THESE. DOCTORAT en MEDECINE

UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2011 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME d ETAT Par Mlle AUBRY Adeline Née le 04/05/1981 à Agen Présentée et soutenue publiquement le 9 mars 2011 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE. INTERÊT D UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS Jury : Président du Jury : Monsieur le Professeur HERVE Christian Directeur de thèse : Monsieur le Docteur DE GENNES Christian Assesseur : Monsieur le Professeur HAUSFATER Pierre Assesseur : Madame le Docteur LEROY Véronique

AUBRY Adeline PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE, INTERÊT D UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS Paris, le 9 mars 2011 RESUME Les médecins généralistes de ville sont de plus en plus confrontés à la prise en charge de patients précaires. En 1998, ont été créées les Permanence d'accès aux Soins de Santé (PASS) pour permettre l accès des plus démunis aux soins ambulatoires. Notre étude a été réalisée par l intermédiaire d un questionnaire auprès de 108 médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris. Son objectif était de définir les difficultés rencontrées lors de la prise en charge des patients précaires et de proposer une collaboration avec la PASS de la Pitié Salpêtrière. Un tiers des médecins sollicités a répondu. Les problèmes se posaient surtout pour les patients sans aucune couverture maladie et étaient liés à l isolement de la pratique en cabinet. La moitié des médecins ayant répondu était intéressée par la création d un réseau médecine de ville- PASS. Les médecins généralistes auraient un rôle de repérage des patients précaires et pourraient s appuyer sur les PASS pour les cas médico-sociaux les plus complexes. TITRE en anglais MANAGEMENT OF PRECARIOUS PATIENTS BY GENERAL PRACTITIONERS. USEFULNESS OF A HEALTH CARE NETWORK BETWEEN PRIVATE PRACTITIONERS AND PASS DISCIPLINE ADMINISTRATIVE: Médecine Générale MOTS-CLES: précarité PASS médecine générale - réseau de santé Université Paris V: 15 rue de l école de médecine 75270 PARIS CEDEX 06 DIRECTEUR DE THESE : Dr DE GENNES Christian

TABLE DES MATIERES INTRODUCTION I. PREMIERE PARTIE 1. Précarité en France 1.1. Définitions 1.2. Etat des lieux 1.2.1. La pauvreté en France 1.2.2. La précarité a-t-elle des conséquences sur l accès aux soins 1.2.3. Les refus de soins par les médecins de ville 2. Moyens mis en œuvre par l'etat pour favoriser l'accès aux soins médicaux des patients précaires 2.1. Couvertures maladies et complémentaires santé 2.1.1. CMU 2.1.2. CMU-C 2.1.3. ACS 2.1.4. AME 2.1.5. Chiffres et évolution 2.2. Structures d'accueil 2.2.1. Etablissements médico-sociaux 2.2.2. Associations, ONG 2.3. La loi de lutte contre les exclusions du 29 Juillet 1998 2.3.1. PRAPS (Programmes Régionaux d Accès à la Prévention et aux Soins) 2.3.2. PASS (Permanence d Accès aux Soins de la Santé) 2.3.2.1. Les différents types de PASS 2.3.2.2. Bilan des PASS en 2009 2.4. La PASS de la Pitié Salpêtrière 2.4.1. Le lieu 2.4.2. Le fonctionnement 2.4.3. L activité 2.4.4. La consultation de médecine 2.4.5. La PASS bucco-dentaire 1

3. Difficultés spécifiques auxquelles sont confrontés les médecins généralistes de ville lors de la prise en charge de patients précaires: étude RIVAGES II. ETUDE: prise en charge des patients précaires en médecine de ville dans le 13 ème arrondissement de Paris 1. Introduction 2. Objectifs 3. Méthode 4. Résultats 4.1. Profil des 31 médecins ayant répondu au questionnaire 4.2. Signes et éléments évoquant une situation de précarité chez un patient 4.3. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle 4.4. Comment les médecins apprécient-ils la couverture maladie de leur patient 4.5. Principaux motifs de consultation des patients précaires 4.6. Difficultés de prise en charge des patients précaires en fonction de leur couverture maladie 4.6.1. Pour la prescription d examens complémentaires 4.6.2. Pour la prescription du traitement 4.7. Difficultés évoquées par les médecins pour la prise en charge d un patient précaire 4.8. Solutions utilisées par les médecins généralistes libéraux 4.8.1. Orientation des patients pour la réalisation des examens complémentaires 4.8.2. Orientation pour la délivrance du traitement 4.8.3. Orientation pour les soins infirmiers 4.8.4. Orientation pour les consultations spécialisées 4.9. Connaissance des établissements médico-sociaux et des associations par les médecins 4.10. Connaissance de la PASS par les médecins généralistes 4.11. Proportion des médecins intéressés par la création d un réseau entre les médecins généralistes de ville du 13 ème arrondissement et la PASS de la Pitié-Salpêtrière 2

TROISIEME PARTIE: discussion 1. Limites de l'étude 1.1. Le taux de réponse 1.2. Le questionnaire 2. Eléments permettant de dépister un patient en situation de précarité 2.1. Le score EPICES 2.2. Auto-questionnaire de précarité sociale 3. Faisabilité et intérêt d'un réseau PASS-médecine générale de ville 3.1. Intérêt 3.1.1. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle 3.1.2. Principaux motifs de consultation 3.1.3. Principaux problèmes évoqués lors des consultations des patients précaires 3.1.4. Difficultés rencontrées en fonction de la couverture maladie des patients 3.1.5. Analyse des solutions trouvées par les médecins généralistes 3.1.6. Isolement de la pratique de la médecine générale de ville 3.2. Faisabilité 3.2.1. Définitions et cadre juridique d un réseau de santé 3.2.2. Proportion de médecins intéressés par le réseau au sein du 13 ème arrondissement 3. 3. Exemple d un réseau ville-hôpital: le réseau ASDES CONCLUSION 3

ABREVIATIONS AAH : Allocation Adulte Handicapé ACS : Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé AME : Aide Médicale d Etat APHP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris API : Allocation Parent Isolé ARH : Agence Régional d Hospitalisation ARS : Agence National de Santé ASDES : Accès aux Soins, aux Droits et à l Education à la Santé ASE : Aide Sociale à l Enfance ASS : Allocation Solidarité Spécifique CASF : Code de l Action Sociale et des Familles CASH : Centre d Accueil et de Soins Hospitaliers CASO : Centre d Accueil de Soins et d Orientation CCAS : Centre Communal d Action Sociale CISS : Collectif Inter-associatif Sur la Santé CMP : Centre Médico-Psychologique CMS : Centre Médico-Social CMU : Couverture Médicale Universelle CMU-C : Couverture Médicale Universelle Complémentaire CNAMTS : Caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNLE : Comité National de Lutte contre l Exclusion COMEDE : Comité Médical pour les Exilés CPAM : Caisse Primaire d Assurance Maladie DHOS : Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins 4

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques ECIMUD : Equipe de Coordination et d Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues FNATH : Fédération nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés FIQCS : Fond d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins FNPEIS : Fond National de Prévention, d Education et d Information pour la Santé HALDE : Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l Egalité HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoire INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IPH : Indicateur de Pauvreté Humaine IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale MALISS : Maisons d Accompagnement, de Liaison et de suivi Socio-Sanitaire MDM : Médecins Du Monde MSF : Médecins Sans Frontières ONG : Organisation Non Gouvernementale ORS PACA : Observatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d Azur PASS : Permanence d Accès aux Soins de Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PRAPS : Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins RSA : Revenu de Solidarité Active SDF : Sans Domicile Fixe UNAF : Union National des Associations Familiales URCAM : Union Régional des Caisses d Assurance Maladie 5

INTRODUCTION Le contexte socio-économique actuel laisse présager une augmentation constante du nombre de patients en situation de précarité. L accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue depuis quelques années un objectif prioritaire de santé publique. Plusieurs décisions politiques ont abordé la question de la réduction des inégalités et en particulier: - la loi d orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 et la mise en place depuis janvier 2000 de la Couverture Maladie Universelle et l Aide Médicale d Etat. - le développement des PASS (Permanence d'accès aux Soins de Santé) dans les hôpitaux. Elles ont pour but de faciliter l'accès des personnes démunies au système de santé et de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leur droit. L existence des PASS reste méconnue selon un rapport publié par J.Lebas dans la revue de médecine interne Avril 2009 (29). Les patients sont orientés vers les PASS en grande majorité par les associations et le bouche à oreille. Cependant, les médecins généralistes de ville sont de plus en plus confrontés à des patients en situation de précarité dont la prise en charge en cabinet peut être complexe. En effet, elle pose des problèmes spécifiques à plusieurs niveaux: - difficultés de l'interrogatoire et de l'examen clinique du fait d'une éventuelle barrière linguistique (nécessité fréquente d'un interprète) - difficultés voire impossibilités de payer les consultations, un éventuel bilan biologique et/ou d imagerie, un traitement médicamenteux s il s'agit de patients sans couverture maladie ou sans mutuelle. - manque de disponibilité pour les médecins traitants face à une prise en charge chronophage: durée plus longue de la consultation, gestion des différents problèmes de prise en charge qui peuvent se présenter en fonction du contexte (patient sans domicile fixe, alcoolisme ou autres addictions). Les PASS et les médecins de ville pourraient collaborer pour optimiser la prise en charge des patients précaires à travers un réseau de santé ville-hôpital. Les PASS proposeraient une solution de prise en charge initiale notamment pour les patients sans couverture médicale ou les cas médicaux les plus complexes. 6

I. PREMIERE PARTIE 1. La précarité 1.1. Définitions D'après le Haut Comité de Santé Publique, la précarité est «la traduction d'un renforcement des inégalités sociales qui est devenu en quelques années le problème le plus considérable que la société française ait eu à affronter depuis longtemps. Ses causes et ses effets vont au-delà de la population visible des exclus» (1). La définition officielle est celle de J. Wresinski qui, dans son rapport remis au Conseil Economique et Social en 1987 (2), définit la précarité comme «l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu'elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible.» La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière, il s'agit du résultat d un enchaînement d'évènements et d'expériences qui débouchent sur des situations de fragilisation économique, sociale ou familiale. 1.2. L'état des lieux 1.2.1. La pauvreté en France La France est l'un des pays les plus riches du monde et pourtant elle ne figure pas en bonne place concernant la pauvreté dans les pays développés. Le PNUD (Programme des Nations Unies pour le Développement) a mis en place un Indicateur de Pauvreté Humaine (IPH) en 1997. Il mesure le taux de pauvreté au sein d'une société, en prenant en compte, au delà des paramètres financiers, des enjeux complémentaires, comme les inégalités d'accès à la santé, à l'emploi ou encore à l'éducation. En 2008, la France se classe 11ème sur les 19 pays classés par le PNUD. Sur tous ces aspects, les pays nordiques apparaissent comme les moins inégalitaires (1. Suède, 2. Norvège, 3. Pays-Bas, 4. Finlande) (3). 7

En France, un individu est considéré comme pauvre lorsqu'il vit dans un ménage dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté. Le seuil de pauvreté est déterminé par rapport à la distribution des niveaux de vie de l'ensemble de la population. L'INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques) le fixe habituellement à 50% du niveau de vie médian. Le niveau de vie médian est celui qui sépare en deux parts égales l'ensemble de la population: la moitié de la population gagnant moins, l'autre davantage. En 2008 on comptait entre 4,3 et 7,8 millions de personnes pauvres soit un taux de pauvreté de 7,1 à 13,2% (4). Le seuil de pauvreté en France pour une personne seule est de 791 euros mensuel au seuil à 50% du niveau de vie médian et de 949 euros mensuel pour le seuil à 60%. La pauvreté a diminué des années 1970 au milieu des années 1990 avant de se stabiliser jusqu au milieu des années 2000. Depuis, les taux sont restés stables (rappelons qu il existe une incertitude de + ou - 0,5 point) mais le nombre de personnes pauvres est reparti à la hausse: plus 500 000 entre 2002 et 2008 selon le seuil à 50%. Il ne s agit pas d une "explosion", mais le mouvement est d autant plus inquiétant que la progression du chômage depuis la mi-2008 risque d aggraver les choses. L'analyse du taux par tranche d'âge montre que ce sont les jeunes âgés de 18 à 24 ans qui sont les plus touchés (seuil à 60%: 21,8%) ainsi que les plus de 75 ans (seuil à 60%: 15,1%). De plus, les hommes et les femmes ne sont pas égaux devant la pauvreté. Les femmes ont un taux de pauvreté supérieur à celui des hommes (seuil à 60%: 13,8% pour 12,2% chez les hommes) (5). Il y a quelques années, on pouvait mettre en parallèle pauvreté et précarité. N'avaient pas d'emploi en majorité ceux qu'une raison liée à l'âge ou à un handicap empêchait de travailler. Avec l'apparition d'un chômage massif et durable, des populations nouvelles (jeunes, chômeurs, salariés...) ont été touchées par des processus de précarisation. Ces processus ne sont pas uniquement liés aux conditions de ressources et d'emplois, mais aussi à l accès à l'éducation, aux soins et aux conditions de logement. La Cour des Comptes en 2007 (6), alors que la loi du 5 mars 2007 institue le droit au logement opposable, rappelle que des dizaines de milliers de personnes vivent de façon durable dans la rue ou ont recours à des séjours répétés dans des centres d hébergement. En 2009, la Fondation Abbé Pierre publie le nombre de personnes non ou très mal logées (personnes privées de domicile personnel, vivant dans des conditions de logement insalubres et personnes en situation d occupation précaire) soit 3 498 800 personnes qui connaissent une problématique forte de mal-logement. 8

1.2.2. La précarité a-t-elle des conséquences sur l'accès aux soins? Le CNLE (Comité National de Lutte contre l Exclusion) rappelait en novembre 2009 que la part de la population déclarant avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois était d environ 14,3% (63% pour les soins bucco-dentaires et 25% pour les lunettes) selon une enquête menée par l IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) en 2006 (7). L absence de couverture par une complémentaire maladie est le principal facteur lié au renoncement: 32% des personnes non protégées déclarent avoir renoncé contre 19% des bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et 13% pour les bénéficiaires d une complémentaire privée. En septembre 2010, sont publiés les principaux résultats du baromètre CSA -«Cercle Santé-Europ Assistance» réalisé auprès de 3600 personnes réparties sur huit pays: 23% des Français interrogés ont déclaré avoir déjà renoncé ou reporté des soins de santé en raison des conséquences de la crise économique. Il y a un an, ce chiffre n'était que de 11%. Pourtant selon ce même baromètre, 67% des Français pensent que la France est le pays où on est le mieux soigné et 69% estiment que c'est le pays où l'on est le mieux remboursé pour les frais de santé (8). Les éléments de réponse avancés pour expliquer cette hausse du renoncement aux soins en France sont les mesures économiques prises de manière concomitante à la crise: instauration des franchises médicales sur les boites de médicaments, hausse du forfait hospitalier et baisse importante du remboursement de 150 médicaments usuels. L association Médecin du Monde a publié son rapport annuel sur l'accès aux soins à travers l'activité de 104 programmes répartis dans 29 villes de France (9). Elle constate une augmentation importante du nombre de consultations dans ses centres (+ 6% entre 2008 et 2009), avec notamment une augmentation importante du nombre de mineurs (+30% en effectifs), de personnes vivant dans la rue (+ 21%) et de personnes concernées par une demande d'asile (+ 20%). Par ailleurs, il y a de plus en plus de consultants disposant de ressources trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire mais insuffisantes pour avoir une mutuelle. Le profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difficile. 9

