Evolution de la terminologie Le Trouble de l Acquisition de la Coordination (TAC) Jean-Michel ALBARET albaret@cict.fr Maladresse (i.e. Collier, 1900 env.) Débilité motrice (Dupré, 1927) Dyspraxie de développement (Brain, 1961 ; Stambak et al., 1964) Trouble spécifique du développement moteur (CIM 10, O.M.S. 1992) Institut de Formation en Psychomotricité Laboratoire Adaptation Perceptivo-Motrice et Apprentissage EA 3691 Trouble de l'acquisition de la coordination (DSM III-R, 1987) : Terme retenu par la conférence de consensus en 1994 à Londres (Ontario) Troubles du développement du langage et troubles associés Genève 27 avril 2005 Débilité motrice Sémiologie dyspraxie de développement Anomalies du tonus musculaire (syncinésies et paratonies) Maladresse Anomalies des réflexes Mais faible corrélation entre troubles moteurs et anomalies du tonus (Ajuriaguerra & Stambak,1969) Incoordination motrice Lenteur Dyspraxies gestuelles (idéomotrice, idéatoire) Dyspraxie visuo-constructive Signes doux troubles du tonus, équilibre difficultés perception haptique Différence significative : QIV > QIP Dupré 1925 1
Mais définitions multiples Syndromes dyspraxiques Tableau neuropsychologique se rapprochant (d un tableau) décrit sous le nom d apraxie constructive (Elles sont) caractérisées par une désorganisation conjointe du schéma corporel et de l organisation spatiale (Bergès, 1966) Déficit dans la planification motrice consécutif à un dysfonctionnement de l'intégration des informations sensorielles (vestibulaires, proprioceptives et tactiles essentiellement) qui prend la forme de coordinations pauvres (Ayres, 1979) Trouble de la performance gestuelle affectant les actions figuratives et non figuratives en l absence de déficit somato-sensoriel (Cermak, 1985) Roy (1978) Apraxie d exécution : organisation possible mais réalisation impossible Apraxie d organisation secondaire : trouble de l orientation spatiale Apraxie d organisation primaire : organisation conceptuelle d une séquence impossible Gérard (2005) Type 1 : développement du geste (posture, coordinations manuelles, articulations) Type 2 : développement de la pensée spatiale Type 3 : régulation exécutive de l action (association avec trouble de l attention et impulsivité) Critères diagnostiques du TAC (DSM-IV, 1994 ; DSM-IV-TR, 2000) A. Les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte tenu de l âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel. Ex. : retards importants dans les étapes du développement psychomoteur, laisser tomber les objets, «maladresse», mauvaises performances sportives, mauvaise écriture. B. La perturbation interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante. C. La perturbation n est pas due à une affection médicale générale et ne répond pas aux critères d un Trouble envahissant du développement. D. S il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci. Incapacité d apprentissage moteur Incapacité d apprentissage moteur Dyspraxie TAC Principe de séparabilité neurale Processus stratégiques (frontal dorsolatéral) Processus d intégration perceptivo-motrice (pariétal postérieur) Processus de séquençage (aire motrice supplémentaire et ganglions de la base) Processus dynamique (moelle épinière) Contrôle postural (cervelet) Timing (cervelet) Principe de représentation différentiée Espace allocentrique (voies ventrales, lobes temporaux ; support de la perception ; voie du «quoi»; reconnaissance des objets) Espace égocentrique (voies dorsales ; lobes pariétaux ; voie du «comment»; contrôle perceptif du guidage de l action) Innervation des muscles Principe du double mode Mode conscient (explicite) Mode non conscient (implicite) Willingham 1998 ; Ahonen et al. 2004 2
Troubles développementaux Trouble de l acquisition de la coordination (TAC) Dyspraxies de développement Dysgraphies Caractéristiques Prévalence du trouble 6 % des enfants de 5 à 11 ans Sex ratio : 2/1 à 7/1 Troubles persistent à l adolescence et à l âge adulte (Losse et al., 1991 ; Cousins & Smyth, 2003) Dyspraxies de développement Dysgraphies TAC Signes d appel Difficultés dans les activités de la vie quotidienne Lenteur importante dans les différentes activités motrices Trouble des apprentissages scolaires Etiologie pluri-factorielle Deux logiques complémentaires Modèle bio-psycho-social : conjonction de facteurs psychologiques, biologiques et environnementaux Modèle cognitif de la motricité : anomalies associées aux différentes étapes du traitement de l information Perception Sélection et programmation Exécution contrôlée Modèle bio-psycho-social Biologiques : Facteurs héréditaires Facteurs pré, péri- ou néonataux Signes doux Anomalies cérébrales non spécifiques (EEG, Scanner) Psychologiques : Motivation de l'enfant Sociaux : Absence de stimulation Limitation des occasions d'apprentissage 3
