63 à prendre toutes les mesures médicales d urgence nécessaires en cas de blessure ou de maladie, y compris l anesthésie générale si nécessaire. à organiser le transport de mon enfant pour toutes manifestations sportives auxquelles il sera convié Fait à., le.. Signature : AUTRES RENSEIGNEMENTS Quelle est la personne autorisée à ramener mon enfant (repréciser nom et prénom de l enfant) à son domicile à la fin des entraînements, des cours ou après un déplacement? - Père - Mère - Tuteur Nom et prénom :. - Autre Nom et prénom :. Fait à, le.. Signature : Tél. (Président) : 07.78.66.66.34 / Site Internet : http://apr63-clermont.fr Page 3
Tél. (Président) : 07.78.66.66.34 / Site Internet : http://apr63-clermont.fr Page 4
Pièces à fournir impérativement: (Sans ces pièces le dossier sera refusé) Un certificat médical d'aptitude Par quel médecin? - soit le médecin de famille, - soit le médecin du Service Municipal du Sport, place des Bughes (tous les jours de 17 h à 20 h / tél. : 04 73 42 38 09). Bien faire mentionner : - licence LOISIR : «Apte à la pratique des Roller-Sports» - si licence COMPÉTITION : «Apte à la pratique des Roller-Sports en compétition» Le dossier d inscription rempli et signé (pages 1 et 2) Un chèque d'inscription à l'ordre de : APR63 Une photographie d'identité (nom prénom au dos) Toutes autorisations nécessaires pour les mineurs - pour les déplacements hors de Clermont-Ferrand, - pour prendre des mesures médicales d urgence en cas d'accident lors des déplacements hors de Clermont-Ferrand. Médicaments et compétition : Tous les médicaments pris régulièrement ou occasionnellement doivent être signalés AVANT chaque match/course, sous forme d'un certificat médical. Ce certificat médical doit être joint à la licence sur la table de marque AVANT le début de la compétition. Tél. (Président) : 07.78.66.66.34 / Site Internet : http://apr63-clermont.fr Page 5