Dans les faits, plus de 84% des patients reçus dans les CASO (Centre d Accueil de Soins et d Orientation) n ont aucune couverture maladie lorsqu ils viennent pour la première fois. Les principaux obstacles décrits dans le rapport pour accéder aux soins sont: - l absence de domiciliation (le principal obstacle): 29% des patients ne peuvent déclarer d adresse ou recevoir leur courrier - la barrière linguistique pour 26% d entre eux - la méconnaissance des droits et des structures délivrant des soins (26%) - les difficultés administratives (24%) De plus, le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l éloignement des personnes des structures de santé par peur des arrestations. 1.2.3. Les refus de soins par les médecins de ville Plusieurs études sur le sujet ont été réalisées.. Une étude réalisée en 2006 par Médecins du Monde (10) dans dix villes de France auprès de 725 médecins, montre que plus d un tiers des médecins généralistes interrogés (37%) refusent de prendre en charge les patients couverts par l AME et 10% les bénéficiaires de la CMU.. Une enquête menée en juillet 2008 par la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques) (11) montrait qu un tiers des bénéficiaires de l AME a été confronté à un refus de soins de la part d un professionnel de santé.. Une enquête réalisée en mai 2009 par le CISS, la FNATH et l UNAF (12) auprès de spécialistes de secteur 2 dans plusieurs villes de France montre que 22% d entre eux refusent les soins aux bénéficiaires de la CMU-C (jusqu à 50% à Paris). Le refus de soins est une infraction et une faute. Les professionnels de santé ont l obligation d accueillir les bénéficiaires de l AME et de la CMU comme n importe quel autre assuré social, de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale et de pratiquer le tiers payant. 10

Dés 2006, la HALDE (Haute Autorité de Lutte contre Les Discriminations et pour l Egalité) a confirmé le caractère discriminatoire des refus de soins à l égard des bénéficiaires de la CMU-C et établi 13 recommandations pour lutter contre cette pratique (13): - Introduire par un article de loi une faculté de sanctions des professionnels de santé. - Mettre en place une politique effective des ordres, formulant des propositions concrètes d identification rapide des cas de refus de soins, et mettant en œuvre effectivement des sanctions ordinales. - Autoriser expressément, par décret, les particuliers et les associations ayant intérêt à agir dans le domaine de la santé et plus particulièrement en matière d accès aux soins, à saisir les chambres disciplinaires et les sections des assurances sociales des ordres et décider que les ordres devront présenter un rapport trimestriel sur les refus de soins. - Prévoir un mécanisme de sanctions financières prononcées par les caisses après avis des commissions des pénalités. - Mobiliser la CNAMTS (Caisse National d Assurance Maladie es Travailleurs Salariés) et les CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) dans la recherche et le signalement des refus de soins. - Renouveler le testing, sur une base plus large, incluant les différentes zones territoriales. - Mettre en place un suivi par l assurance maladie de la distribution statistique des 5 % de professionnels recevant le moins de bénéficiaires de la CMU. - Développer une politique active des caisses pour suivre les déclarations de médecin traitant à chaque ouverture de droit ou de renouvellement CMU. - Réduire le délai de production des cartes Vitale de telle sorte que toutes les cartes Vitales soient délivrées dans un délai inférieur à 15 jours à un bénéficiaire de la CMU. - Remettre à chaque professionnel de santé une fiche synthétique lui rappelant les principes et les finalités de la CMU. - Veiller à la tenue régulière des réunions du groupe de travail CMU prévu par la convention dentaire, et tirer directement les conséquences des propositions que ce groupe sera amené à faire. - Remettre à tous les bénéficiaires de la CMU une fiche simple et courte lui indiquant ses droits et la manière de les faire respecter, mais lui indiquant également ses devoirs. - Tenir une conférence pour annoncer ces mesures et faire un rappel général sur la loi CMU. 11

Cependant, on constate qu en 2009, soit 3 ans plus tard, le problème reste encore à résoudre. Le projet de loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) affirme la volonté du gouvernement de s attaquer à ce problème (14). Le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie fait des propositions concrètes dans son 4 ème rapport d évaluation de la loi CMU en Juillet 2009: - mettre en place un indicateur particulier de refus de soins dans la loi de finance de l Etat ou dans la loi de financement de la sécurité sociale. - donner une valeur juridique au testing pour ouvrir la possibilité de sanction directe par la caisse d assurance maladie (à côté de celle maintenue devant l Ordre). - aboutir, dans le cadre des négociations conventionnelles, à une revalorisation des consultations des bénéficiaires de la CMU. 2. Moyens mis en œuvre par l'etat pour favoriser l'accès aux soins médicaux des patients précaires 2.1. Les couvertures maladies et complémentaires santé Dans un premier temps, seules les associations humanitaires ont pris en charge ces malades et témoigné de leur exclusion sanitaire. Depuis le début des années 90, des initiatives de terrain au sein des hôpitaux se sont développées. Elles ont été confortées en 1998 par la loi d orientation relative à la lutte contre les exclusions (15) qui a servi de cadre pour la mise en place d une politique nationale de santé. Puis la loi du 27 juillet 1999 (16) a institué deux dispositifs en vue de généraliser la protection sociale de base et de favoriser l accès aux soins et à la prévention des plus démunis: la CMU de base et la CMU complémentaire. 12

2.1.1. La couverture maladie universelle: CMU - Conditions d attribution de la CMU de base. Condition de résidence stable: il faut justifier que l on réside en France ou dans les DOM-TOM de façon ininterrompue depuis trois mois (font foi: quittance de loyer, facture d électricité, gaz, téléphone, bail, attestation de domiciliation pour les SDF ) Cette condition n est pas opposable aux personnes inscrites dans un établissement d enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d un accord de coopération, aux bénéficiaires de certaines prestations (prestations familiales, prestations logement, RSA ou autre), et aux étrangers reconnus comme réfugiés ou ayant demandé le statut de réfugié.. Condition de résidence régulière: cette notion implique que les étrangers (hors espace économique européen) doivent être en situation régulière en France. Ils doivent être en possession d une carte de séjour, d un récépissé en cours de validité de la demande ou du renouvellement de la carte de séjour ou de tout document attestant qu un dossier de demande de titre de séjour a été déposé à la préfecture. Pour bénéficier de la CMU, les personnes sans domicile fixe ou ayant un domicile très précaire doivent être en possession d une attestation de domiciliation délivrée par un Centre Communal d Action Sociale (CCAS) ou une association agréée par l autorité préfectorale.. Condition de ressources: la CMU de base est gratuite en dessous d un plafond annuel de ressources ainsi que pour les personnes bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA) et de la CMU-C. Une cotisation (8% des revenus fiscaux) doit être payée si les ressources annuelles dépassent le plafond fixé (8774 euros en 2009).. Conditions d accès: la demande est faite pour l ensemble du foyer (demandeur, conjoint, enfants, ascendants, autres personnes à charge). Elle est déposée auprès de la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM). - Prestations L affiliation à la CMU de base est effective dès le dépôt de la demande. Elle donne droit aux seules prestations en nature (remboursements de soins et des médicaments) des assurances maladie et maternité du régime général de la sécurité sociale. Elle ne dispense pas de l avance des frais, le remboursement se fait selon les taux habituels. Le ticket modérateur reste à la charge du bénéficiaire. 13

2.1.2. La CMU complémentaire (CMU-C) - Conditions d attribution de la CMU-C. Conditions de ressources: les ressources ne doivent pas dépasser un plafond qui varie en fonction de la composition du foyer fiscal. En effet, les ressources prises en compte sont celles effectivement perçues par toutes les personnes composant le foyer, qu elles soient imposables ou non (salaires, indemnités de chômage ), déduction faite des pensions alimentaires et de certaines prestations sociales qui ne sont pas prises en compte. Il existe un cas particulier pour les bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA). Le bénéficiaire et chaque membre de son foyer ont droit à la CMU-C, l ouverture des droits n est cependant pas automatique. Pour les personnes ayant des revenus supérieurs de 20% au plafond, il est prévu une aide pour une complémentaire santé (ACS, cf infra).. Décision d attribution: le dossier de demande est instruit par la Caisse Primaire d Assurance Maladie. Les droits après acceptation du dossier sont ouverts pour un an et reconductibles tant que les conditions de ressources sont remplies. Il est délivré aux bénéficiaires une attestation provisoire en attendant l attestation définitive et la carte vitale. Chaque bénéficiaire choisit librement l organisme de gestion de sa CMU-C (mutuelle, société d assurances ou institution de prévoyance). - Prestations La CMU-C donne droit à la prise en charge à 100% sans avoir à faire l avance des frais: - le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation. - la participation forfaitaire d'un euro. - le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation. - les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés. 14

2.1.3. L ACS (Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé) L Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé (ACS) se situe dans la prolongation de la CMU-C dont elle vise à atténuer l effet de seuil. En effet, l obtention de la CMU-C étant subordonnée à des conditions de ressources, cela induit mécaniquement des effets de seuil. L ACS a pour objectif d aider les personnes qui se trouvent juste au-dessus du seuil d accès à la CMU-C et (qui ne peuvent donc en bénéficier) d être néanmoins aidés à acquérir une assurance complémentaire santé. - Conditions d attribution En vertu de l article, L. 862-1 du Code de la sécurité sociale, le Fonds CMU a pour mission d assurer la gestion des contrats individuels d assurance complémentaire de santé, souscrits auprès d une mutuelle, d une entreprise régie par le code des assurances ou d une institution de prévoyance par les personnes résidant en France, et dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 20 %. La demande d ACS est effectuée par l assuré social auprès de sa caisse d assurance maladie. Si les ressources du ménage sont comprises entre le plafond de la CMU-C et celui-ci majoré de 20 %, la caisse lui remet une attestation (individuelle pour les plus de 16 ans, et familiale dans le cas contraire) indiquant le montant annuel de l ACS en fonction de l âge des bénéficiaires (moins de 25 ans, de 25 à 59 ans, 60 ans et plus). - Prestations Le bénéficiaire dispose d un délai de 6 mois pour utiliser son attestation auprès d un organisme complémentaire. Sur présentation de l original de l attestation à un organisme complémentaire de son choix, l intéressé bénéficie d une réduction de prime ou de cotisation annuelle, égale au montant de l ACS. Ce montant est imputable à celui de la prime ou cotisation d un contrat d assurance santé en cours (point souvent ignoré par une part importante des bénéficiaires de l ACS) ou sur un nouveau contrat qu il choisit de souscrire. 15

2.1.4. L Aide Médicale d Etat (AME) - Conditions d attribution de l AME Toute personne de nationalité étrangère en situation irrégulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France peut bénéficier d une prise en charge sociale depuis le 1 er janvier 2000: l AME. Elle peut en bénéficier pour elle-même et pour les personnes à sa charge à condition de pouvoir justifier de son identité, de résider en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et de remplir les conditions de ressources. Cependant, une réforme sujette à polémique et fortement contestée par les associations caritatives et les ONG, est prévue par le projet de loi de finances pour 2011. En effet, le 2 novembre 2010, la Ministre de la Santé et plusieurs députés de la majorité ont défendu et fait voter par l Assemblée nationale des modifications de l AME avec notamment: - la mise en place d un droit d entrée annuel de 30 euros (soit au minimum 5% de leurs revenus mensuels) - la mise en place d un agrément préalable des Caisses Primaires d Assurance Maladie, avec vérification des conditions de ressources et de stabilité de résidence pour les soins hospitaliers dont le coût dépasserait un seuil fixé par décret en Conseil d Etat Ces réformes ont été refusées par le Sénat le 4 décembre 2010.. Conditions d admission à l AME: les personnes étrangères doivent pouvoir attester de leur identité par un passeport, une carte d identité, la copie d un titre de séjour périmé Il est nécessaire de justifier d une présence ininterrompue sur le territoire français depuis au moins trois mois (visa expiré, facture de gaz ou d électricité, loyer, inscription scolaire des enfants). Comme pour la CMU, les personnes sans domicile fixe doivent être domiciliées auprès d un Centre Communal d Action Sociale (CCAS) ou d une association agréée. L AME est délivrée sous conditions de ressources, les ressources mensuelles du foyer doivent être inférieures à un plafond (similaire à celui de la CMU-C).. Demande et admission à l AME: la demande se fait auprès de la CPAM qui délivre une attestation d admission à l AME indiquant la date d effet et la période de validité si les conditions d obtention sont remplies. Il n est pas délivré de carte vitale, les bénéficiaires de l AME disposent d un numéro d identification et non d un numéro d immatriculation définitif. L AME est délivré pour un an et peut être reconduite chaque année tant que les conditions de ressources sont remplies. 16

- Prestations L AME ouvre un droit de prise en charge à 100% avec dispense d avance des frais: - des soins médicaux et des prescriptions médicales qu ils soient dispensés à l hôpital ou en médecine de ville. - du forfait journalier en cas d hospitalisation. Elle ne prend pas en charge les lunettes, prothèses et appareils médicaux. - L AME à titre humanitaire, prise en charge des soins urgents Les personnes de nationalité étrangère qui ne résident pas habituellement en France, et dont l état de santé le justifie, peuvent de façon exceptionnelle bénéficier de l AME à titre humanitaire. Il s agit des cas de survenue d accident ou de maladie lors de leur passage en France ou dans les situations où les soins médicaux ne peuvent être dispensés dans leur pays d origine (17). A défaut d être pris en charge par l AME, les personnes étrangères en situation irrégulière peuvent bénéficier d une prise en charge des soins urgents dispensés dans un établissement de santé. Il s agit des soins dont l absence mettrait en jeu le pronostic vital, ou entraînerait une altération grave ou durable de l état de santé, les soins destinés à éviter la propagation d une maladie contagieuse, les soins aux mineurs, les examens de prévention prodigués pendant et après la grossesse, les interruptions volontaires ou thérapeutiques de grossesse. Les bénéficiaires de ce dispositif sont les étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis moins de trois mois ou les étrangers résidant en France depuis plus de trois mois et n ayant pas fait valoir leurs droits. 17

2.1.5. Chiffres et tendance évolutive CMU de base: le nombre de bénéficiaires de la CMU de base est passé de plus 894 000 en 2000 (année de création de la CMU) à 1,3 million en 2006, soit une variation d environ 59 % sur la période. La plus forte augmentation a eu lieu de 2001 à 2002 (+ 18,1 %). Depuis 2006, le chiffre s est stabilisé avec au 31 décembre 2009 environ 1,4 millions de bénéficiaires (18). CMU-C: en 2009 la CMU-C concernait 4 300 000 personnes. Alors que les effectifs ont régulièrement baissé depuis 2007, le rythme de cette décroissance s est ralenti dans les derniers mois de 2008 avec apparition d une hausse dès les premiers mois de 2009. Cette hausse est essentiellement liée à l épuisement des droits aux allocations chômage des demandeurs d emploi (19). ACS: dans le rapport du Fonds CMU de juin 2008 (20), on constate que l année 2007 a vu une forte progression du nombre de personnes ayant obtenu une attestation d ACS (+ 31 %) et de ceux qui l ont utilisée (+ 37 %), même si le nombre de bénéficiaires de l ACS reste faible par rapport à la population éligible. Les personnes qui se voient aujourd hui attribuer une attestation d ACS sont, d après les informations à disposition du Fonds, pour une grande part des «recalés» de la CMU-C. Pour l année 2007, 511 000 personnes ont obtenu une attestation (391 000 en 2006). AME: en 2005, il y avait 180 000 bénéficiaires de l AME en France avec un déséquilibre entre l Ile-de-France qui regroupaient 76% des bénéficiaires et le reste de la France (21). Puis le nombre n a cessé de progresser, cette hausse pouvant être mise en relation avec l accélération du traitement des demandes d asile (22). En 2009, 216000 personnes étaient bénéficiaires de l AME (soit une augmentation de 6,5% par rapport à 2008) pour un budget global de 543 millions d euros. Le nombre de bénéficiaires ne cessent de croître mais beaucoup de personnes éligibles à l AME ne font pas valoir leur droit (manque d informations, souhait de rester anonyme, difficultés de collecter les pièces justificatives nécessaires ). Le nombre de ces personnes est extrêmement difficile à chiffrer car elles se trouvent en situation de clandestinité (21) 18

