RADIOANATOMIE DES ESPACES DU COU F. BEN AMARA *, Y. HENTATI*, A. SALEM*, M. RABBANY*, H. RAJHI*, R. HAMZA*, N.MNIF*. M. MARREKCHI**, H.HAJRI**, M.FERJAOUI**. N. HENTATI***. *Service d imagerie médicale EPS Charles Nicolle Tunis **Service d ORL EPS Charles Nicolle Tunis ***Laboratoire d anatomie Faculté de médecine de Sfax Tunis
POINTS CLES Connaître la radioanatomie en scanner et IRM des espaces du cou Connaître les rapports de ces espaces entre eux et avec les régions voisines Savoir localiser une lésion et en connaître la sémiologie élémentaire Connaître les principales lésions pouvant être observées
INTRODUCTION Le cou, segment anatomique reliant la tête au tronc, peut être divisé en deux parties : la région infrahyoïdienne en avant organisée autour de l'axe viscéral et la nuque en arrière, région essentiellement musculaire organisée autour du rachis cervical
INTRODUCTION Zone anatomique complexe avec en particulier - filière respiratoire et phonatoire - filière digestive - relais nerveux et vasculaires
LIMITES ANATOMIQUES DU COU Os hyoïde en avant et en haut Fourchette sternale et clavicules en avant et en bas J.Radio
LES APONEVROSES Les viscères et les muscles du cou sont engainés par le fascia cervical, délimitant des espaces conjonctifs permettant la mobilité lors de la déglutition et des mouvements cervicaux
LES APONEVROSES Le fascia cervical présente une organisation complexe, avec trois plans correspondant respectivement aux: - lames superficielle - lame prétrachéale - lame prévertébral L'organisation du fascia cervical détermine les différents espaces antérieurs et postérieurs du cou
LES ESPACES DU COU -Espace carotidien - Espace rétropharyngé - Espace péri-vertébral -Espace cervical postérieur -Espace viscéral
LES ESPACES DU COU Espace carotidien ER EP PAR P Ou espace rétro stylien ou encore espace para pharyngé postérieur Limites Les 3 lames du FCP Étage sus hyoïdien: Avant: E parapharyngé (EP) Arrière: E périvertébral ( P) Latéral: E parotidien (PAR) Médial: E rétropharyngé (ER)
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Étage sous hyoïdien: Complets et résistants Avt: E cervical antérieur (A) Arrière: E périvertébral (P) R P A ECP Latéral: E cervical post (ECP) Médial: E rétropharyngé (R)
LES ESPACES DU COU Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck Étendue De la base du crâne à l arc aortique Divisé: Segment nasopharyngé Segment oropharyngé Segment cervical Segment médiastinal
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Étendue Rapport avec la base du crâne Foramen jugulaire Canal carotidien Canal hypoglosse Une lésion intracrânienne peut s étendre dans l espace carotidien Une lésion de l espace carotidien peut s étendre à l endocrâne en haut, au médiastin en bas et à l espace rétro-pharyngé (communication directe) en dedans HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Contenu ACC ou ACI Veine jugulaire interne Nerfs crâniens: IX, X, XI et XII Segments nasopharyngé: IX, XI, XII Segments infra et suprahyoïdien: X Plexus sympathique Ganglions lymphatiques ACI XI IX X VJI HARNSBERGER; Head and Neck XII
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Contenu Artère carotide interne Naît de l ACC en regard de l os hyoïde Passe dans le canal carotidien Veine jugulaire interne Trajet postéro latéral / ACI Netter
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Contenu : les nerfs Segments nasopharyngé: IX,X, XI, XII IX: Glosso-pharyngien Foramen jugulaire / Pars nervosa En dedans de la VJI XI: Accessoire Foramen jugulaire / Pars nervosa En dedans de la VJI XII: Hypoglosse Canal de l hypoglosse En dedans de l ACI ACI XI IX X VJI HARNSBERGER; Head and Neck XII
LES ESPACES DU COU Espace carotidien HARNSBERGER; Head and Neck ACI Etages infra et supra-hyoïdien X: Vague Le plus important En arrière: entre l ACI et la VJI XI IX X VJI XII
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Contenu: plexus sympathique Sortie: canal carotidien Considéré dans l EC Réellement entre l EC et l ERP Ganglions lymphatiques II B, III, IV
LES ESPACES DU COU Espace carotidien Application en imagerie Une lésion est dans l EC si Épicentre est derrière l EPP Déplace l EPP en avant Déplace le digastrique latéralement Déplace en avant l apophyse styloïde Si la lésion est postérieure elle refoule l ACI en avant Tumeur du X Paragangliome HARNSBERGER; Head and Neck ACI EPP AS Lésion VJI
LES ESPACES DU COU Espace carotidien a b Coupes axiales TDM: a: cancer du larynx b: goitre thyroïdien
