Dr PILMIS Benoit (SAU Cochin) MÉNINGITES BACTÉRIENNES
DOGME Signes infectieux + purpura avec au moins 1 élément nécrotique ou ecchymotique d une taille > 3 mm 1 ère dose d ATB active sur le méningocoque et appel du SMUR si délai < 20 min
Epidémiologie Nourrisson 1-3 mois Streptocoque B Méningocoque Pneumocoque E.Coli (plus rarement) Enfant 3-12 mois Pneumocoque Méningocoque 1 24 ans - Méningocoque et pneumocoque 95% - Prépondérance méningocoque augmente avec l âge Adulte > 24 an Pneumocoque 50% (24-34 ans) 70% si > 40 ans Méningocoque Listeria monocytogenes 5-10% (quasi-uniquement si > 50 ans) Haemophilus influenzae 5-10% Streptocoque B 5-10%
Clinique NRS < 3 mois Trouble du comportement (cri plaintif, hyporéactivité, hyperesthésie) Tachycardie à TA normal, TRC > 3s Anomalie neuro: fontanelle bombé Convulsion Purpura PAS DE RAIDEUR DE NUQUE +++ Enfant 3 mois à 2 ans - Convulsion + fièvre + enfant < 9 mois PL SYST.
Clinique Adulte TRIADE: fièvre + raideur nuque + altération conscience 95 % des patients avec une méningite ont 2 signes parmi: Céphalées Fièvre Raideur nuque Altération conscience
Biologie PL: 3 tubes de LCR (40 100 gouttes -Si suspicion de S. pneumoniae au direct E-Test Hémocultures Test immunochromatographique: suspicion de méningite bactérienne avec direct négatif PCR sur LCR Lactates dans le LCR: si < 3,2 mmol/l méningite bactérienne peu probable PCT: si < 0,5 ng/ml méningite bactérienne peu probable
Rappel PL NORMAL Pression < 15 mmhg < 5 éléments / mm3 Protéinorrachie < 0,4 g/l Glycorachie > 2/3 glycémie
Indication TDM avant PL 1) signe de localisation 2) Trouble de la vigilance (Glasgow < 11) 3) Crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées si > 5 ans, seulement si hémicorporelle chez enfant < 5 an 4 ) signes d engagement Mydriase unilatéral Hoquet Trouble ventilatoire Enroulement Instabilité HD
Traitement ANTIBIOTHERAPIE A DEBUTE DANS LES 3H Antibiothérapie avant PL mais faire HC Purpura fulminans Prise en charge hospitalière dans un délai > 90 min CI PL: TTT ATC Tb hémostase Instabilité HD Risque d engagement
ED POSITIF Antibiotiques Dose Pneumo (Cocci gram +) Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf Méningo (Cocci gram -) Ceftriaxone 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf Listériose (BGP) Amoxicilline + Gentamycine 200mg/kg/j IV en 4 perf + 3-5mg/kg/j IV en 1 perf H. Influenzae (BGN) ceftriaxone 75mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf E. Coli (BGN) ceftriaxone 75mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf ED NEGATIF Antibiotiques Dose Argument pour listéria (Atteinte PC, sd cerebelleux) Ceftriaxone + Amoxicilline + Gentamycine 100mg/kg/j en 1 ou 2 perf 200mg/kg/j en 4 perf 3-5 mg/kg/j en 1 perf Pas d argument pour listéria Ceftriaxone + Gentamycine 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf 3-5 mg/kg/j en 1 perf
Après confirmation diagnostic Bactérie, sensibilité Antibiotiques Durée totale Pneumo (CMI < 0,1) Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1 ou 2 perf 10-14 jours Pneumo (CMI > 0,1) Ceftriaxone 100mg/kg/j en 1 ou 2 perf 10-14 jours Méningocoque Ceftriacone 75mg/kg/j en 1 ou 2 perf 4-7 jours Listéria monocytogenes Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 perf + Genta 3-5 mg/kg/j en 1 perf 21 jours E.coli Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1 ou 2 perf + Genta pendant 2 jours si NRS < 3 m H. influenzae Ceftriaxone 75mg/kg/jour en 1 ou 2 perf 21 jours 7 jours
Traitement CORTICOTHERAPIE -Dexaméthasone à faire avant ATB Indication Pneumocoque ou méningocoque chez adulte Pneumocoque ou haemophilus chez l enfant Adulte ou NRS de 3-12 mois Necessité d imagerie avant PL LCR trouble ou purulent à la PL ED mais autres examens orientant vers bactérie
Traitement associé Convulsions: antiépileptique classique HIC: -surélévation tête du lite de 20-30 -sédation + ventilation mécanique -Mannitol Abaissement glycémie (< 1,5g/L) : insulinothérapie IV
Surveillance Pneumocoque + évolution défavorable PL à 48-72 heures C3G + Rifampicine A: 10 mg/kg/12h Ou C3G + Vancomycine : AE: 15 mg/kg sur 1 heure en dose de charge puis 60 mg/kg/j Indication PL contrôle Contrôle à 48H si pneumocoque + CMI > 0,5 Evolution défavorable à 48-72 heures après imagerie (empyème, abcès) Indication imagerie Apparition signes neuro nouveaux Fièvre > 38,5, troubles conscience, céphalées après 72H de TTT Enfant < 2 ans + augmentation PC Systématique si bactérie autre que pneumo ou méningo