2.2. Les différentes structures d accueil des soins 2.2.1. Les établissements médico-sociaux. Un établissement social ou médico-social est une personne morale publique ou privée telle que décrite au Code de l'action Sociale et des Familles (CASF) et bénéficiant généralement de fonds publics pour remplir une mission de service public. La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 (23) du CASF, précise les missions d'intérêt général et d'utilité sociale des établissements sociaux et médico-sociaux: - Évaluation et prévention des risques sociaux et médico-sociaux, information, investigation, conseil, orientation, formation, médiation et réparation - Protection administrative ou judiciaire de l'enfance et de la famille, de la jeunesse, des personnes handicapées, des personnes âgées ou en difficulté - Actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l'évolution de son état ainsi qu'à son âge - Actions d'intégration scolaire, d'adaptation, de réadaptation, d'insertion, de réinsertion sociales et professionnelles, d'aide à la vie active, d'information et de conseil sur les aides techniques ainsi que d'aide au travail - Actions d'assistance dans les divers actes de la vie, de soutien, de soins et d'accompagnement, y compris à titre palliatif - Actions contribuant au développement social et culturel, et à l'insertion par l'activité économique Certains établissements et services privés peuvent être qualifiés d'établissements ou services privés «d'intérêt collectif» lorsqu'ils répondent à certains critères dont une gestion désintéressée ou la signature d'une convention d'aide sociale, une action inscrite dans un projet institutionnel et la certification des comptes. Quant aux services gérés sous forme d'établissements publics, ils entrent dans la catégorie des établissements publics sociaux ou médico-sociaux. Les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont soumis à autorisation. Ils doivent passer par cette procédure pour toute création, ainsi que pour certaines transformations ou extensions importantes. Cette autorisation est délivrée selon le cas, par le ministre chargé de l'action 19

sociale ou par le préfet, par le président du conseil général ou par le directeur général de l'agence Régional de Santé (ARS), ou encore conjointement par deux ou trois de ces autorités. Ces établissements sont généralement financés par l'état, les départements, la Sécurité sociale ou les personnes accueillies (usagers). Les CMS (Centre Médico-Sociaux) Ce sont des lieux d'accueil "tout public" qui offrent à la population un service de proximité à travers: un accueil, une écoute, un accompagnement, mais aussi des consultations infantiles. Les activités sont assurées par des personnels administratifs et des professionnels sociaux ou médicosociaux. Leurs missions sont: - la lutte contre les exclusions - la Protection Maternelle et Infantile (PMI) et la protection de l enfance (Aide Sociale à l Enfance): prévention médicale, psychologique, sociale et d éducation pour la santé des futurs parents et enfants, actions pour l enfance en danger et prévention des mauvais traitements, actions de prévention, dépistage des handicaps des enfants de 0 à 6 ans, surveillance et contrôle des établissements et service d accueil des enfants de moins de 6 ans, agrément et formation des assistantes maternelles - l aide aux personnes âgées et handicapées - la prévention sanitaire et les actions de santé Les CMP (Centres Médico-Psychologiques) Les Centres Médico-Psychologiques (nommés auparavant dispensaires d hygiène mentale) sont définis par un arrêté ministériel de 1986 comme des "unités de coordination et d'accueil en milieu ouvert qui organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'interventions à domicile mises à la disposition de la population". Ils sont également un lieu d'orientation. C est une équipe pluridisciplinaire qui travaille dans le CMP (la même équipe pluridisciplinaire qui travaille à l hôpital). Elle exerce en lien suivi avec les autres équipes du secteur. Le premier accueil, selon les CMP, est pratiqué par un infirmier ou par un autre membre de l équipe. L infirmier assure une permanence pendant le temps d ouverture de la structure. Il accueille les patients, leurs familles, leurs proches ou leur entourage. Le CMP peut proposer des thérapies individuelles, des 20

thérapies familiales ou de groupe, des entretiens individuels ou familiaux, des guidances médicamenteuses, des groupes d éducation thérapeutique, des suivis avec une assistante sociale. Des soins à domicile peuvent y être également organisés dans certaines situations. Il faut se rappeler que plus de 80 % des patients sont suivis sur ces structures extra-hospitalières. 2.2.2. Les associations caritatives, les ONG (Organisations Non Gouvernementales). Au cours des années 1990, s opère en France une prise de conscience de la montée de la précarité et de ses conséquences en termes de santé et d accès aux soins. Dans ce contexte, ONG et associations caritatives (essentiellement Médecins du Monde et ATD Quart monde) se mobilisent pour permettre aux populations fragilisées d accéder à la prévention et aux soins, quelle que soit leur situation administrative. Parmi les associations les plus actives, on retrouve: Médecins Du Monde (MDM): il s agit d une ONG qui mène des actions internationales mais aussi en France à travers la Mission France et les CASO. Il existe 21 CASO en France, ouverts à toute personne en difficulté d accès aux soins. Des médecins généralistes et des spécialistes se relaient pour assurer les consultations médicales sans contrainte de rendez-vous. Des infirmières prodiguent des soins et participent aux actions de prévention. Des travailleurs sociaux s assurent de l accès aux droits de chaque personne et assurent les orientations nécessaires. Dans certains centres, des psychologues apportent un soutien psychologique. En 2009, les CASO ont accueilli 25863 personnes différentes lors de 56173 passages et effectué 40341 consultations médicales et dentaires (9). Ces chiffres sont en augmentation constante depuis 2008. Croix-Rouge: le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge est le plus important regroupement d'organisations humanitaires au monde. En 1899, la Croix-Rouge française ouvre son premier dispensaire, en 1908 son premier hôpital. A partir des années vingt, l'association se mobilise contre la tuberculose et la mortalité infantile. Aujourd'hui, la Croix-Rouge française porte son action vers l'accès aux soins, la prise en charge des handicapés, l'hébergement médicalisé des personnes âgées. Première institution privée du secteur médico-social et sanitaire, la Croix- Rouge française gère près de 600 établissements. Médecins sans frontières (MSF): c est une organisation non gouvernementale internationale à but humanitaire d'origine française mais dont le bureau international siège à Genève (Suisse). Elle offre une assistance médicale d'urgence dans des cas comme les conflits armés, les catastrophes naturelles, les épidémies et les famines. MSF conduit aussi des actions à plus long terme lors de 21

conflits prolongés ou d'instabilité chronique, dans le cadre de l'aide aux réfugiés ou à la suite de catastrophes. Elle est active en France pour l accès aux soins des démunis à travers la mission France de MSF. Comité médical pour les exilés (COMEDE): cet organisme humanitaire créé en 1979 à l initiative de la Cimade, Amnesty International et le Groupe Accueil Solidarité pour promouvoir la santé des exilés en France. L association a pour but d assurer une prise en charge médicale, sociale et psychologique des exilés dans les cas où elle est inexistante ou inadéquate et d agir en faveur de celle-ci. Elle participe aussi à la réflexion et à la mise en oeuvre d actions permettant d améliorer l insertion des exilés dans le pays d accueil ou de les aider à envisager leur retour librement consenti dans leur pays d origine. Le financement vient essentiellement de subventions nationales et régionales. En 2009, le COMEDE a délivré 12097 consultations (médicales 49%, infirmières 33%, socio-juridiques 13% et psycho-thérapeutiques 6%). 2.3. La loi de lutte contre les exclusions du 29 Juillet 1998 La loi d orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 définit «le caractère prioritaire de la politique d accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies» et a ainsi servi de cadre à la politique de santé pour organiser, dans chaque région française, la mise en œuvre d un Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) (24) et créer les Permanences d Accès aux Soins de Santé (PASS). 2.3.1. Les Programmes Régionaux d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) Ils sont la traduction opérationnelle de la loi de lutte contre les exclusions. Ils ont pour vocation de faciliter la mobilisation et la coordination des différents acteurs (associations, mutuelles, organismes d assurance maladie, hôpitaux, collectivités locales et services de l Etat) autour de priorités régionales définies à partir d une analyse des besoins et des actions existantes. Ils prennent en compte à la fois la dimension préventive et la dimension curative des inégalités d accès à la santé et visent notamment à développer des réseaux médico-sociaux de prise en charge et de suivi des personnes en situation de précarité ainsi que des actions spécifiques dans les domaines de la santé mentale, la prévention des dépendances ou la prise en charge des pathologies chroniques chez les personnes précaires (25). 22

2.3.2. Permanences d Accès aux Soins de Santé (PASS) L article L. 6112-6 du Code de la santé publique stipule que «dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins prévus à l'article L. 1411-11, les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier mettent en place des permanences d'accès aux soins de santé (26), adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé, et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. Ils concluent avec l'etat des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes.» En 2000, la DHOS (Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins) a retenu 4 critères définissant une PASS: délégation effective de crédits, recrutement de personnels, mise en place d un comité de pilotage interne et existence de protocoles spécifiques. Il existe au moins une PASS par département. On en compte, à ce jour, 400 en France. 2.3.2.1. Les différents types de PASS. Celles qui sont rattachées à un service existant (70%). Elles sont localisées dans les services de rattachement et fonctionnent avec leur personnel. 39% de ces PASS sont rattachées au service social, les assistantes sociales y font souvent le premier accueil. 31% sont rattachées aux services des urgences, l accueil étant fait par une infirmière.. Celles qui sont des unités fonctionnelles spécifiques (15%). Elles ont un local propre. C est dans ce type de PASS que la concertation interne et les réunions avec les professionnels de santé externe sont plus fréquentes.. Celles qui déclarent être un dispositif transversal (9,5%). Elles n ont ni local ni personnel spécifique. 23

2.3.2.2. Bilan des PASS en 2009 Initialement, la mesure de l activité des PASS, la description sociale et sanitaire des personnes prises en charge, l évaluation des sorties de dispositifs, des taux de recouvrement des droits sociaux, ou encore de la qualité des soins ne faisaient l objet d aucun protocole standardisé et homogène à l échelon national. Ces évaluations ne reposaient que sur des initiatives locales et disparates. - En 2003 le premier rapport national d évaluation des PASS a été réalisé d après une étude dirigée par le Dr Catherine FABRE. Ce rapport conclut à un bilan positif (27). Il note les caractéristiques sociodémographiques des patients qui témoignent de leur précarité:. 39,5% sont sans ressources et 39% n ont aucune couverture sociale à l entrée de la PASS. 60,5% vivent seuls et 61,5% n ont pas de logement personnel. 50,5% sont de nationalité étrangère L étude montre que la facilitation de l accès aux soins pour les publics précaires est réelle tout comme la prise en charge médicosociale. L étude montre donc que les PASS ont su s organiser pour répondre aux objectifs assignés et aux besoins des publics précaires. - En mai 2008, la DHOS publie un guide de recommandations sur l organisation des PASS (28). - En 2009, il est souligné l affluence d un nouveau type de patients au sein des PASS souvent mieux intégrés socialement mais restant en marge du système de soins classique, faute de complémentaire (29). Pour ces malades, le reste à charge constitue un obstacle pour une prise en charge par la médecine libérale, notamment à Paris où le secteur 2 concerne plus de 20% des omnipraticiens et plus de 50% des spécialistes (30). - En août 2010, la direction des Missions France de Médecins Du Monde à publier un rapport sur l état des lieux des Permanences d Accès aux Soins de Santé (31). Ce rapport est la synthèse d une étude faite à partir de questionnaires et de comptes-rendus de rencontres des acteurs des PASS dans 23 villes différentes. Globalement, il existe une grande diversité de moyens et de modes d organisation entre les différentes PASS. Cependant, de manière générale, on observe un manque de personnel médical dédié à la PASS, trop peu de moyens sont alloués à la formation des professionnels hospitaliers dont le niveau de connaissance du dispositif et de son fonctionnement reste insuffisant. Sur 37 hôpitaux, la plupart ne respecte pas leurs obligations d accueil du public démuni, les personnes devant disposer de droits potentiels pour accéder aux service de la PASS, 24

c'est-à-dire être éligibles à l assurance maladie ou l AME. Seules 8 PASS reçoivent tous les publics quels que soient leurs droits. Il reste donc encore de nombreux points à améliorer sous réserve d obtenir les moyens nécessaires. Les PASS font partie des orientations nationales de formations prioritaires comme le rappelle la circulaire DHOS (32) du 15 juillet 2009 fixant comme axe à renforcer «les principes d organisation efficiente d une PASS pour rendre effectif l accès aux soins des publics en situation de précarité». 2.4. La PASS de l hôpital de la Pitié Salpêtrière 2.4.1. Le lieu L hôpital de la Pitié Salpêtrière est situé dans le 13 ème arrondissement de Paris. L hôpital de la Salpêtrière fut construit en 1656, celui de la Pitié en 1911. Ils fusionnèrent en 1964. Il s agit d un Centre Hospitalo-Universitaire dont le territoire de santé comprend: Paris 13, Paris 5, Paris 6, Ivry et Vitry. Il possède 1784 lits d hospitalisation. 2.4.2. Le fonctionnement de la PASS «Générale» La PASS générale de la Pitié Salpêtrière est un dispositif administratif hospitalier permettant l accès aux soins des patients renonçant aux soins par manque de moyens. Ce dispositif transversal concerne exclusivement les différentes consultations de l hôpital, il ne prend pas en charge les hospitalisations. Le dispositif PASS est présent au sein des consultations de chirurgie gynécologie, maternité, maladies infectieuses, ophtalmologie, ORL, pneumologie, psychiatrie adultes, hépato-gastroentérologie, médecine interne, consultation de médecine générale, service d accueil des urgences. En pratique: un patient vu en consultation déclarant ne pas pouvoir subvenir aux frais de la consultation ou des prescriptions est orienté vers l assistante sociale du service prescripteur. Au terme d une évaluation sociale, si le patient ne bénéficie pas d une prise en charge, l assistante sociale inscrit le patient dans le dispositif PASS. Elle lui remet alors une carte PASS valable pour une durée d une journée à deux mois, renouvelable sans limitation de temps. En parallèle des démarches d accès à une protection sociale sont instruites. Si l assistante sociale est absente, le cadre de santé de la consultation ou un agent référent PASS peut délivrer un bon de «précarité» si une ordonnance de médicaments ou d examens 25

complémentaires ont été prescrits. Ce bon est valable 8 jours, uniquement sur le groupe hospitalier. Une fois le patient inscrit en PASS, il a accès à une consultation de médecine générale ou spécialisée, à des examens complémentaires et à la délivrance sans avance de frais de traitements médicamenteux à la pharmacie de l hôpital exclusivement. Le bon «précarité» ou la carte PASS doivent être présentés aux caisses des traitements externes pour l enregistrement dans le dispositif afin que le patient ne soit pas facturé. 2.4.3. L activité - Un rapport d activité détaillé a été réalisé en 2002: 2090 bordereaux PASS ont été délivrés sur l année, ce qui correspond à 1470 patients (un même patient pouvant se faire délivrer plusieurs bordereaux au cours de l année). Les bordereaux avaient la même fonction que les cartes PASS actuelles, c'est-à-dire qu ils étaient utilisés comme justificatif des droits d accès à la PASS. C est la stomatologie qui représentait la plus grande part d activité avec 1415 bordereaux. Hors PASS bucco-dentaire: il s agissait essentiellement de consultations de médecine générale (288) et de maladies infectieuses et tropicales (142). Concernant le profil des patients consultant à la PASS, l étude montrait:. une majorité d hommes (77% des patients). une patientèle jeune (la tranche d âge la plus représentée est celle des 25-29 ans et les 30-34 ans). les pathologies les plus fréquentes: infectieuses, ostéo-articulaires, digestives et psychiques. - En juin 2005, une enquête a été menée sur un mois pour préciser les caractéristiques de la population ayant recours à la PASS générale de la Pitié Salpêtrière. Toutes les personnes sans couverture maladie qui se sont vu délivrer un bordereau ou une carte PASS durant ce mois, ont été incluses. Les services les plus fréquentés étaient la consultation de médecine (58%), la maternité (16%) et le service d accueil des urgences (13%) (diminution de la part des consultations en maladies infectieuses par rapport à 2002). Concernant les caractéristiques sociodémographiques des patients, il y avait toujours une majorité d hommes (66%) et la tranche d âge la plus concernée était les 21-35 ans. Les trois quarts étaient d origine étrangère (essentiellement originaire d Afrique Noire) et la grande majorité résidait à Paris (39%) ou était sans domicile (38%). Leur situation sociale était très précaire: 86% étaient sans ressources propres, 73% sans couverture maladie de base et 79% sans couverture complémentaire. 26