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Limites (1) : Espace virtuel Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire Limite postérieure : aponévrose pré vertébrale Limite latérale : bord interne de l artère carotide interne (ACI) HARNSBERGER; Head and Neck HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Limites (2) : Espace virtuel (trait jaune) Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire Limite postérieure : aponévrose pré vertébrale Limite latérale : bord interne de l ACI (flèche)
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Limites (3) : Espace virtuel Limite supérieure : base du crâne Limite inférieure : communication directe avec l espace rétro pharyngé dans sa portion infra-hyoïdienne puis avec le médiastin
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Contenu Graisse Ganglions lymphatiques
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Une masse de cet espace refoule: en dehors l ACI (flèche) en dedans l espace pharyngé muqueux(p) P IRM coupe axiale T2: collection de l espace rétro-pharyngé
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Applications en imagerie A l étage sus-hyoïdien une lésion est dans l ERP si: La graisse rétropharyngée (P) est refoulée en avant et latéralement La masse est en avant des prévertébraux L apophyse Lapophyse styloïde est normale même si la lésion est de grande taille HARNSBERGER; Head and Neck PR P PS PR P PS IRM coupe axiale T2: collection de l espace rétro-pharyngé
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé 2 1 3 4 Applications en imagerie HARNSBERGER; Head and Neck A l étage sous-hyoïdien une lésion (1) est dans l ERP si: Masse ovale ou en fer à cheval Déplace l axe viscéral en avant (2) Déplace les espaces carotidiens latéralement (3) Déplace les muscles paravertébraux en arrière (4)
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Images pièges Devant une lésion de l ERP Étudier le nasopharynx: Tumeur Étudier le médiastin jusqu au diaphragme Principales pathologies Tumorale et infectieuse des ganglions rétropharyngés
LES ESPACES DU COU Espace rétro-pharyngé Coupe axiale TDM: adénomégalies occupant l espace retropharyngé
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Délimité par le feuillet profond de l aponévrose cervicale profonde S étend d une apophyse transverse à l autre et s attache à l apophyse épineuse de la vertèbre Compartiment antérieur et postérieur S étend en hauteur de la base du crâne au coccyx HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Limites Lame profonde du FCP Barrière étanche Zone de faiblesse Passage du plexus brachial Communication avec Espace cervical postérieur Creux axillaire
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Il contient: Les muscles péri-vertébraux : Muscles pré vertébraux dans le compartiment antérieur (1) Muscles para vertébraux dans le 1 compartiment postérieur (2) 3 Les nerfs : racines du plexus brachial et les nerf phréniques Les vaisseaux : artère et veine vertébrales ( flèche) Le rachis (3) 2
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) HARNSBERGER; Head and Neck Étendue Haut Bas Base du crâne Pas de foramen en regard T4 Coccyx pour certains
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Une lésion est dans le segment prévértébral si: L épicentre est dans les muscles prévértébraux (1) ou le corps vertébral (2) Refoule les muscles prévértébraux et l espace rétropharyngé en avant Refoule en dehors la graisse de l espace cervical postérieur (3) 2 3 1 HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Principales pathologies Pseudo-masses: ostéophytes Infectieuse: spondylodiscite Tumeur Maligne: métastase Tumeur bénigne: schwannome
LES ESPACES DU COU Espace Péri-vertébral (PVS) Coupe sagittale TDM montrant une spondylodiscite C6 C7 envahissant l espace péri vertébral NB: présence d une épidurite associée
LES ESPACES DU COU Limites En dehors: Lame superficielle du FCP En dedans: Lame profonde du FCP En avant: Gaine de l espace carotidien Étendue En haut: mastoïde (1) En bas: clavicule (2) Espace Cervical postérieur 2 1 HARNSBERGER; Head and Neck HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace Cervical postérieur Contenu Graisse XI: nerf accessoire SCM et trapèze Nerf du muscle élévateur de la scapula Plexus brachial HARNSBERGER; Head and Neck XI Ganglions de la chaîne spinale postérieure V A au dessus du cricoïde V B au dessous du cricoïde HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace Cervical postérieur HARNSBERGER; Head and Neck Applications en Imagerie Une lésion (2) est dans l ECP si Entourée de la graisse de l ECP (5) Refoule en avant et en dedans l EC (1) Refoule en avant et latéralement le SCM (3) Refoule médialement les muscles paraspinaux (4) 5 3 1 2 4
