POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR): CE QU IL FAUT SAVOIR EN MÉDECINE GÉNÉRALE

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR): CE QU IL FAUT SAVOIR EN MÉDECINE GÉNÉRALE H. DINTINGER Cabinet de rhumatologie Paixhans/ Attaché service de médecine interne et rhumatologie hôpital Legouest METZ

Un message essentiel: Diagnostiquer tôt pour traiter tôt Ne plus jamais voir ça!

Généralités (1) Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %) Cause inconnue, multi-factorielle Le plus sévère: atteinte fonctionnelle, surmortalité Prédominance féminine (2.5/1) Sujet jeune: 35-55 ans, formes juvéniles Atteinte distale, symétrique, destructrice, polyarticulaire HLA DRB1*0401, 0404, 0101 Facteurs rhumatoïdes (80 %), Ac anti-ccp peptides cycliques citrullinés (ACPA) (très spécifiques)

Généralités (2) ALD (prise en charge à 100 %) 200.000 cas en France; 4500 nouveaux cas / an Réduction de durée de vie de 5 à 10 ans Si vascularite, mortalité superposable à celle du cancer du côlon Coût socio-économique considérable car sujets jeunes Retentissement professionnel, familial

Présentation clinique (1) Deux grands tableaux Précoce Tardif Diagnostic puis traitement Traitement

Présentation clinique (2): signes précoces Raideur matinale Douleurs nocturnes Syndrome du canal carpien Relative symétrie Caractère permanent Ténosynovite des fléchisseurs

Polyarthrite rhumatoïde: signes destructeurs et synovites

MAINS - Déviation cubitale - Doigts en boutonnière - Doigts en col de cygne perte capacité de préhension

Polyarthrite rhumatoïde: évolution radiologique Deux grands tableaux Précoce Tardif

Signes extra-articulaires Syndrome de Raynaud Syndrome de Gougerot-Sjogren Atteinte pulmonaire Vascularite Neuropathie Nodules rhumatoïdes

Facteurs de mauvais pronostic Sexe féminin Nodules rhumatoïdes Vascularite, atteinte pulmonaire Erosions Syndrome inflammatoire élevé Double DR4 Taux élevé d anti-ccp (ACPA) et de FR Tabagisme

PR: facteur de risque cardio-vasculaire (CV) indépendant Composante inflammatoire favorise la formation de l athérome Hollande: PR: Risque CV= risque du diabétique Plus de risque de dysfonction diastolique et d hypertension artérielle pulmonaire Patients ayant fait 1 IDM: risque de mortalité plus important si PR associée Rôle néfaste de la corticothérapie, mais protecteur du méthotrexate et des biothérapies

Critères de l ACR 1988 : 4 critères sur 7 1. Raideur articulaire : matinale >1 heure 2. Arthrite de 3 groupes articulaires 3. Arthrite des articulations de la main (poignet, IPP et MCP) 4. Arthrite symétrique 5. Nodules rhumatoïdes 6. Facteur Rhumatoïde sérique 7. Modifications radiologiques typiques

Recommandations HAS 2007 : Diagnostic de la PR récente Le diagnostic clinique positif de PR est évoqué s il existe plusieurs des signes cliniques suivants : Raideur matinale > 30 minutes Durée d évolution des symptômes > 6 semaines Arthrite d au moins 3 articulations touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains Douleur à la pression des métatarso-phalangiennes Atteinte symétrique Prescrire dès la 1 ère consultation par le médecin spécialisé ou non en rhumatologie Bilan d imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de 3/4 en grandeur normale (1/1) Bilan biologique Facteur rhumatoïde 1 IgM Anticorps anti-ccp 2 VS Diagnostic différentiel : explorations minimales Créatininémie urinaire Hémogramme antinucléaires Bandelette Anticorps Avis spécialisé 1 FR par technique ELISA ou néphélométrique 2 Anticorps antiprotéines/peptides citrullinés

Bilan paraclinique minimal dans le cadre d une polyarthrite débutante NFS VS CRP TGO TGP Clairance de la créatinine Sérologies VHB, VHC FR, ACPA, anti-nucléaires (ACAN) Radiographie thoracique, mains et pieds face et 3/4

Le DAS 28 (Disease Activity Score) Indice composite à 4 variables : Nombre d'articulations douloureuses Nombre de synovites Appréciation de l'état général de santé ou de l'activité de la maladie par le patient sur EVA (échelle visuelle analogique) Vitesse de sédimentation 5,1 3,2 2,6 0 Activité importante Activité modérée Activité faible Rémission

Normal vs pathologique

L échographie en gros ça sert à quoi? Détection précoce des érosions (Us>Rx) Mise en évidence d une polysynovite Activité des synovites (Rôle du Doppler puissance) Evaluer l agressivité de la maladie et optimiser le «tight control». DAS Echo? Echo vs IRM: coût, résolution spatiale mais pas d oedème osseux

Traitements de la PR (1) Les moyens: Traitements non médicamenteux (kiné, orthèses, chirurgie) Traitements médicamenteux symptomatiques Traitements locaux (infiltrations et synoviothèses) Traitements de fond Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle Le but: la rémission (DAS< 2.6 ou activité faible DAS< 3.2)