- En 2009, 1248 cartes PASS ont été délivrées soit 1057 patients pris en charge par la PASS de la Pitié Salpêtrière, les services les plus concernées étant toujours: la consultation de médecine, le service d accueil des urgences, la maternité et le service de maladies infectieuses et tropicales. 2.4.4. La Consultation de Médecine Unité fonctionnelle du Pôle 3 I (Infection-Immunité-Inflammation), c est elle qui a l activité la plus importante des consultations de la PASS générale. En 2009 il y a eu 5918 consultations de médecine générale (dont 631 de patients PASS) et 3223 consultations spécialisées (dont 51 de patients PASS). Son activité est principalement orientée vers l accès aux soins. Elle offre 5 jours sur 7 de 8h à 16h30 des consultations sans rendez-vous par des médecins généralistes attachés et un interne de médecine générale de 6 ème semestre. Ce dispositif est complété par des consultations spécialisées sur rendez-vous uniquement: en hépato-gastro-entérologie, dermatologie, rhumatologie et médecine interne. Il existe également des consultations d aide au sevrage en alcool et tabac avec la possibilité, si nécessaire, d avoir recours à l équipe de l ECIMUD (Equipes de Coordination et d Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues) pour les problèmes de poly-addictions. Aucun des médecins n est temps plein, le temps médical est dédié exclusivement à la consultation. Le personnel paramédical est composé d une psychologue, une diététicienne, deux infirmières et des agents hospitaliers assurent l accueil des patients, l ouverture des dossiers et la prise de rendezvous. Une assistante sociale est présente à temps plein. Lorsqu un patient se présente à la consultation sans rendez-vous, il est accueilli par un aidesoignant ou un agent hospitalier afin d apprécier sa situation et de préciser sa demande. Si l assistante sociale est absente, ils peuvent délivrer une carte «précarité» en attendant que le patient puisse rencontrer l assistante sociale. 2.4.5. La PASS bucco-dentaire Située au sein du service d odontologie, elle permet la délivrance de soins dentaires, notamment prothétique, aux patients renonçant aux soins pour des raisons financières. Les soins prothétiques sont financés sur un budget fléché: lorsque la protection sociale et le niveau de ressources du patient ne lui permettent pas d accéder aux soins, le traitement prothétique doit être validé par un comité d experts hospitaliers pour être réalisé. 27

3. Difficultés spécifiques auxquelles sont confrontés les médecins généralistes de ville lors de la prise en charge de patients précaires: étude RIVAGES (33) A Toulouse, une étude a été réalisée entre février et mai 2005 par les médecins de l association RIVAGES auprès de 36 médecins généralistes toulousains. L association RIVAGES s est appuyée sur l expérience antérieure d un groupe de médecins généralistes toulousains, habitués à soigner des personnes en situation de précarité, pour proposer la mise en place d une organisation basée sur l exercice de deux fonctions: - une fonction de coordination par l animation d un réseau de médecins libéraux ayant une compétence spécifique dans ce domaine - une fonction de référence pour une aide opérationnelle à la prise en charge des personnes en situation de précarité, destinée à tous les acteurs de santé. Pour cela, l association a réalisée une étude de faisabilité au moyen d un questionnaire destiné à un panel de 36 médecins généralistes. Il s intéresse à déterminer les problèmes spécifiques rencontrés par les médecins généralistes dans leur exercice professionnel, leur mode de repérage et l importance des personnes en situation de précarité dans leur patientèle. Les principaux résultats étaient:. Importance de cette population dans leur patientèle: - tous les médecins consultés ont dans leur patientèle des personnes «en situation de précarité» - cette population constitue souvent une part non négligeable de la patientèle - l importance de cette population varie considérablement selon le lieu d implantation du cabinet l ancienneté et probablement le fonctionnement du cabinet médical - au moins 2 grands types de personnes précaires sont distingués par une bonne part des répondants: celles considérées comme «en grande ou très grande précarité», probablement des personnes en errance et celles considérées comme «pauvres» ou «en difficulté passagère», bénéficiant souvent de la CMU (et souvent des minima sociaux). 28

. Les signes permettant de repérer un patient en situation de précarité : - l apparence physique: sa tenue vestimentaire, ses difficultés à s exprimer en français, son aspect physique (aspect extérieur, dentition), son hygiène corporelle et vestimentaire. - signes psychosociaux: attitude de la personne pendant l entretien clinique (manière dont le patient aborde les problèmes, difficultés à l interrogatoire), situation sociale (type de travail, logement, contexte et liens familiaux) et rapport à la maladie (retard dans la prise en charge et aggravation, absence de suivi santé). - signes caractérisant la situation administrative et financière par rapport à la protection sociale: problèmes d état civil et de domiciliation (SDF), absence de papiers ou papiers pas à jour, type de couverture sociale (CMU), absence de mutuelle, hésitations sur le coût des médicaments et examens complémentaires.. Type de difficultés rencontrées par les médecins lors des consultations: - Les difficultés dans la rencontre: près des 2/3 des généralistes interrogés (21/36) disent ne pas rencontrer de difficultés dans cette première étape. Les principaux arguments avancés sont d une part l absence de problème si la couverture sociale et les remboursements sont assurés par la CMU et d autre part la capacité de ces personnes précaires à entrer en relation avec un médecin. En effet, cela signifie qu elles ne sont pas encore dans une phase d abandon. Les généralistes rencontrant des difficultés lors de cette étape soulignent les comportements parfois agressifs de la part notamment des toxicomanes et des alcooliques, le manque de ponctualité, l obstacle de la langue parfois important. - Les difficultés dans la prise en charge: 30 répondants sur 36 estiment rencontrer des difficultés dans la prise en charge du patient «en précarité» pour 4 ensembles de raisons. 1 er ensemble: l exclusion de la personne du système administratif de la protection sociale entrainant des difficultés dans la prescription d examens complémentaires, la délivrance des médicaments. 2 ème ensemble: manque d assiduité dans la procédure médicale avec un manque de régularité aux rendez-vous, une mauvaise compréhension de ce que peut apporter le médecin, la demande de produits psychotropes ou le refus de la thérapie proposée. 3 ème ensemble: l inadaptation de la prescription aux conditions et au mode de vie de la personne. 4 ème ensemble: l inadaptation du système de prise en charge à la problématique spécifique de la personne et notamment l intrication des problèmes médicaux, sociaux et psychologiques. 29

. Etat des connaissances des associations d aide pour les personnes en difficultés PMI, CMP, planning familial et 115 sont les organismes les mieux connus et les plus utilisés. Les CMS sont utilisés par certains mais ignorés par d autres, certains ne sachant pas que la PMI en fait partie. La PASS est inconnue ou méconnue par une bonne moitié de l effectif. Les liens avec les associations, les travailleurs sociaux et les ressources médicales restent limités. La majorité des médecins souhaite une «structure de coordination» et la création d un «guide des personnes et des structures». En résumé: l étude Rivages a permis de constater les différentes difficultés rencontrées par les médecins généralistes de ville lors de la prise en charge de patients précaires. Les principaux problèmes sont : - la prise en charge médico-sociale pour les exclus du système administratif - l importance des troubles sociaux et psychiatriques associés aux problèmes médicaux - l isolement de la pratique en cabinet de ville, la difficulté de suivi, le manque de connaissance et de liens avec les établissements médico-sociaux et les associations. L association RIVAGES propose essentiellement une solution d accompagnement des médecins généralistes en leur proposant de les guider pour la prise en charge de ces patients vers des structures publiques et associatives adaptées. 30

II. ETUDE: prise en charge des patients précaires en médecine de ville dans le 13 ème arrondissement de Paris 1. Introduction Les patients précaires vus à la PASS de la Pitié Salpêtrière sont le plus souvent orientés par des associations (Médecins du Monde, Emmaüs ), le service d accueil des urgences (SAU) de l hôpital ou consultent par le bouche à oreille. Ces patients sont très rarement adressés par les médecins généralistes de ville. Cependant les médecins sont de plus en plus confrontés à ce type de patients dont la prise en charge est souvent complexe: - éventuelle barrière linguistique (nécessité fréquente d'un interprète) compliquant l interrogatoire et l examen clinque - pathologies spécifiques du patient précaire parfois difficile à prendre en charge en cabinet de ville (par exemple la gale) - difficultés voire impossibilités d assumer financièrement les consultations, un éventuel bilan biologique et/ou d imagerie, un traitement médicamenteux pour les patients sans couverture maladie ou sans mutuelle - manque de temps des médecins traitants face à une prise en charge chronophage: durée plus longue de la consultation du fait de multiples obstacles(patient sans domicile fixe, alcoolisme ou autres addictions). La PASS étant un dispositif hospitalier destiné à l accès aux soins d une population qui en demeure exclue, la création d un réseau ville-hôpital entre la PASS et les médecins généralistes de ville pourrait ainsi optimiser la prise en charge des patients précaires complexes. 2. Objectifs - Objectif principal: évaluer l'importance et le mode de prise en charge des patients précaires en médecine de ville dans le 13 ème arrondissement de Paris. - Objectif secondaire: évaluer la possibilité de réseau de soins entre les médecins généralistes de ville et les PASS. Les médecins généralistes seront interrogés sur leur appréciation des PASS: considèrent-ils ces structures comme adaptées à la prise en charge de leurs patients précaires, envisagent-ils d'adresser certains de leurs patients, sont-ils d'accord pour prendre en charge des patients précaires en aval de la PASS. 31

3. Moyens et méthodes Il s agit d une étude descriptive réalisée auprès de médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris qui ont reçu par courrier postal un questionnaire (Annexe 1) accompagné d une fiche d information et de présentation de la PASS de la Pitié Salpêtrière (Annexe 2). Cent huit médecins généralistes figurent sur ces pages jaunes. Le courrier a été envoyé à la totalité d entre eux en juin 2010. Seul 17 ont renvoyé le questionnaire rempli. Dans un deuxième temps en novembre 2010, 40 médecins généralistes n ayant pas répondu, ont été à nouveau sollicité par téléphone afin de remplir le questionnaire. Quatorze questionnaires supplémentaires ont ainsi été renvoyés. Au total 31 questionnaires remplis, correspondaient à environ un tiers des médecins généralistes du 13 ème, ont été retournés. Les questionnaires étaient anonymes, seul figuraient: le sexe, le quartier du 13 ème arrondissement dans lequel se situait le cabinet et le nombre d années d installation. La définition d un patient précaire étant complexe et très variable, une définition du sujet précaire en fonction de sa couverture sociale et de l existence ou non d un domicile fixe était précisée au début du questionnaire. Etaient considérés comme précaires les patients sans complémentaires santé, ceux bénéficiaires de la CMU, de l AME, ceux sans aucune couverture maladie et les patients sans domiciles fixes. En fonction des questions, la possibilité de réponses était à choix multiples ou texte libre. Le questionnaire comprenait 4 pages et était divisé en trois parties: 1 ère partie: identification du sujet précaire. Il s agissait d analyser les éléments sur lesquels se basaient le médecin afin d identifier l éventuelle précarité de leur patient, quelles étaient les principales difficultés rencontrées lors de leur prise en charge et quels étaient leurs solutions trouvées. Cette partie du questionnaire a été inspirée du questionnaire utilisé dans l étude RIVAGES (33). 32

Les médecins étaient interrogés sur: - les signes leur permettant d évaluer si leurs patients étaient en situation de précarité - les principales difficultés rencontrées lors de la prise en charge de ces patients - l existence ou non de difficultés spécifiques pour la délivrance du traitement, la réalisation d examens complémentaires ou le suivi des patients précaires en fonction de leur couverture maladie (CMU, AME, sans complémentaires, sans couverture maladie). - l orientation des patients pour l obtention de médicaments, la réalisation d examens complémentaires, les soins infirmiers ou des consultations spécialisées en fonction de leur couverture maladie (CMU, AME, sans complémentaires, sans couverture maladie). 2 ème partie: présentation de la PASS de la Pitié Salpêtrière. Dans un premier temps, la PASS de la Pitié Salpêtrière était présentée par une brochure informative précisant le lieu, les prestations offertes et le mode de fonctionnement. Les questions évaluaient ensuite la connaissance de la PASS de la Pitié Salpêtrière par les médecins généralistes du 13ème puis l intérêt qu une telle structure pouvait avoir dans leur pratique. 3 ème partie: évaluation de la possibilité de créer un réseau PASS-médecine de ville. Pour cela, les médecins étaient interrogés sur leur intention d adresser leur patient précaire à la PASS et de reprendre leur prise en charge une fois leur situation sociale régularisée. Le lien entre médecins généralistes membres du réseau et la PASS serait assuré par courriels et par des réunions régulières sur les patients communs. Quelque soit leur réponse, un argumentaire en texte libre leur était proposé pour connaître la raison de leur accord ou de leur refus d adhérer à ce réseau. Les réponses ont été converties au format Excel afin de permettre l exploitation des résultats. 33

4. Résultats Sur les 108 questionnaires envoyés, au final 31 questionnaires ont été remplis soit environ un tiers des médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris. 4.1. Profil des 31 médecins généralistes ayant répondu au questionnaire. Sexe: 38,7% de femmes (n=12) et 61,3% d hommes (n=19). Ancienneté d installation: 19 ans en moyenne (écart-type 10,5 ans), le plus anciennement installé l était depuis 35 ans et le plus récemment depuis 2 ans.. Répartition géographique dans le 13ème arrondissement: seul 21 médecins sur les 31 ont précisé le quartier dans lequel ils exerçaient. Parmi eux, 9 avaient des cabinets dans les quartiers très proches de l hôpital de la Pitié Salpêtrière: place d Italie (n=2), Butte aux Cailles (n=2), Gobelins (n=2), Saint Marcel (n=2), Croulebarbe (n=1). Les autres étaient répartis équitablement dans le reste de l arrondissement: Stade Charléty (n=3), Olympiades (n=4), Tolbiac (n=2), Boulevard Vincent Auriol (n=2), Porte de Choisy (n=1). 4.2. Signes et éléments évoquant une situation de précarité chez un patient Le type de couverture maladie était l élément le plus fréquemment cité soit par 34,7% (n=8) avant l absence de logement 26% (n=6) et l absence d activités professionnelles 17,3% (n=4). La présentation était citée par 30,4% (n=7) des médecins ayant répondu. Le physique (obésité ou maigreur) était un signe pour 17,3% (n=4), le niveau d hygiène pour 13% (n=3) et l état dentaire pour 4,3% (n=1). Le pays d origine était cité par 8,6% (n=2) des médecins. 34

Le moment choisi pour venir en consultation était mentionné par 4,3% des médecins (n=1): si le patient consultait sans rendez-vous ou s il ne respectait pas les horaires de consultation du cabinet. Vingt-cinq pour cent des médecins (n=8) ne se prononçaient pas. 4.3. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle En moyenne, 7,58% de la patientèle des médecins généralistes ayant répondu était dans une situation de précarité (écart-type: 5,6%) selon la définition précisée au début du questionnaire. Il ne semblait pas exister de différence de proportion de patients précaires au sein de la patientèle en fonction du quartier dans lequel exerçaient les médecins généralistes:. Quartiers proches du 5 ème arrondissement: en moyenne 7,28%. Quartiers dans le reste de l arrondissement: en moyenne 7,35% 4.4. Comment les médecins apprécient-ils la couverture maladie de leurs patients La question de la couverture maladie et des complémentaires santé devrait systématiquement être abordée lors de l anamnèse. 35