LES ESPACES DU COU Espace Viscéral Limites Espace cylindrique de l étage sous hyoïdien Lame moyenne du FCP Étendue Os hyoïde Orifice cervico-médiastinal HARNSBERGER; Head and Neck HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace Viscéral Contenu Les viscères infra-hyoïdiens Larynx Trachée Hypopharynx Œsophage Thyroïde Parathyroïde Nerfs récurrents Ganglions lymphatiques de la chaîne VI Groupe para-trachéal Groupe para-laryngé Groupe pré-trachéal HARNSBERGER; Head and Neck
LES ESPACES DU COU Espace Viscéral Application en Imagerie En cas de lésion de l espace viscéral Faire une exploration du thorax Stadging d une tumeur de l espace viscéral Paralysie recurrentielle G / crosse de l aorte Ectopie parathyroïdienne
PRINCIPALES PATHOLOGIES Les adénomégalies La pathologie congénitale La Pathologie inflammatoire et infectieuse La Pathologie tumorale La Pathologie vasculaire
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les malformations de l appareil branchial Les kystes du tractus thyréoglosse Les lymphangiomes Kystes dermoïdes
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Malformations de l Appareil Branchial L du 1er arc sont supra-hyoïdien (région connectés de façon CAE L 2ème se situer entre la loge amygdalienne et le bord antérieur SCM inférieur Les anomalies du 3ème arc: espace cervical postérieur
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Malformations de l Appareil Branchial Kyste 1 apparaît comme une formation arrondie, bien limitée, à parois fines, située en avant du muscle SCM (1) déplaçant la carotide en dedans (2-3) et la glande submandibulaire ( 4) en avant 1 4 2 3 La présence d un petit ergot entre la carotide externe et interne est pathognomonique, mais celui-ci est rarement observé en TDM. 2 3 4 1
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Malformations de l Appareil Branchial IRM : L aspect peut devenir plus «solide» en cas d augmentation du contenu protéique En fait le vrai problème concerne les kystes infectés qui peuvent avoir une bordure irrégulière prenant le contraste ce qui les rend alors semblables à des ganglions nécrosés
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Kyste du Tractus Thyréoglosse (KTT) Pathologie Congénitale Masse kystique la plus fréquente au niveau de la ligne médiane C est un résiduel laissé par la migration de la glande thyroïde depuis sa descente de la base de la langue jusqu à sa position finale L aspect en imagerie des kystes dépendent du caractère non compliqué ou non des lésions
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Kyste du Tractus Thyréoglosse (KTT) Kyste du tractus thyréoglosse: Plus le kyste est bas situé, plus il se situe en dehors de la ligne médiane
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Lymphangiomes Les lymphangiomes sont des malformations congénitales des canaux lymphatiques Rarement découvert a l âge adulte Les trois types histologiques sont l hygroma kystique, le type caverneux et le type capillaire (la taille des espaces lymphatiques décroissant du premier type au dernier)
TDM: masse multiloculaire, hypodense non rehaussée par le PDC
Pathologie Congénitale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Lymphangiomes En IRM: masse de signal liquidien (hypot1, hypert2) Parfois quelques zones en hypersignal T1 correspondant à des dépôts de graisse ou hémorragiques anciens (methémoglobine libre) Après injection de Gado, le mur de la lésion et les septas prennent le contraste L IRM joue un rôle essentiel pour montrer l extension exacte de cette lésion qui tend à s infiltrer autour des structures neurovasculaires du cou
Pathologie Tumorale LES PRINCIPALES PATHOLOGIES 1. Tumeurs bénignes 2. Tumeurs malignes
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Pathologie Tumorale Paragangliome Tumeurs nerveuses Lipomes
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Paragangliome Pathologie Tumorale Les paragangliomes ou tumeurs glomiques sont des tumeurs neuro-endocrines issues des chaines sympathiques, situées au niveau de la bifurcation carotidienne (corpuscule carotidien) Le rôle de l imagerie est de confirmer et de Détecter les lésions multiples L IRM est l imagerie de référence, il s agit de masses ovoïdes à grand axe vertical, avec un signal plus intense que les muscles sur toutes les séquences
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Paragangliome Pathologie Tumorale Les lésions ont un aspect caractéristique quand coexistent des zones en hyposignal, serpigineuses (flux rapide) et des zones en hypersignal représentant des débuts d hémorragies au stade subaigu (méthémoglobine libre): Aspect «poivre et sel» La localisation de la lésion entre les ACI et ACE peut suggérer le diagnostic, de même qu une prise de contraste très rapide L ARM confirme le diagnostic en montrant le déplacement des ACI et ACE mais cet examen n est pas indispensable. L angiographie conventionnelle ou numérisée n est utilisée que pour une embolisation préopératoire