Traitements symptomatiques Antalgiques (palier 1 à 3) AINS peu efficaces (Privilégier ½ vie longue) Corticothérapie: OUI MAIS! Pas une solution de long terme Posologie minimale efficace 0.1 à 0.15mg/ kg Max 20mg/j en cas de crise Mesures adjuvantes (sauf IPP)

Traitements de fond Traitements conventionnels: Avec efficacité structurale: méthotrexate, leflunomide et salazopyrine Sans efficacité structurale prouvée: sels d or, anti-paludéens de synthèse, dérivés thiolés et cyclosporine Traitements biologiques: Anti-IL 1: Kineret Anti-TNFα: Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia Anti-IL6: Ro-Actemra Anti-lymphocytaires: Mabthera (B), Orencia (T)

Traitement de référence: méthotrexate Meilleur taux de maintenance thérapeutique à 5 ans! Molécule en perpétuelle évolution: de Novatrex à Imeth en passant par Metoject Antimétabolite, bloque la dihydrofolase reductase Indications hors PR: Psoriasis cutané et rhumatisme psoriasique Maladie de Crohn, spondylarthrite périphérique Maladie de Still Chimiothérapie (leucémie lymphoblastique aiguë)

Modalités de prescription et surveillance Débuter par la voie orale: 10mg/sem avec 1 cp d acide folique/sem 2j après la prise du MTX Radiographie thoracique, NFS, transaminases et clairance de la créatinine Surveillance: biologie 1/sem pdt 1 mois puis 1/15j pdt 2 mois puis 1 fois/mois Si dyspnée: EFR avec mesure de la ductance du CO et imagerie thoracique Contraception obligatoire Si conception: laisser passer 1 cycle ovulatoire chez la femme et 3 mois chez l homme

PR débutante : stratégie thérapeutique initiale (HAS 2007) Avis spécialisé en rhumatologie nécessaire pour le diagnostic et l instauration du traitement de fond Si radios normales Si doute sur la présence d une synovite à l examen Recherche d érosions par échographie ou par IRM Instauration d un traitement de fond Echographie Doppler Information médecin traitant Objectifs du traitement de fond Contrôle de l activité, rémission ou à défaut un faible niveau d activité Prévention du handicap fonctionnel Limitation des conséquences psychosociales Evaluation mensuelle jusqu à rémission, contrôle, puis tous les 3 mois de : NAD, NAG, intensité douleur, EVA globale activité par le patient, raideur matinale, VS, CRP Calcul du score de DAS 28 Réponse au traitement de fond instauré selon le score du DAS 28 Recherche des manifestations extra-articulaires Amélioration de la qualité de la Suivi vie de la PR en phase initiale Information du patient et obtention de son adhésion au traitement Suivi conjoint du patient avec les professionnels de santé Surveillance de la tolérance des traitements de fond, des corticoïdes et des AINS éventuellement prescrits selon les RCP (hématologique, hépatique, digestive, voire cardio-vasculaire, rénale) Surveillance radiologique (cf. Bilan initial) tous les 6 mois la 1 ère année

PR débutante : stratégie thérapeutique initiale (HAS 2007) Débuter le traitement de fond le plus précocement possible PR active sans signe de sévérité PR active sévère d emblée Méthotrexate per os en première intention En l absence de contre-indication Augmentation de dose : toutes les 4 à 8 semaines en cas d insuffisance de réponse thérapeutique mesurée par le DAS 28 Dose initiale : 10 mg/semaine à adapter au patient Dose maximale : 25 mg/semaine Associé aux folates Léflunomide 20 mg par jour (pas de dose de charge) ou Sulfasalazine 1g par jour puis augmenter par paliers hebdomadaires jusqu à 2 à 3 g/jour Si contreindications Si intolérance Association de traitements de fond ou insuffisance de réponseméthotrexate forme parentérale Par exemple : Par exemple : (IM, SC) + gestes locaux (infiltrations) Signes de sévérité : HAQ > 0,5 ou lésions structurales à l imagerie ou manifestations systémiques (autres que ténosynovites) Infliximab ou étanercept ou adalimumab + MTX MTX + sulfasalazine + hydroxychloroquine + corticoïdes! Prescription de corticoïdes Toujours en association à un traitement de fond après diagnostic confirmé, l indication et la durée sont du ressort de l avis spécialisé, éventuellement, dans l attente de l effet des traitements de fond Dose minimale efficace : ne pas dépasser 10 mg/jour ou 0,15 mg/kg/jour de prednisone per os ou équivalent

En cas d échec d un ou plusieurs anti-tnf? Résistance primaire: Biothérapie de 2 ème ligne Echappement: 2 ème anti-tnf ou 2 ème ligne Echappement à un 2 ème anti-tnf: 2 ème ligne

CONCLUSION Dépistage précoce Savoir éliminer ce qui n est pas une PR Avis spécialisé rapide (échographie) Ne pas «noyer» le patient de corticoïdes par voie orale Informer qu il n existe pas de traitement qui permette la guérison mais qu il existe un arsenal thérapeutique vaste et adapté