. Demandez-vous à vos patients quelle est leur couverture médicale? Systématiquement Si signes de précarité Jamais On constate que dans les deux tiers des cas, ce n est pas une question systématique: - Trente neuf pour cent des médecins (n=12) ne posaient jamais la question - Vingt-six pour cent des médecins (n=8) ne le faisaient que si le patient présentait des signes de précarité Seuls 35,4% (soit environ un tiers des médecins) demandaient systématiquement aux patients s ils avaient une couverture médicale. 36

. Demandez-vous à vos patients s ils ont une complémentaire santé? Systématiquement Si signes de précarité Jamais NSP Cette question n était quasiment jamais posée de manière systématique. Seuls 7,4% (n=2) des médecins le faisaient. Quarante huit pour cent (n=13) demandaient si le patient avait une complémentaire lorsqu il présentait des signes de précarité et 44% (n=12) ne le faisaient jamais. 37

4.5. Principaux motifs de consultation des patients précaires. Motifs de consultation les plus fréquents des patients précaires 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Infections Problèmes sociaux Addictions Rhumatologie Le motif de consultation le plus fréquent était la pathologie infectieuse : 93% (n=28) soit la quasitotalité des patients ayant répondu. Le deuxième motif par ordre de fréquence était les addictions pour 55% des médecins (n=16). Les problèmes sociaux faisaient partie des principaux motifs de consultation pour 31% des médecins (n=9). Les autres motifs de consultation évoqués étaient les affections rhumatologiques (n=4) et les problèmes psychiatriques (n=1). 4.6. Difficultés de prise en charge des patients précaires en fonction de leur couverture maladie 4.6.1. Pour la prescription d examens complémentaires Aucun des médecins ayant répondu ne rencontrait de difficultés avec les bénéficiaires de la CMU et seulement 10% (n=3) pour les bénéficiaires de l AME. Plus de la moitié des médecins soit 62% (n=18), rencontraient des difficultés avec les patients ne bénéficiant pas de complémentaire santé. De manière attendue 96,5% (n=28) avaient des difficultés avec les patients sans couverture maladie et les patients SDF. Deux médecins ne s étaient pas prononcés. 38

4.6.2. Pour la prescription du traitement Les résultats étaient pratiquement superposables à ceux de la question précédente. Aucun médecin n avait de difficultés pour la prescription du traitement pour les patients bénéficiaires de la CMU et 7% (n=2) pour les bénéficiaires de l AME. Plus de la moitié des médecins avaient des difficultés avec les patients sans complémentaires santé soit 59% (n=17). Quatre vingt seize pour cent (n=28) avaient des difficultés pour prescrire un traitement aux patients sans couverture maladie et les SDF. Deux médecins ne s étaient pas prononcés. 4.7. Difficultés évoquées par les médecins généralistes pour la prise en charge d un patient précaire Principales difficultés rencontrées lors de la prise en charge d un patient précaire: 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 La principale difficulté était le problème de l observance: 80,6% (n=25). Deux médecins évoquaient le manque de compréhension plus fréquent du traitement prescrit (intérêt, mode d action, posologie). La barrière de la langue est une difficulté pour 61% (n=19) des médecins interrogés. 39

Pour la moitié d entre eux, l isolement de la pratique en cabinet (58%, n=18), le manque de temps à accorder aux patients précaires lors d une consultation (54,8%, n=17) et les obstacles pour mettre en place un suivi médical (54,8%, n=17) sont des difficultés fréquentes. Les difficultés de suivi médical viennent d un manque d assiduité aux rendez-vous et un important nomadisme médical (n=5). La gêne pouvant être occasionnée par les précaires aux autres patients dans la salle d attente était un problème pour 32% (n=10) des médecins. Le remboursement différé de la consultation pour les bénéficiaires de la CMU et de l AME n était problématique que pour 19% (n=6) d entre eux. Les autres difficultés citées étaient: les problèmes psychiatriques à gérer (n=1), les oublis fréquents des papiers justificatifs (carte vitale, attestations AME) (n=2), l ampleur de la demande et le sentiment d impuissance (n=1). 4.8. Solutions utilisées par les médecins généralistes libéraux 4.8.1. Orientation des patients pour la réalisation des examens complémentaires Pas de complémentaire Laboratoires et centres d imagerie de ville CMS Structures associatives A l hôpital 77% (n=20) 11,5% (n=3) 3,8% (n=1) CMU 80,7% (n=21) 7,7% (n=2) 3,8% (n=1) AME 77% (n=20) 7,7% (n=2) 11,5% (n=3) Sans couverture maladie 0 15,4% (n=4) 80,7% (n=21) SDF 0 15,4% (n=4) 77% (n=20) 5 médecins ne se prononçaient pas. 40

Les patients sans complémentaire santé et ceux bénéficiaires de la CMU et l AME étaient orientés vers les structures habituelles (laboratoires de ville et centre d imagerie) dans leur grande majorité. Les bénéficiaires de l AME étaient cependant plus fréquemment adressés à l hôpital (11,5% des médecins) que les patients CMU et ceux sans complémentaire. Les patients sans couverture maladie et les SDF étaient quant à eux majoritairement adressés directement à l hôpital. Il était précisé pour 24% des médecins, que ces patients étaient adressés spécifiquement au service des urgences. Les centres médico-sociaux et les structures associatives n étaient un recours que pour 15,4% (n=4) des médecins. 4.8.2. Orientation pour la délivrance du traitement Orientation des patients pour la délivrance de leur traitement en fonction de leur couverture maladie Pas de complémentaire Pharmacie de CMS Pharmacie de Réserve personnelle ville Dispensaire l hôpital du médecin 100% (n=22) 0 0 0 CMU 100% (n=22) 0 0 0 AME 95,4% (n=21) 0 4,5% (n=1) 0 Sans couverture maladie 0 32% (n=7) 59% (n=13) 9% (n=2) SDF 0 32% (n=7) 59% (n=13) 9% (n=2) 9 médecins ne se prononçaient pas Les patients sans complémentaire santé et ceux bénéficiaires de la CMU et l AME étaient orientés vers les pharmacies de ville. Cependant, il était précisé pour les patients sans complémentaire, que certains médecins ne prescrivaient que les médicaments les mieux remboursés par la sécurité sociale dans la mesure du possible (9%, n=2). Les patients sans couverture maladie ou SDF étaient majoritairement adressés à l hôpital. Un médecin précisait qu il orientait ses patients vers la pharmacie de l hôpital et 2 autres vers le service des urgences. 41

Un tiers des médecins interrogés les adressait dans les CMS et les dispensaires (Médecins Du Monde, Croix Rouge essentiellement). Neuf pour cent (n=2) des médecins ayant répondu donnaient gratuitement des médicaments de leur réserve personnelle lorsque c était possible, sinon ils utilisaient l identité d un proche du patient bénéficiaire de la CMU pour faire l ordonnance. 4.8.3. Orientation pour les soins infirmiers Orientation des patients pour les soins infirmiers en fonction de leur couverture maladie Infirmière à domicile CMS Hôpital Dispensaire Pas de complémentaire 92% (n=23) 8% (n=2) 0 CMU 100% (n=25) 0 0 AME 84% (n=21) 12% (n=3) 4% (n=1) Sans couverture maladie 0 52% (n=13) 48% (n=12) SDF 0 52% (n=13) 48% (n=12) 6 médecins ne se prononçaient pas Les patients sans complémentaire et ceux bénéficiant de la CMU et l AME étaient orienté dans leur grande majorité vers les infirmières à domicile libérales. Pour les patients sans couverture médicale et SDF, environ 50% des médecins les orientaient vers les CMS et les dispensaires et l autre moitié des médecins vers les hôpitaux (sans préciser vers quel service). 42

4.8.4. Orientation pour les consultations spécialisées Orientation des patients pour les consultations spécialisées en fonction de la couverture maladie Pas de complémentaire Spécialistes de Spécialistes au sein d un CMS ou Spécialistes ville d une structure associative hospitaliers 63% (n=17) 14,8% (n=4) 22% (n=6) CMU 63% (n=17) 14,8% (n=4) 22% (n=6) AME 59,2% (n=16) 14,8% (n=4) 26% (n=7) Sans couverture maladie 0 22% (n=6) 78% (n=21) SDF 0 22% (n=6) 78% (n=21) 4 médecins ne se prononçaient pas Les patients sans complémentaire et ceux bénéficiaires de la CMU et de l AME étaient adressés en majorité vers les spécialistes libéraux. Cependant 70% de ces médecins précisaient qu ils adressaient leurs patients aux correspondants acceptant systématiquement les patients bénéficiaires de la CMU ou de l AME. De plus, une part non négligeable des médecins (37%) préférait les adresser à l hôpital ou dans les structures médico-sociales ou associatives. Les patients sans couvertures médicales ou SDF n étaient jamais adressés aux spécialistes libéraux, ils étaient majoritairement (78%) adressés aux spécialistes de l hôpital. 43

4.9. Connaissance des établissements médico-sociaux et des structures associatives par les médecins généralistes A la question: connaissez-vous des associations d aide aux personnes en situation de précarité? - 64,2% (n=18) n en connaissaient pas. - 35,7% (n=10) déclaraient en connaitre, Médecin Du Monde était l ONG la plus fréquemment citée (n=7), la Croix Rouge (n=4), Emmaüs (n=2). - 3 médecins ne se prononçaient pas. Aux questions concernant les orientations des patients pour la réalisation d examens complémentaires, la délivrance du traitement, les soins infirmiers et les consultations spécialisées seuls 22,5% (n=7) des médecins ayant répondu aux questionnaires citaient spécifiquement les centres médico-sociaux. A la question: travaillez-vous en collaboration avec l assistante sociale de votre secteur?. 45% (n=14) travaillaient en relation avec une assistante sociale. 55% (n=17) ne travaillaient pas avec une assistante sociale, 2 médecins ajoutaient être démotivés par les difficultés de communication avec les services sociaux. 4.10. Connaissance de la PASS par les médecins généralistes Sur les 31 médecins ayant répondu au questionnaire 77,4% (n=24) déclaraient ne pas connaitre la PASS. Sur les 22,5% (n=7) connaissant la PASS 42,8% (n=3) déclaraient ne pas connaitre son mode de fonctionnement. Tous les médecins connaissant la PASS avaient déjà adressé des patients et tous se déclaraient satisfaits de la prise en charge. Pour les médecins ne connaissant pas la PASS, une brochure explicative du lieu et du mode de fonctionnement était jointe au questionnaire. Après lecture de cette brochure 87,5% (n=21) des médecins ne connaissant pas initialement les PASS trouvaient l organisation de la structure et son mode de fonctionnement adaptés à l aide à la prise en charge des patients précaires. Les autres médecins ne se prononçaient pas. 44

4.11. Proportion des médecins intéressés par la création d un réseau entre les médecins généralistes de ville du 13 ème arrondissement et la PASS de la Pitié Salpêtrière Pour introduire cette question, la notion de réseau était au préalable explicitée. Ainsi la PASS serait un lieu où les médecins généralistes pourraient adresser leurs patients précaires complexes pour une prise en charge médico-sociale. Une fois la situation médico-sociale clarifiée, les patients seraient réadressés au médecin généraliste correspondant. Le lien entre la PASS et les médecins généralistes membres du réseau serait entretenu par des réunions régulières sur les patients difficiles, des séances de formation médicale continue, la possibilité de communications par courriels. Sur les 31 médecins, 25 soit 80,6% d entre eux étaient intéressés par plus d informations concernant la PASS. Ce complément d informations était souhaité sous forme de: - courriers pour 72% (n=18) - mails pour 24% (n=6) - réunions d information pour 12% (n=3) Quatre-vingt-trois pour cent des médecins (n=26) étaient susceptibles d adresser des patients à la PASS. Sur les 17% ne pensant pas en adresser, un médecin précisait que cela était lié à l absence de patients précaires au sein de sa patientèle et non au fonctionnement des PASS. La proportion de médecins généralistes du 13 ème arrondissement intéressés par un travail en réseau avec la PASS de la Pitié-Salpêtrière était de 48,3% (n=15) (51,7% (n=16) ne l étaient pas). Sur les 48,3% des médecins intéressés (n=15): - 13,3% (n=2) l étaient pour un accompagnement de la prise en charge sociale - 13,3% (n=2) pour optimiser le suivi - les autres médecins ne donnaient pas d explication Sur les 51,7% non intéressés (n=16): - 43,7% (n=7) déclaraient que c était par manque de temps - 6,2% (n=1) pensaient que la prise en charge des patients précaires relevait plutôt d un problème politique que d un problème médical - les autres médecins ne donnaient pas d explications 45

III. DISCUSSION 1. Les limites de l étude 1.1. Le taux de réponse La quasi-totalité des médecins généralistes du 13 ème arrondissement avait été contactée une première fois par courrier. Le taux de réponse initiale avait été de 17 sur 108 courriers envoyés soit un taux de réponse de 14,5%. Cela était insuffisant pour avoir des données exploitables, une nouvelle sollicitation cette fois-ci téléphonique auprès de 40 médecins généralistes, a permis de récupérer 14 questionnaires supplémentaires. En totalité, 31 questionnaires ont été rempli soit environ un tiers des médecins généralistes du 13 ème. Ce chiffre permet d avoir une idée globale de la situation actuelle de la prise en charge des patients précaires par les médecins généralistes du 13 ème mais est insuffisant pour dresser un état des lieux précis. De plus, les médecins ayant répondu, étaient probablement plus sensibles au sujet que les autres entrainant ainsi un biais sur l analyse des résultats notamment sur l intérêt final des médecins généralistes pour la PASS et la participation au réseau. 1. Le questionnaire Il s agissait d un questionnaire long, en 3 parties, contenant une trentaine de questions. Les questions étaient à choix multiples ou ouvertes. Le grand nombre de questions ouvertes et le fait qu il s agissait d une enquête postale, ont favorisé les réponses approximatives ou bien l absence de réponses aux questions les plus complexes et donc les plus longues. La définition du patient précaire était donnée au début du questionnaire pour éviter les différences d interprétation entre les médecins du patient en situation de précarité. Cependant, cette définition tenant compte de la couverture maladie et du domicile a pu ne pas être lue ou non prise en compte. Ceci entraine un biais pour certaines réponses notamment sur la proportion des patients précaires au sein de la patientèle. Enfin, dans l idéal, le recueil de données aurait été plus exhaustif et plus ciblé si les questionnaires avaient été remplis lors d entretiens. 46

2. Eléments permettant de repérer les patients en situation de précarité La première question de notre étude portait sur les signes et les différents éléments sur lesquels se basaient les médecins pour dépister les patients en situation de précarité. On retrouvait tout d abord des éléments subjectifs: La présentation: le patient consultant sans rendez-vous ou ne respectant pas les horaires de consultation du cabinet, le type de vêtements et leur état de propreté. L apparence physique: l état général, les problèmes de poids que ce soit l obésité ou la maigreur, le niveau d hygiène, les signes d intoxication alcoolo-tabagique et l état dentaire. Cependant, les médecins se basaient plutôt sur des éléments objectifs: La situation psycho-sociale: l existence ou non de liens familiaux, l absence d activité professionnelle, le retard de consultation par rapport à l apparition des symptômes, l absence de suivi médical. Le type de couverture maladie: l élément le plus fréquemment cité était l absence de couverture médicale matérialisée par la carte vitale qui implique d avoir une situation administrative en règle, des papiers d identité, un domicile fixe. Afin de simplifier et d uniformiser le dépistage des patients précaires, il a été proposé des scores validés pour évaluer le niveau de fragilité sociale d une personne. 47