Modèle cognitif de la motricité Les comorbidités Perception Traitement visuel Sensibilité kinesthésique Perception sensorielle intermodale Sélection et programmation Déficit de modélisation interne Défaut d intégrité du transfert inter-hémisphérique Exécution contrôlée Déroulement temporel Déficit de contrôle de la force musculaire Localisation Correction Planification Rétroaction Transmission Exécution Rétroaction Bear, Connors & Paradiso 1997 Trouble déficitaire de l attention/hyperactivité (Kadesjö & Gillberg, 1999 ; Piek et al., 1999) Troubles des apprentissages (Cermak et al., 1990 ; Nash-Wortham, 1987) Dyslexie (Kaplan et al., 1997, Ramus, 2004) Troubles du développement du langage (Bishop, 1990 ; Rintala et al., 1998) TDAH 8 10 7 23 TAC Dyslexie Modèle du Développement Cérébral Atypique (Kaplan et al., 1998) 26 22 19 Phénomènes principaux (1/2) Contrôle postural Hypo ou hypertonie (raideur, posture avachie) Immaturité (crispation des doigts à l écriture) Equilibre statique (unipodal) Equilibre dynamique (saut cloche-pieds) Coordination sensori-motrice Lenteur, imprécision, manque de fluidité, variabilité dans différentes tâches : locomotion, danse, écriture, laçage de chaussures Phénomènes principaux (2/2) Apprentissages moteurs Nouveauté (vélo) Anticipation (attraper une balle) Adaptation aux changements (marche surface non familière) Automatisation du mouvement (double tâche) 4
Parcours d une famille pour obtenir des soins pour un enfant TAC Conséquences Allergologue Ergothérapeute/ Psychomotricien libéral Orthopédiste pédiatrique Optométriste /Orthoptiste Enfant de 11 ans Médecin de famille Enseignant Audiologiste/ Orthophoniste Psychologue scolaire Ergothérapeute/ Psychomotricien Problèmes comportementaux et académiques (refus scolaire, évitement de certaines activités) (Cantell et al., 1994; Losse et al., 1991) Problèmes émotionnels et interpersonnels (victimisation, baisse de l estime de soi et du sentiment d efficacité personnelle) (Chen & Cohn, 2003; Losse et al., 1991; Skinner & Piek, 2001) Risque aggravé d apparition de problèmes de santé mentale (dépression, anxiété) (Rasmussen & Gillberg, 2000; Sigurdsson et al., 2002) D après Missiuna et al. 2006 Deux approches de l évaluation psychomotrice Approche orientée sur le produit (productoriented approach) : Tests descriptifs, tests diagnostiques et batteries neurodéveloppementales Approche orientée sur le processus (processoriented approach) : «Comment» les actions sont réalisées Échelle de coordination motrices de Charlop-Atwell 3 ans 6 mois à 6 ans 6 items répartis en quatre catégories Coordination entre membres supérieurs et membres inférieurs : "le pantin" et "l'animal préhistorique" Coordination de deux actions simultanées : "saut avec demitour" et "tournoiement" Équilibre dynamique : "sauts successifs sur un pied" Équilibre statique, sur la pointe des pieds Une échelle quantitative (score objectif) Une échelle qualitative (score subjectif) initial élémentaire mature Gallahue, 1992 (Albaret & Noack, 1994) 5
Batterie d évaluation des mouvements chez l enfant (Movement ABC) 4 tranches d âge de 4 à 12 ans 8 items pas tranche d âge 3 items dextérité manuelle 2 items maîtrise de balle 1 item équilibre statique 2 items équilibre dynamique Pour chaque item, démonstration suivie d un temps d entraînement Score pour chaque partie : dextérité manuelle, maîtrise de balle, équilibre Score total de dégradation (impairment score) avec l ensemble des items (max 40) Échelle de Lincoln-Oseretsky F1 - contrôle-précision au niveau manuel F2 - coordinations globales F3 - activité alternative des deux membres F4 - vitesse doigt-poignet F5 équilibre F8 - coordinations manuelles Soppelsa & Albaret, 2004 Rogé, 1984 Écriture - BHK Vitesse écriture 13 items 1. Ecriture grande 2. Inclinaison de la marge vers la droite 3. Lignes non planes 4. Mots serrés 5. Ecriture chaotique 6. Liens interrompus entre les lettres 7. Télescopages 8. Variation dans la grandeur des lettres troncs 9. Hauteur relative incorrecte 10. Distorsion des lettres 11. Formes de lettres ambiguës 12. Lettres retouchées 13. Hésitations et tremblements Gestuelles Praxies - Test d imitation de gestes Visuoconstructives - Figure de Rey - Test des bâtonnets Charles et al. 2003) 6