En TDM: ils prennent fortement le contraste comme des schwannomes vasculaires
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Tumeurs Nerveuses Pathologie Tumorale Schwannomes et neurofibromes du cou sont localisés au niveau de l espace carotidien (nerf vague et chaîne sympathique) ou dans l espace cervical postérieur (nerf spinal et plexus brachial) Le nerf vague est le plus souvent concerné au niveau du cou Chez les patients ayant une maladie de Recklinghausen, des lésions multiples touchant les nerfs périphériques et le système nerveux central coexistent fréquemment. Dans ces cas, l examen IRM doit être étendu à tout le neuraxis
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Critères diagnostiques: Tumeurs Nerveuses Pathologie Tumorale Masse ovoïde à grand axe vertical Localisation en arrière des ACC ou ACI et de la veine jugulaire interne pour le nerf vague Iso-densité au muscle en TDM (Les lésions hypo-denses correspondent soit à des neuro-fibromes, soit à des schwannomes kystiques) Signal intermédiaire en T1 et en hypersignal sur les T2 Prise de contraste d intensité variable après injection de Gadolinium
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs bénignes Pathologie Tumorale lipomes C est un regroupement encapsulé de cellules graisseuses naturelles Essentiellement situés au niveau de l espace cervical postérieur Elles sont facilement reconnues en TDM du fait de leur hypodensité et en IRM du fait de leur hyperintensité sur les séquences pondérées en T1
LIPOME situé dans l espace cervical postérieur
LIPOME situé dans l espace périvertébral postérieur
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Pathologie Tumorale Les Tumeurs malignes Les sarcomes Invasion directe par des tumeurs malignes locales Chordomes et métastases des corps vertébraux
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs malignes Sarcomes Pathologie Tumorale Siègent essentiellement au niveau de l espace cervical postérieur et du compartiment paraspinal de l espace périvertébral Les liposarcomes peuvent être identifiés grâce à leur contenu graisseux Les rhabdomyosarcomes, les neurosarcomes, les fibrosarcomes et les synovialosarcomes ne présentent pas de caractéristiques radiologiques spécifiques Une lésion mal limitée, étendue au corps vertébral ou aux structures nerveuses suggèrent une lésion agressive Parfois aspect faussement rassurant avec des limites nettes nécessité d obtenir une biopsie et une analyse anatomopathologique
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Les Tumeurs malignes Les chordomes et les métastases des corps vertébraux Pathologie Tumorale Peuvent s étendre antérieurement à l espace périvertébral (compartiment antérieur) et à l espace rétropharyngé Radiologiquement, ces tumeurs sont centrées par un ou plusieurs corps vertébraux
Pathologies Vasculaires LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Anévrysme artériel Thrombose de la veine jugulaire interne
Pathologies Vasculaires LES PRINCIPALES PATHOLOGIES a b Coupes axiales TDM: thrombose des veines jugulaires gauches chez deux patient différents. En b la veine jugulaire gauche n est pas visible
Autres LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Tumeurs d autre espaces: extension au cou des tumeurs de la base du crâne (paragangliome et méningiome ) ou de l apex pulmonaire (Pancoast-Tobias) Tumeurs thyroïdiennes et parathyroïdiennes Tumeurs des glandes salivaires Laryngocéle KH
CONCLUSION La connaissance anatomique précise des différentes régions constituant le cou permet la compréhension de la clinique, des voies d'extension et des perspectives thérapeutiques des principales pathologies cervicales
QCM1 Une lésion est dans l espace carotidien si A- L épicentre est derrière l EPP B- Elle déplace l EPP en arrière C- Elle déplace le digastrique médialement D- Elle déplace en avant l apophyse styloïde
QCM2 A l étage sus-hyoïdien une lésion est dans l ERP si: A- La graisse rétropharyngée est non refoulée B- La masse est en arrière des muscles prévertébraux C- L apophyse styloïde est normale même si la lésion est de grande taille
QCM3 L espace périvértébral contient: A- Les muscles sterno-cleido- mastoïdiens B- Les nerfs : racines du plexus brachial et les nerf vagues C- Les vaisseaux : artère et veine vertébrales D- Le rachis
REPONSES QCM1: A, D QCM2: C QCM: C, D