2.1. Score EPICES: Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d Examens de Santé Afin de déterminer le taux de précarité matérielle et sociale de leurs patients, les Centres d Examens de Santé (CES) ont élaboré un score quantitatif de défaveur sociale, le score EPICES (34) élaboré en 1998. Il s agit d un score individuel reposant sur 11 questions binaires qui renseignent sur les déterminants matériels et sociaux de la précarité: Les questions et le calcul du score EPICES Centre Technique d Appui et de Formation (CETAF), Saint-Etienne, France 2002 Questions et coefficients correspondants précisés entre parenthèses:. Rencontrez-vous parfois un travailleur social? (10,06). Bénéficiez-vous d une assurance maladie complémentaire? (- 11,83). Vivez-vous en couple? (- 8,28). Etes-vous propriétaire de votre logement? (- 8,28). Y a-t-il des jours dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières pour faire face à vos besoins? (14,8). Vous est-il arrivé de faire du sport au cours de ces 12 derniers mois? (- 6,51). Etes-vous allé au spectacle au cours de ces 12 derniers mois? (- 7,1). Etes-vous parti en vacances au cours de ces 12 derniers mois? (- 7,1). Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants? (- 9,47). En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin? (- 9,47). En cas de difficultés y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle? (- 7,1) Calcul du score: Chaque coefficient est ajouté à la constante 75, 14 si la réponse à la question est oui. On obtient ainsi un score entre 0 (absence de précarité) et 100 (précarité maximum). 48

Des relations quantitatives entre le score EPICES et divers indicateurs de santé ont été montrées (34) (35). Ce score permet de mettre en évidence des populations socialement et/ou médicalement fragilisées qui ne sont pas repérées par les critères socio-administratifs habituels (36). En 2007 une étude a montré que la fragilité sociale, mesurée par le score EPICES, apparaît comme un déterminant majeur des inégalités de santé, indépendant des indicateurs socio-économiques (37). 2.2. Auto questionnaire de précarité sociale Il a pour but l identification de la précarité sociale des usagers venant consulter à l hôpital public. Ce score a été validé en 2004 par une étude réalisée au Service d Accueil des Urgences du CHU de Nantes (38). Il comporte 5 questions simples: - Avez-vous la CMU, la CMU-C, l AME? - Avez-vous une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire? - Avez-vous du mal à payer vos médicaments ou vos examens médicaux? - Recevez-vous une de ces allocations: RSA, AAH (Allocation Adulte Handicapé), API (Allocation Parent Isolé), ASS (Allocation Solidarité Spécifique), AI (Allocation d Insertion), allocation veuvage, le minimum vieillesse ou l allocation supplémentaire de vieillesse? - Etes-vous à la recherche d un emploi depuis plus de 6 mois ou d un premier emploi? Les auteurs ont considéré en situation de précarité sociale les patients concernés par l un des cinq critères suivants: - être titulaire de la CMU ou de l AME - ou être bénéficiaire de l un des minima sociaux - ou ne pas avoir de mutuelle et déclarer avoir du mal à payer médicaments ou examens - ou ne pas avoir de mutuelle et être à la recherche d un premier emploi ou chômeur depuis plus de 6 mois - ou déclarer avoir du mal à payer médicaments ou examens et être à la recherche d un premier emploi ou chômeur depuis plus de 6 mois L absence de complémentaire santé a systématiquement été associée à une autre caractéristique pour ne pas prendre en compte les personnes non précaires ayant fait le choix de ne pas souscrire cette assurance. Devant le caractère subjectif de la déclaration d avoir des difficultés à payer médicaments ou examens médicaux, cet aspect devait être associé au fait objectif de ne pas avoir de complémentaire ou d être demandeur d emploi. Enfin, la situation de recherche d emploi n étant pas considérée comme un critère suffisant de précarité sociale, elle a été associée à l absence de complémentaire ou à la difficulté de paiement de médicaments ou d examens. 49

3. Création d un réseau entre les médecins généralistes du 13 ème arrondissement et la PASS de la Pitié Salpêtrière 3.1. Intérêt 3.1.1. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle Dans l étude, en moyenne, les médecins généralistes du 13 ème avaient un peu plus de 7% de patients précaires au sein de leur patientèle. Cependant, il existait d importantes variations entre les différents médecins: ceux qui déclaraient n avoir aucun patient précaire puisqu ils consultaient uniquement sur rendez-vous et ceux en ayant jusqu à 15 à 20%. Il existe naturellement dans chaque territoire, des médecins plus sensibilisés que d autres à la question du social, ceux-ci sont en général repérés par les acteurs sociaux et les réseaux puisqu ils reçoivent plus facilement les patients dans une situation précaire. Une étude menée dans les Bouches du Rhône par l Observatoire Régionale de la Santé de la région PACA auprès de 434 médecins généralistes (40) montre que la plus grande part des activités en direction des populations démunies semble être assurée par un tiers environ des médecins. Une étude de l IRDES sur les disparités de patientèle CMU-C des praticiens libéraux (42) montre aussi qu il existe un taux plus élevé de patients CMU-C chez les médecins à forte activité. Ce résultat peut s expliquer avec l hypothèse d un revenu cible que se fixeraient les praticiens. Une activité élevée reflèterait un revenu cible également élevé, laissant peu de possibilités de refuser un patient. Il se peut aussi que la concentration des bénéficiaires de la CMU-C sur certains praticiens qui acceptent de les prendre en charge occasionne chez ces praticiens un surcroît d activité. En ce qui concerne la répartition des bénéficiaires de l AME (21) entre médecins libéraux: - environ 57 % voit au moins une fois un bénéficiaire de l AME dans l année (64% des généralistes et 36% des spécialistes) - une faible part de médecins concentre un nombre important de visites des patients AME (à Paris: 5,5% des généralistes ont effectué plus de 100 consultations pour des bénéficiaires de l AME en 2005 et à l inverse 58% d entre eux ont réalisé moins de cinq actes sur des patients AME pendant l année 2005). 50

L expérience des réseaux ville-hôpital «santé précarité» ou «addiction» qui ont tenté de mobiliser plus largement d autres médecins moins sensibilisés se révèle décevante. Le médecin libéral acquiert lors de sa formation un corpus technique et scientifique mais il va adapter sa pratique et les contours de sa mission, en fonction d éléments plus personnels (formations post-universitaires, expériences de vie, engagements associatifs ). Cette diversité possible de la pratique libérale est riche car elle permet une diversité de choix pour les patients. Pourtant elle ne garantit pas une prise en charge de tous et certains publics à prise en charge plus complexe sont laissés pour compte. Prendre en charge des patients précaires nécessite une pratique adaptée et, donc probablement, une formation elle-aussi adaptée. Or ce n est pas le cas actuellement, d où l importance d améliorer la formation sur la précarité lors de stage chez les praticiens de ville, dans les PASS ou lors de formations médicales continues sur ces sujets. D autres explications sont proposées dans un rapport réalisé en 2006 pour le fonds CMU sur les attitudes des médecins à l égard des patients bénéficiant de la CMU-C (41): - certains estiment que la prise en charge des plus défavorisés incombe à l Etat et doit donc être accomplie par des structures publiques et non par des médecins libéraux - la composition de la patientèle reflète souvent l environnement social d exercice des praticiens, il y a une spécialisation relative des médecins exerçant dans les communes les plus défavorisées. 3.1.2. Principaux motifs de consultation Les motifs les plus fréquemment cités sont les pathologies infectieuses (93%), les addictions (55%) et les problèmes sociaux (31%). Il s agit donc de prises en charge complexes qui nécessitent du temps pour faire le point sur les différentes possibilités thérapeutiques en fonction du mode de vie, de la capacité de compréhension, du statut social et du type de couverture maladie du patient. Il n est pas surprenant de retrouver les addictions dans les motifs principaux de consultation des patients précaires. En effet, les liens entre usage à risques, toxicomanies et précarité ont été décrits dans différentes recherches en sciences sociales (43, 44, 45). Une étude qualitative sur la santé (46) propose une analyse des facteurs psycho-sociaux engagés dans le rapport aux psychotropes par des entretiens auprès de jeunes en situation de précarité. Les substances psychoactives sont décrites comme un danger, une souffrance mais aussi comme une échappatoire. La consommation de drogue est associée à une conception très négative de la vie, de sa survie et de celle des autres. 51

3.1.3. Principaux problèmes évoqués lors des consultations des patients précaires Dans cette étude comme dans l étude RIVAGES, on note des problèmes aux différents temps de la prise en charge: Lors de la rencontre: le principal obstacle décrit était celui de la barrière de la langue, cité par 61% des médecins. Il était aussi noté la fréquence plus importante de l oubli des papiers justificatifs de la couverture maladie (carte vitale, attestation AME) lorsqu il y en a une. Lors de la prise en charge: l observance était le problème le plus cité (80,6%) parmi les difficultés rencontrées par les médecins généralistes libéraux. En effet, pour optimiser l observance il est nécessaire que le patient ait une bonne compréhension de la pathologie et du traitement proposé. La barrière de la langue, les croyances religieuses, les différences culturelles ou d éventuelles addictions sont autant d obstacles à franchir. L isolement de la pratique en cabinet médical et le manque de temps étaient les principaux problèmes cités par respectivement 58% et 55% des médecins. En effet, ces patients présentent le plus souvent une intrication de problèmes médicaux, sociaux, psychologiques et parfois même psychiatriques qui complique la prise en charge globale. Les médecins généralistes souhaiteraient avoir un référent à contacter lorsqu ils sont confrontés à des situations médicales et sociales complexes. Comme décrit dans l étude RIVAGES, la majorité des médecins souhaite une structure de coordination» et la création d un «guide des personnes et des structures». Le suivi médical était considéré comme difficile pour 55% des médecins. Il était souligné l importance du nomadisme médical et le manque de régularités aux rendez-vous. 3.1.4. Difficultés rencontrées en fonction de la couverture maladie des patients Dans l étude, la quasi-totalité des médecins généralistes déclarait ne pas avoir de problèmes de prise en charge pour les patients bénéficiaires de la CMU et de l AME. Aucun médecin ne cite de difficultés pour les bénéficiaires de la CMU pour la prescription d examens complémentaires et du traitement et moins de 10% des médecins pour les bénéficiaires de l AME. 52

De manière attendue, les patients SDF et ceux sans couvertures sociales posaient des difficultés à tous les médecins généralistes ayant répondu que ce soit pour les prescriptions d examens complémentaires, le traitement et les demandes d avis spécialisés. Concernant les patients sans complémentaire santé, 62% des médecins ayant répondu ont des difficultés pour la prescription des examens complémentaires et 59% pour la prescription du traitement. Or, ces patients aux revenus trop élevés pour prétendre à la CMU-C ou l ACS, sont de plus en plus nombreux. L IRDES fait le point sur la complémentaire santé en France dans Questions d économie de la santé de Mai 2008 (7): En 2006: 7% de la population déclare ne pas bénéficier de complémentaire santé. L absence de couverture complémentaire dépend essentiellement du niveau de revenu et du milieu social. En effet, 14,4% des personnes vivant dans des ménages disposant de moins de 800 euros par mois n ont pas de complémentaire, ce taux baisse régulièrement plus le revenu augmente, il n est que de 3% parmi les ménages ayant un revenu supérieur à 1867 euros par mois. De plus, moins de 5% des personnes vivant dans un ménage dont la personne de référence est cadre ne sont pas couvertes alors que cette proportion est de 15% dans les ménages d employés de commerce et d ouvriers non qualifiés. Cette différence résulte des plus faibles ressources financières mais aussi d un moindre accès à la couverture d entreprise. Plus de 20% des dépenses de soins et biens médicaux sont laissés à la charge des patients par la Sécurité Sociale, les organismes complémentaires d assurance maladie financent plus de la moitié de ces sommes et sont donc un élément clé de l accès aux soins notamment pour les soins les moins remboursés par l assurance maladie obligatoire (prothèse dentaire, optique et soins de spécialistes en cas de dépassement). L absence de couverture complémentaire est donc un facteur important de renoncement aux soins: 32% des personnes non couvertes déclarent avoir renoncé à des soins, contre 19% des bénéficiaires de la CMU-C et 13% des bénéficiaires d une complémentaire privée. 53

3.1.5 Analyse des solutions trouvées par les médecins généralistes - Patients bénéficiaires de l AME ou la CMU: Quasiment tous les médecins généralistes déclaraient dans l étude ne pas avoir de difficulté de prise en charge pour ces patients. Ils étaient orientés pour la réalisation des examens complémentaires, la délivrance du traitement prescrit et les soins infirmiers de la même manière que les assurés sociaux souscrivant une complémentaire santé. Cependant pour l orientation vers les spécialistes, si environ 60% des médecins les adressaient vers les spécialistes installés en ville, 70% d entre eux précisaient qu ils s assuraient que leurs correspondants acceptaient les patients bénéficiaires de la CMU et l AME. Ceci confirme le problème des refus de soins mis en évidence par plusieurs études dont une des plus récentes réalisée en mai 2009 (12) auprès de spécialistes de secteur 2 montrait que 22% d entre eux refusaient les soins aux bénéficiaires de la CMU-C et jusqu à 50% à Paris. Ainsi, environ 25% des médecins préfèrent les adresser à un spécialiste à l hôpital et 15% dans un centre médico-social ou une structure associative. - Patients sans complémentaire santé: Différentes solutions étaient proposées par les médecins dans l étude. Pour la réalisation des examens complémentaires, 77% d entre eux adressaient leurs patients en ville, les autres les orientaient vers les centres de santé médico-sociaux pour limiter la part de frais à leur charge. Pour la délivrance du traitement, même si 100% des médecins déclaraient les adresser en pharmacie de ville, 9% d entre eux précisaient prescrire uniquement (dans la mesure du possible) que les médicaments les mieux remboursés par la sécurité sociale. Concernant la consultation de spécialistes 63% des médecins les adressaient en ville, 15% dans les centre médico-sociaux ou les structures associatives et 22% à l hôpital. On constate donc qu environ un tiers des médecins ayant répondu, préférait ne pas orienter ces patients vers les spécialistes de ville. Ainsi, les PASS ont vu affluer des patients d un nouveau type restés en marge du système de soins classique faute de complémentaire (29). La même tendance a été observée dans les CASO (9) de Médecins Du Monde. 54

- Patients sans couvertures médicales et les SDF: D une manière générale, dans l étude, les médecins orientaient ces patients vers les hôpitaux: 80% pour la réalisation d examens complémentaires dont 24% précisaient au sein du service d accueil des urgences, 60% pour la délivrance du traitement, 50% pour les soins infirmiers et 80% pour les consultations spécialisées. Aucun médecin n a mentionné spécifiquement les PASS. Les centres médico-sociaux et les structures associatives étaient cités essentiellement pour la délivrance du traitement (30%) et les soins infirmiers (50%). Finalement, ces structures sont peu utilisées probablement par méconnaissance. En effet, seuls 22% des médecins ayant répondu citaient spécifiquement les CMS et 64% ne connaissaient pas d association d aide aux personnes en situation de précarité. Neuf pour cent des médecins avouaient faire de «fausses» ordonnances avec le nom d un proche bénéficiant d une couverture maladie. Cela pourrait-être évité avec une meilleure connaissance des différentes solutions possibles pour la prise en charge de ces patients. 3.1.6. Isolement de la pratique de la médecine générale de ville Dans l étude, l isolement de la pratique médicale en cabinet de ville était une difficulté pour la prise en charge des patients en situation de précarité pour 58% des médecins. Cet isolement était particulièrement ressenti pour la prise en charge sociale, seuls 45% des médecins travaillaient en collaboration avec l assistante sociale de leur secteur. Les CMS et les structures associatives étaient méconnus. Dans l étude RIVAGES (33), il ressort que les médecins se construisent des réseaux d adresses au cas par cas mais n ont pas une connaissance exhaustive des ressources potentielles sur leur territoire. Dans certaines régions, le PRAPS a tenté de promouvoir des formations interdisciplinaires pour remédier à cela. Ces formations basées sur le volontariat ont vite montré leurs limites. Seule l inscription de ce type de formation dans le cursus initial et obligatoire des médecins peut remédier à ce biais de sélection (48). La mise en place par le législateur d un parcours de soins nécessitant la déclaration d un médecin traitant a pour conséquence la création d un maillage entre les différents niveaux de soins mais aussi la création de contraintes nouvelles dans le libre accès aux médecins libéraux. Ces mesures sont susceptibles d avoir un effet néfaste pour les personnes vulnérables ou en situation précaire. 55