Démarche diagnostique Méta-analyses 1 2 Evaluation des coordinations selon l âge Charlop-Atwell M-ABC Lincoln-Oseretsky Arrêt OK Praxies Imitation de gestes Figure de Rey Test des bâtonnets Evaluation de l écriture BHK Problème Perception Développement Perception Visuelle Albaret & de Castelnau 2005 Pless et Carlsson (2000) 13 études effectuées entre 1970 et 1996 Approche centrée sur les habiletés spécifiques : IE = 1,46 Approche centrée sur les capacités générales : IE = 0,71 Intégration Sensorielle : IE = 0,21 IE = Moy. Traitement Moy. Contrôle Écart-type Contrôle Approches orientées sur le déficit (1/3) But : restaurer les fonctions altérées chez les enfants atteints d un TAC Thérapie d Intégration Sensorielle (Ayres, 1972) Mauvaise interprétation des informations sensorielles provenant du corps et de l environnement. Produire des réponses motrices adaptées par différentes stimulations vestibulaires, proprioceptives et tactiles (ex : planche d équilibre, parcours moteurs sur plans inclinés, etc.). Approches orientées sur le déficit (2/3) Approches sensori-motrices Relation causale entre le comportement moteur et les processus perceptifs sousjacents. Exposer l enfant à des expériences sensorielles et motrices. Entraînement de la discrimination visuelle, des capacités visuo-motrices, de la perception visuo-spatiale ou encore de la mémoire visuelle (Frostig, 1970 ; méthode «Le Bon Départ»). 7
Approches orientées sur le déficit (3/3) Les traitements orientés sur les processus (Laszlo & Bairstow, 1981) Kinesthésie (perception du corps en mouvement) essentielle à l acquisition d habiletés motrices et à la performance motrice (contrôle de la posture, détection d erreurs, mémorisation des mouvements) Approches orientées sur la performance But : favoriser l activité et la participation des enfants au sein de diverses activités où l interaction entre le sujet, l environnement et l activité est constante Les interventions spécifiques sur la tâche Apprentissage d une tâche précise correspondant à l habileté que l on veut faire émerger chez l enfant pour enrichir son répertoire d activités motrices. Travail direct sur l activité motrice à promouvoir et non sur des processus sous-jacents. Décomposition de la tâche cible en sous-tâches élémentaires. Les approches cognitives Savoir et compréhension de l enfant sur la situation d apprentissage affectent la compétence motrice et inversement. Les stratégies de l enfant pour réaliser un mouvement déterminent largement l efficacité de l action. Approche cognitive CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance Polatajko et al., 2001) 1) déterminer avec l enfant et lui rappeler le but (goal) poursuivi 2) déterminer la stratégie (plan) qu il entend utiliser 3) exécuter la stratégie en question (do) 4) faire le point (check) sur l efficacité de la stratégie (Extrait de Bash & Camp, 1975) Revue de travaux Intégration Sensorielle : aucune preuve convaincante de son efficacité ; Thérapies sensorimotrices : résultats positifs mitigés ; Traitements orientés sur le processus : fortement critiqués, au niveau théorique et méthodologique, résultats peu concluants ; Approches ciblées sur la tâche : résultats positifs limités ; Approches cognitives : prometteuses et plus abouties sur le plan méthodologique. Polatajko & Cantin 2005 8
Cadre général (1/2) Cadre général (2/2) Spécificité des apprentissages Utilisation limitée de l apprentissage par imitation : Difficulté à extraire les éléments pertinents Mémoire de travail limitée pour informations visuospatiales et gestuelles Pratique individuelle peu efficace : Performances très variables Transfert et généralisation difficiles Perception du trouble Compréhension de la différence Mécanismes de compensation immatures (évitement, réduction des activités) Déni Réappropriation de la volonté d apprendre (informations, expérimentation de la réussite) Spécificité de la prise en charge Analyse précise du niveau de réalisation et des difficultés apparaissant dans la vie quotidienne Prise en compte des aspects quantitatifs (répertoire comportemental) et qualitatifs (façon de faire, soin) Élaboration d exercices adaptés aux difficultés spécifiques de l enfant maladroit pris en charge Importance des informations en retour sur la réalisation Conclusion Approche pluridisciplinaire Evaluation: coordinations motrices et écriture fonctions visuoperceptives, visuospatiales et visuomotrices praxies gestuelles communications non verbales fonctions exécutives Thérapies axées sur le lien entre cognition et action Moyens palliatifs si nécessaire 9