En effet, les contraintes qui pèsent sur leur quotidien les obligent à se focaliser sur les actes essentiels comme manger, se laver, dormir. Le reste risque d être relégué au deuxième plan comme les soins et ils n y accèdent plus qu en urgence dans des états de santé aggravés. A l inverse, tout ce qui va développer l accompagnement et le lien va permettre une inscription de la personne dans une stratégie de soins avec un suivi, des démarches de prévention et donc la réduction des recours itératifs aux urgences. L isolement de la pratique médicale est un obstacle à la prise en charge des patients précaires. Certains médecins intéressés ont dû adapter leur pratique: travailler sur rendez-vous pour recevoir les patients précaires plutôt en fin de consultation et prévoir un temps de consultation long, développer des liens étroits avec les acteurs de proximité (115, veille sociale, PASS ). Ce type d investissement n est pas possible pour tous les praticiens mais tous devraient pouvoir assurer a minima des soins de base de qualité. Comme le conclut l étude toulousaine, les médecins généralistes sont demandeurs d une «structure de coordination» autour du patient, de la création d un «guide des personnes et structures». Dans la loi HPST (42), on trouve une clarification du rôle du médecin traitant. En effet, la loi renforce et clarifie le rôle du médecin généraliste en tant qu «acteur pivot en terme de soins de premiers recours». Dans le cadre de la prise en charge de patients précaires, aux conditions sociales et sanitaires souvent complexes, le médecin généraliste ne peut être laissé dans un exercice professionnel solitaire et sa pratique strictement médicale doit être accompagnée, préparée et relayée par une offre de service complémentaire. Le psychiatre Vincent Girard, assisté du Dr Pascale Estecahandy et du Dr Pierre Chauvin ont été chargés d élaborer des propositions pour améliorer les parcours de soins et de vie des personnes sans-abri à la demande du ministre de la santé et des sports. Ces propositions ont été faites dans le rapport Girard «La Santé des personnes sans chez soi» rédigé en novembre 2009 et remis au ministre de la santé et des sports en janvier 2010 (43). Ce rapport, fait état de la nécessité de création de structures de support pour les médecins traitants prenant en charge des patients précaires. Elles seraient un soutien à la coordination des soins pour: - l accès aux droits et accompagnement dans les démarches - la synthèse des informations médicales et sociales - l aide à l hospitalisation pour les soins aigus et soins de suite - l accompagnement dans les démarches de soin, d hygiène et de prévention 56

Il y a donc une nécessité de mutualiser cette fonction support sur un territoire de santé, et d autre part d en garantir un accès et une utilisation simplifiée tant pour les professionnels que pour les patients précaires. Le rapport propose d adosser cette fonction à l existant lorsque c est possible: maison de santé pluridisciplinaire, centre de santé, centre social, PASS. Concernant les patients sans domicile fixe, le rapport recommande la création de «Maisons d accompagnement, de liaison et de suivi socio-sanitaire»: les MALISS. Elles auraient pour fonction l accompagnement, le suivi et la coordination des soins pour les personnes «sans chez soi». Elles assureront une fonction d accueil téléphonique et d accueil physique. Une MALISS serait à la fois une plate-forme d orientation vers un professionnel sanitaire pour les acteurs sociaux et une plate-forme d orientation vers les acteurs sociaux pour les professionnels de santé, en particulier les médecins généralistes et les médecins libéraux. Elles pourraient être sollicitées par les médecins libéraux et les travailleurs sociaux à qui elles apporteraient un soutien pour la prise en charge des personnes sans chez soi: regroupement du dossier médical, gestion des situations de crise, organisation de l hospitalisation, accès aux droits. Ces maisons comprendraient des travailleurs sociaux, des infirmiers, des travailleurs pairs. La coordination serait assurée par un médecin. Au total, l importance des patients précaires au sein de la patientèle des médecins généralistes du 13 ème arrondissement n est pas négligeable (environ 7%). Les patients précaires posant des problèmes de prise en charge médicale sont ceux sans couvertures maladies et les SDF. Face à l isolement de la pratique médicale en ville et comme le recommande le rapport Girard (43), un réseau entre les médecins de ville et la PASS aurait un intérêt pour la prise en charge médicale et sociale des patients précaires les plus complexes. 3. 2. Faisabilité 3.2. 1. Définitions et cadre juridique d un réseau de santé Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. 57

Ainsi, en 1991, ont débuté les expériences des réseaux ville-hôpital. En avril 1996, les Ordonnances ont inscrit le concept de réseau de santé dans le Code de la sécurité sociale en impliquant la ville et l hôpital, les secteurs privé et public, les champs sanitaire et social. Les réseaux de santé ont été créés par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (38). Désormais, tout regroupement interdisciplinaire favorisant au maximum le décloisonnement de la prise en charge des malades peut se constituer en réseau et bénéficier, sous certaines conditions, du financement sur le fonds spécifique voté dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale. En effet, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) en 2002 a institué une régionalisation des agréments de réseaux, enterrant de fait la lourde et décourageante procédure d autorisation nationale. Cette loi prévoit la création d une dotation nationale de développement des réseaux devant être répartie au niveau régional. Cette dotation rend possible la prise en charge d'éléments jusqu'à présent non finançables: - la coordination (dédommagement des participants aux réunions de coordination, salaire du coordinateur) - les actions collectives de prévention (réunion d'éducation thérapeutique...) - la formation pluridisciplinaire propre aux actions du réseau - la rémunération des professionnels de santé qui réaliseraient des actes et prises en charge hors système conventionnel et hors nomenclature dans le cadre du réseau de santé D'autres sources de financement peuvent être envisagées pour faire fonctionner le réseau: le FIQCS (Fond d'intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins), le FNPEIS (Fond National de Prévention, d'education et d'information pour la Santé), les budgets des établissements publics, les remboursements de l'assurance Maladie, les dispositifs de formation conventionnels. L'élaboration du projet se déroule en quatre phases, en commençant par la définition du besoin et la description des éléments actuels de la prise en charge dont les dysfonctionnements et les insuffisances poussent les acteurs à mettre en place un réseau. La définition des objectifs à atteindre constitue la deuxième phase, et la troisième se porte sur l'identification des moyens humains, matériels et organisationnels nécessaires à l'atteinte de ces derniers. Enfin est élaboré le plan de financement chiffrant l'ensemble des coûts engendrés. 58

3.2.2. Proportion de médecins intéressés par le réseau au sein du 13 ème arrondissement La PASS est une structure méconnue des médecins en général. Parmi les médecins généralistes du 13 ème ayant répondu 77,4% ne connaissait pas la PASS. Cependant son mode de fonctionnement semblait intéressant et adapté à l aide à la prise en charge des patients précaires puisque 87,5% des médecins ne connaissant pas la structure l avaient jugé adaptée et 100% des médecins ayant déjà adressé un de leur patient à la PASS avaient été satisfait de la prise en charge. Une grande majorité des médecins (80,6%) était intéressée par plus d informations concernant la PASS principalement par courriers et/ou mails. De plus, 83% pensaient adressés des patients. Le réseau PASS-médecine de ville a été présenté ainsi: la PASS serait un lieu où les médecins généralistes peuvent adresser leurs patients précaires pour une prise en charge sociale et/ou une prise en charge globale de patients complexes. Une fois la situation médico-sociale clarifiée, les patients seraient à nouveau dirigés vers les médecins généralistes avec transmission des données médicales. Le lien entre la PASS et les médecins généralistes membres du réseau pourrait être entretenu par des réunions régulières sur les patients difficiles, des séances de formation médicale continue... Sur les 31 médecins ayant répondu 15 étaient d accord pour participer au réseau soit 48,3%. Cependant ce pourcentage peut-être difficilement extrapolé à l ensemble des médecins généralistes du 13 ème arrondissement puisque probablement que les médecins ayant répondu aux questionnaires sont ceux étant les plus intéressés par la PASS. Cela dit, le territoire de santé de la Pitié Salpêtrière comprend le 13 ème arrondissement mais aussi: Paris 5, Paris 6, Ivry et Vitry. Le réseau de santé PASS-médecine de ville pourrait intéresser d autres médecins généralistes de ce territoire. Ainsi, le projet de réseau apparaît faisable du fait de l intérêt rencontré par les médecins généralistes ayant répondu correspondant à un échantillon significatif des médecins du 13 ème arrondissement et la simplicité des moyens à mettre en œuvre. 59

3.3. Exemple d un réseau ville-hôpital: le réseau ASDES Le réseau ASDES (Accès aux Soins, aux Droits et à l'education à la Santé) est l'un des premiers réseaux en Ile-de-France, répondant à la notion nouvelle de "Réseau de santé", telle que définie dans la loi du 4 mars 2002 traitant des droits des patients et de la qualité des systèmes de soins (39). Initié au sein de la "polyclinique" de l'hôpital Max Fourestier de Nanterre, puis à l'ap-hp et à la polyclinique de l'hôpital Corentin Celton. Le réseau s'inscrit dans cette volonté de décloisonnement de la médecine hospitalière et de son ouverture sur son environnement urbain. ASDES regroupe des professionnels à l'hôpital et en ville qui travaillent ensemble pour mettre à disposition des personnes les soins et les moyens de prévention les mieux adaptés. Le réseau s'adresse à toutes les personnes qui ont plus de 16 ans et qui souhaitent une prise en charge globale (médicale, sociale, psychologique), indépendamment des critères de revenus et de situation sociale. Le réseau ASDES a été créé en juillet 2000 par un groupe de professionnels exerçant à titre hospitalier et libéral, installé au Centre d'accueil et de Soins Hospitaliers (CASH) de l'hôpital Max Fourestier à Nanterre et l'hôpital Corentin Celton (APHP) à Issy les Moulineaux ou exerçant dans les bassins de vie de Meudon et Issy les Moulineaux. Au sein du Conseil d'administration du réseau ASDES, le Professeur Christian Hervé assure les fonctions de président, les Docteurs Véronique Mourier et Serge Ouazana de vice-présidents. Depuis l'ouverture du Réseau ASDES en avril 2001, plus de 5000 patients ont été inclus par la partie libérale du réseau, c'est à dire une centaine de médecins adhérents. Le réseau ASDES a réussi une mobilisation considérable des acteurs. L'objet du réseau est de développer une activité de santé publique clinique, de prévention et de dépistage avec accès aux droits en cohérence avec les impératifs de la loi du 4 mars 2002: il s'agit d'organiser le parcours et la trajectoire du patient à partir d'un dossier unique d'inclusion et des fiches de suivi de l'activité. Le but premier est d'assurer pour tous les patients dont la plupart présente un état de vulnérabilité, une prévention des grands risques (cancer, maladie cardiovasculaire, surpoids, maladie infectieuse, souffrance psychique) en facilitant l'accès aux soins et à la prévention. Il s'agit donc d'un réseau de prise en charge globale. 60

Les médecins de ville jouent un rôle prépondérant dans la prise en charge pour l'inclusion des patients dans le réseau. Les médecins hospitaliers des établissements partenaires du réseau ASDES sont appelés pour intervenir dans les cas complexes. Il existe un partenariat entre le réseau et la PASS de l hôpital Européen Georges Pompidou pour orientation des patients pour consultation de bilan et suivi des urgences. Les médecins ont un rôle à jouer dans la facilitation de l'accès aux soins pour les patients inclus dans le réseau: - prise en charge globale du patient basée sur le dossier médical commun d'asdes - repérage des facteurs de risques sociaux et orientation vers les assistantes sociales - repérage des facteurs de risques médicaux - repérage de la souffrance psychique et orientation vers la psychologue ou le psychiatre Une équipe pluridisciplinaire apporte un soutien logistique et participe à la coordination de la prise en charge des patients. Elle est constituée des professionnels suivants: une assistante sociale (qui gère les demandes d ouverture des droits sociaux et aide à l élaboration des dossiers médicosociaux), deux diététiciennes, une coordinatrice administrative, une secrétaire comptable et deux secrétaires médicales. D'autres professionnels de santé participent également à la prise en charge globale: pharmaciens, dentistes et psychologues libéraux. Les organismes de tutelles, les financeurs sont: l Assistance Publique et Hôpitaux de Paris (AP- HP), ARH Ile de France, URCAM Ile de France, CPAM 92, Conseil Régional d'ile de France, Ministère de la Santé DHOS, Ministère de la Santé Programme PNNS et PRSP, DDASS 92 et le Conseil Général des Hauts de Seine (CG 92). 61

CONCLUSION La précarité ne cesse de croître en France. Les autorités publiques ont mis en place différents moyens pour permettre un accès aux soins à cette population notamment depuis 1998 et la loi de lutte contre les exclusions ayant permis la création des PASS. Cependant dans les faits, encore trop de patients précaires renoncent aux soins. Les médecins généralistes de ville amenés à prendre en charge les patients précaires sont confrontés à des difficultés souvent liées à l isolement de leur pratique. Il existe un manque de connaissance des établissements médico-sociaux et des associations probablement expliqué par l absence de formation sur la prise en charge des patients précaires au cours du cursus universitaire (48). Ce sont essentiellement les patients sans couverture maladie et les SDF qui posent le plus de difficultés. Cependant on constate une augmentation récente des patients ne pouvant souscrire de complémentaire santé (le coût des mutuelles santé a augmenté de 20% en 2 ans). L absence de complémentaire est le principal facteur lié au renoncement aux soins: 32% contre 19% des bénéficiaires de la CMU-C (7). Ces patients sont de plus en plus nombreux à consulter sans les centres médico-sociaux, les PASS et les structures associatives. Les médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris connaissent mal la PASS de la Pitié Salpêtrière. Cependant, une majorité des médecins interrogés juge cette structure adaptée à la prise en charge des patients précaires et souhaiterait avoir plus d informations concernant son mode de fonctionnement. La création d un réseau ville-hôpital entre les médecins généralistes du 13ème et la PASS de la Pitié Salpêtrière semble réalisable. Elle nécessite la mise en place d un plan de communication entre la PASS et les médecins généralistes. A l exemple du réseau ASDES, les médecins généralistes de ville auraient un rôle de repérage des patients les plus précaires ou les plus complexes et les adresseraient à la PASS. Une fois les problèmes médicaux contrôlés et la situation sociale régularisée, les médecins généralistes reprendraient leur fonction de soins primaires, de prévention et d éducation de la santé. La PASS resterait un correspondant privilégié en cas de nouvelles difficultés médicales ou sociales. Ce réseau pourrait s étendre au-delà du 13 ème arrondissement, à l ensemble du territoire de santé de l hôpital de la Pitié Salpêtrière. 62

BIBLIOGRAPHIE (1) Haut Comité de Santé Publique. La santé en France en 2002. La Documentation Française. 2002. (2) Wresinski J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Paris, Journal Officiel n 6.1987; 104p. (3) Rapport mondial sur le développement humain 2007/2008, p.229. Programme des Nations Unies pour le Développement. (4) Observatoire des inégalités. La pauvreté en France, 28 Septembre 2010. (5) INSEE (Institut Nationale de la Statistique et des Etudes Economiques). Revenus-Salaires. Nombre et taux de personne vivant sous le seuil de pauvreté selon leur âge en 2008. (6) Cour des Comptes. Rapport public thématique sur les personnes sans domicile. Paris, La Documentation française, Mars 2007. (7) IRDES. «Complémentaire santé en France en 2006 : un accès qui reste inégalitaire», Mai 2008, d après Enquête Santé Protection Sociale 2006. (8) «Les soins de santé en Europe et aux Etats-Unis», Baromètre Cercle Santé-Europa assistance, 21 Septembre 2010. (9) Rapport Médecins du Monde 2009, observatoire de l'accès aux soins de la mission France (10) Médecins du Monde. Testing sur les refus de soins des médecins généralistes aux bénéficiaires de la CMU ou de l AME dans dix villes de France. Coordination Mission France. Paris, Médecins du Monde, Septembre 2006. (11) Enquête «les bénéficiaires de l AME en contact avec le système de soins», DREES, Etudes et résultats n 645, juillet 2008. (12) CISS (Collectif Inter-Associatif sur la Santé), FNATH (Fédération Nationale des Accidentés du Travail et des handicapés), UNAF (Union Nationale des Associations Familiales), Action contre les refus de soins: dossier de presse. Paris, 25 Mai 2009. (13) J.F. Chadelat. Les refus de soins aux bénéficiaires de la CMU. Rapport pour Monsieur le Ministre de la Santé et des Solidarités. Paris, Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l Egalité, 30 Novembre 2006. (14) Projet de loi HPST (Hôpital, Patients, santé, Territoires), article 18, adopté par le Conseil des ministres le 21 Octobre 2008. (15) Loi n 98-657 du 29 Juillet 1998 d orientation relative à la lutte contre les exclusions. Journal Officiel n 175, 31 Juillet 1998. 63

(16) Loi n 99-641 du 27 Juillet 1999 portant création d une Couverture Maladie Universelle. Journal Officiel n 172, 28 Juillet 1999. (17) Circulaire DHOS/DSS/DGAS n 141 du 16 Mars 2005 relative à la prise en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l Aide Médicale d Etat. (18) IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé). Complément de cadrage de la Couverture Maladie Universelle, Janvier 2010. (19) Evaluation de la loi CMU, 4 ème rapport, Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, Juillet 2009. (20) Le rapport du Fonds CMU de juin 2008, intitulé «L aide complémentaire santé en 2007» portant sur l évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit à l ACS. (21) J. Azoulay, H. Havard, P. Sourlas, L. Chambaud, D. Corlay, Inspection Générale des Finances et des Affaires Sociales. Rapport sur la gestion de l Aide Médicale d Etat, Mission d audit de modernisation. Mai 2007. (22) Le temps moyen de traitement appel compris, évalué à 30 mois avant la réforme du droit d asile loi n 2003-1176 du 10 décembre 2003, a été ramené de 30 à 13,6 mois au 30 juin 2006. Rapport CICI (Comité Interministériel de Contrôle de l Immigration) décembre 2006. (23) Article L. 311-1 du Code de l Action Sociale et des Familles, 2 Janvier 2002. (24) Décret n 98-1216 relatif au P.R.A.P.S. et modifiant le code de la santé publique. Journal Officiel n 302 du 30 décembre 1998. (25) Circulaire DGS/SD6D n 2002/100 du 19 Février 2002 relative aux Programmes d Accès à la Prévention et aux Soins en faveur des personnes en situation précaire. (26) Circulaire DH/AF1/DGSSP2/DAS/RV/3 n 98-736 relative à la mission de lutte contre l'exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier et à l'accueil aux soins des personnes les plus démunies. 1999. (27) C. Fabre, Evaluation des permanences d accès aux soins de santé Rapport final Commande Direction des Hôpitaux et de l Organisation des Soins Gres Médiation Santé Octobre 2003. (28) Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins. Organiser une Permanence d Accès aux Soins de Santé (PASS). Recommandations et indicateurs. Paris, DHOS, Mai 2008. (29) J. Lebas, Permanence d Accès aux Soins de santé: dix ans d expérience méconnus. La revue de médecine interne. 2009.03.023. (30) Système National d Informations Inter-régime (SNIR), CNAMTS. 2009. (31) Rapport de Médecins du Monde, état des lieux des Permanence d Accès aux Soins de Santé dans 23 villes où Médecins du Monde est présent. Août 2010. (32) Circulaire DHOS (Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins)/RH4 n 2009-215 du 15 Juillet 2009. 64

(33) B. Goudet. Etude RIVAGES: prise en charge en médecine de ville des personnes en situation de précarité, étude de faisabilité. Toulouse, Juillet 2005. (34) C. Sass, JJ. Moulin, R. Guéguen, L. Abric, V. Dauphinot, C. Dupré et al. Le score EPICES: un score individuel de précarité. Construction et évaluation du score dans une population de 197389 personnes. Bull Epidemiol Hebdo 2006; (14): 93-6. (35) JJ. Moulin, E. Labbe, C. Sass, C. Chatain, L. Gerbaud. Précarité et facteurs de risque: le score EPICES. Revue Francophone de Psycho-Oncologie 2006; (2): 115-21. (36) C. Sass, R. Guéguen, JJ. Moulin, L. Abric, V. Dauphinot, C. Dupré, et al. Comparaison du score individuel de précarité des centres d examens de santé, EPICES, à la définition socioadministrative de la précarité. Santé Publique 2006; 18: 513-22. (37) C. Sass, JJ. Moulin, E. Labbe, C. Chatain, L. Gerbaud. La fragilité sociale: un déterminant majeur des inégalités de santé. Pratiques et Organisation des soins volume 38, Avril-Juin 2007. (38) J. Pascal, C. Quélier, C. Agard, P. Lombrail et al. (2004), «Identification de la vulnérabilité sociale des usagers des consultations de l hôpital public». Santé Publique 2005; 17 (3): 357-69. (39) Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Journal Officiel n 54 du 5 Mars 2002. (40) A. Viau, M. Morin, A.M. Bouzy, Y. Obadia. Connaissances, attitudes, pratiques et representations des médecins généralistes face aux populations défavorisées. Marseille, Ors PACA- Conseil Général des Bouches du Rhône, 1997. (41) C. Desprès, M. Naiditch (2006), Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l égard des patients bénéficiant de la couverture maladie universelle. DIES (groupe d études et de recherche de Développement, Innovation et Evaluation en Santé). (42) C. Cases, V. Lucas, M. Perronnin, Comment expliquer les fortes disparités de clientèle CMUC des praticiens libéraux? IRDES, Questions d économie de la santé, Mars 2008. (43) S. Aquatias, Lien social, parents et argent: sociologie des conduites à risques juvéniles en banlieue parisienne. In: M. Joubert, P. Chauvin, F. Facy, V. Ringa (éds), Précarisation, risque et santé, Paris, INSERM, 2001,293-306. (44) P. Jamoulle, Drogues de rue, Bruxelles, De Boeck, 2000, p. 239 (45) F. Facy, S. Dally, M. Rabaud, Alcoolisme et précarité. In : M. Joubert, P. Chauvin, F. Facy, V. Ringa, (Éds), Précarisation, risque et santé, Paris, INSERM, 2001, p.351-363. (46) Thémis Apostolidis et al. «Construction du rapport aux drogues dans un contexte de précarité», Psychotropes 2/2003 (Vol. 9), p. 65-81. (47) Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires), titre II «Accès de tous à des soins de qualité». Journal Officiel 22 Juillet 2009. (48) V. Girard, P. Estecahandy, P. Chauvin. La Santé des personnes sans chez soi, plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen. Novembre 2009. Rapport remis au Ministre de la Santé et des Sports en Janvier 2010. 65

ANNEXES Annexe 1: Questionnaire de l étude QUESTIONNAIRE Pour ce questionnaire, on définira un patient précaire en considérant: - sa protection sociale: patients sans mutuelles, les bénéficiaires de la CMU ou de l'ame, ceux sans aucune couverture médicale - l'absence de domicile fixe (SDF, squatters...) I. Appréhension du sujet précaire par le médecin traitant: Pour cette question, on ne tiendra pas compte de la définition du patient précaire donnée ci-dessus. 1. Quand vous recevez un patient, sur quels signes (éléments) évaluez-vous qu'il est en situation de précarité? 2. Demandez-vous à vos patients s ils ont une couverture sociale: -systématiquement - si le patient vous semble précaire - jamais Une mutuelle: - systématiquement - parfois - jamais 3. Quel est approximativement, en pourcentage, la part de patients précaires au sein de votre patientèle? 4. Quels sont les motifs de consultation les plus fréquents des patients précaires: - infectieux - addictions - rhumatologiques - sociales - autres: 5. La prise en charge d'un patient précaire entraine t-elle des difficultés pour: - Le traitement: Pas de complémentaire: CMU: AME: Pas de couverture: SDF: 66

- La réalisation des examens complémentaires Pas de complémentaire: CMU: AME Pas de couverture SDF -Le suivi 6. Où orientez-vous vos patients en situation de précarité: - Pour la réalisation d'examens complémentaires: Pas de complémentaire CMU AME Pas de couverture SDF -Pour la délivrance de leur traitement:. Médicamenteux pas de complémentaire CMU AME Pas de couverture SDF. Soins infirmiers (pansements, injections..) pas de complémentaire CMU AME pas de couverture SDF - Pour la consultation de spécialistes (infectiologues, dermatologues, psychiatres...) Pas de complémentaire CMU AME Pas de couverture - Connaissez-vous des associations d'aide pour les personnes en difficultés? Si oui, lesquelles? Les utilisez-vous? Jamais Parfois Souvent 7. Quels sont les principales difficultés rencontrées pour la prise en charge des sujets précaires: - Le manque de temps à leur accorder en sein d'une même consultation: Oui Non - L'isolement de la pratique de la médecine générale en cabinet: Oui Non 67

- Les difficultés rencontrées sont plutôt:. d'ordre médical? Oui non. d'ordre social? Oui non Travaillez vous en relations avec des assistantes sociales? Oui non. d'ordre psychologique? - Le manque ou l'absence de solutions à leur apporter pour optimiser l'observance d'un traitement notamment pour les patients SDF: Oui Non - Le versement différé du remboursement de la consultation par la sécurité sociale et/ou l'impossibilité d'effectuer un dépassement de tarif: Oui Non - La gêne pouvant être occasionnée pour vos autres patients dans la salle d'attente: Oui Non - La barrière de la langue: Oui Non - Autres? II. Présentation de la PASS de la Pitié Salpêtrière Connaissez-vous la PASS? Oui Non A. Si oui: Connaissez vous son mode de fonctionnement? Oui Non Connaissez vous les différents types de service qu'elle propose? Oui Non Avez vous déjà adressé des patients? Oui Non Si oui, avez vous été satisfait de la prise en charge? Oui Non Si non, pourquoi? 68

B. Si non: Son mode de fonctionnement vous semble-t-il adapté? Oui Non Si non, pourquoi? III. Evaluation de la possibilité de créer un réseau PASS-médecine de ville 1- Seriez-vous intéressés par une meilleure information concernant les PASS? Oui Non Si oui: Sous quelle forme? Courriers, réunions d'informations? Autres? 2- Pensez-vous adresser à la PASS certains de vos patients précaires? Oui Non Si non, pourquoi? 3- Seriez-vous d'accord pour participer à un réseau entre la PASS de la Pitié Salpêtrière et les médecins généralistes du 13ème arrondissement?. La PASS serait un lieu où les médecins généralistes peuvent adresser leurs patients précaires pour une prise en charge sociale et/ou une prise en charge globale de patients complexes.. Par la suite, les patients seraient à nouveau dirigés vers les médecins généralistes avec transmission du dossier médical.. Le lien entre la PASS et les médecins généralistes membres du réseau pourrait être entretenu par des réunions régulières sur les patients difficiles, des séances de formation médicale continue... Oui: Pourquoi? Non: Pourquoi? VOTRE SITUATION: Homme: Femme: Quartier: Nombre d'années d'installation dans le quartier: 69

Annexe 2: Brochure de présentation de la PASS Présentation de la PASS (Permanence d Accès aux Soins de Santé) du GHPS (Groupe Hospitalier PITIE-SALPETRIERE) La PASS est un dispositif administratif mis en place depuis 1998 et permettant aux patients les plus démunis de pouvoir accéder aux soins ambulatoires, aux examens complémentaires et aux traitements médicamenteux dans les hôpitaux publics en l occurrence le GHPS. Le mode d entrée dans ce dispositif est toujours et exclusivement une consultation médicale. Ce dispositif ne concerne pas les hospitalisations. Nous proposons une collaboration avec la Consultation de Médecine du GHPS (Dr de GENNES) qui est un des points d entrée principal dans ce dispositif. La consultation de Médecine est ouverte tous les jours du lundi au vendredi de 8 h 00 à 16 h 30. Elle dispose de consultations sans rendez-vous quotidiennes, matin et après-midi, assurées par des médecins généralistes et un interne de médecine générale en 6 ème semestre La consultation de Médecine est située à l entrée de l Hôpital de la Pitié au 83 Boulevard de d Hôpital à 20 mètres de la station de métro St Marcel (ligne 5) et de l arrêt du 57 et à 200 mètres de l arrêt du 91. Le patient qui se présente à la consultation en déclarant ne pouvoir subvenir aux frais de la consultation ou aux frais des prescriptions, (examens complémentaires et traitements) est dirigé à l issue de la consultation médicale vers l assistante sociale du service. En son absence, un membre de l équipe d accueil lui remet un bon de précarité qui lui permettra de bénéficier des différentes prestations de la PASS en attendant qu il puisse rencontrer l assistante sociale. Quels sont les patients du ressort de la PASS? - Les patients déclarant ne pas pouvoir assumer les frais de la consultation, des examens complémentaires et/ou du traitement - Les patients ne bénéficiant pas d une couverture sociale totale Que peut proposer dans ce cadre la Consultation de Médecine du GHPS aux médecins généralistes du XIII ème et de son territoire de santé (Paris, V et VIème, Ivry, Vitry)? - Un accueil des patients, - Une prise en charge sur place et/ou une orientation dans le système de soins. - Un point sur les principaux facteurs de risques et les vaccinations. - Une évaluation de la situation sociale par l assistante sociale. Une fois la situation médico-sociale clarifiée, les patients atteints de pathologies chroniques seront ré adressés au médecin généraliste correspondant qui devra en assurer le suivi en collaboration avec la consultation de médecine dont les différents praticiens restent disponibles si des avis s avèrent nécessaires. Dr Christian DE GENNES 70

AUBRY Adeline PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE, INTERÊT D UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS Paris, le 9 mars 2011 RESUME Les médecins généralistes de ville sont de plus en plus confrontés à la prise en charge de patients précaires. En 1998, ont été créées les Permanence d'accès aux Soins de Santé (PASS) pour permettre l accès des plus démunis aux soins ambulatoires. Notre étude a été réalisée par l intermédiaire d un questionnaire auprès de 108 médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris. Son objectif était de définir les difficultés rencontrées lors de la prise en charge des patients précaires et de proposer une collaboration avec la PASS de la Pitié Salpêtrière. Un tiers des médecins sollicités a répondu. Les problèmes se posaient surtout pour les patients sans aucune couverture maladie et étaient liés à l isolement de la pratique en cabinet. La moitié des médecins ayant répondu était intéressée par la création d un réseau médecine de ville- PASS. Les médecins généralistes auraient un rôle de repérage des patients précaires et pourraient s appuyer sur les PASS pour les cas médico-sociaux les plus complexes. TITRE en anglais MANAGEMENT OF PRECARIOUS PATIENTS BY GENERAL PRACTITIONERS. USEFULNESS OF A HEALTH CARE NETWORK BETWEEN PRIVATE PRACTITIONERS AND PASS DISCIPLINE ADMINISTRATIVE: Médecine Générale MOTS-CLES: précarité PASS médecine générale - réseau de santé Université Paris V: 15 rue de l école de médecine 75270 PARIS CEDEX 06 DIRECTEUR DE THESE : Dr DE GENNES Christian