NOTICE D INFORMATION

SANTÉ Régimes de base et surcomplémentaire facultatifs NOTICE D INFORMATION Convention Collective Nationale de la Charcuterie de détail [brochure n 3133] Ayants droit des salariés Garanties au 1 er janvier 2014

SOMMAIRE PRÉSENTATION 4 VOTRE RÉGIME DE BASE FACULTATIF 5 Objectif 5 Bénéficiaires visés 5 Comment bénéficier de ce régime? 6 Modification de situation 6 Quels sont les actes et frais garantis? 7 VOTRE RÉGIME SURCOMPLÉMENTAIRE FACULTATIF 12 Comment souscrire? 12 Comment changer d option? 12 Quelles sont vos garanties? 13 DISPOSITIONS COMMUNES AUX RÉGIMES 16 Prise d effet des garanties 16 Effet et durée de l affiliation 16 Cessation des garanties 17 Cotisations 17 Indexation 19 Révision 19 FONCTIONNEMENT DE VOS GARANTIES 20 Comment s effectuent vos remboursements? 20 Le tiers payant 22 Accords de prise en charge 23 Quelques informations utiles 24 Lexique 27 Exemples de remboursements 28

GÉNÉRALITÉS 29 Limites des garanties et exclusions 29 Plafond des remboursements 31 Recours contre les tiers responsables 31 Prescription des actions 31 Réclamations médiation 32 Informatique et libertés 32 Autorité de contrôle 32 Adhésion à distance 32 Adhésion suite au démarchage de l adhérent 34 POUR TOUT RENSEIGNEMENT 36 LES SERVICES SANTÉ 37 Téléchargez gratuitement le logiciel «service santé»! 37 Votre application mobile : ma santé 38

PRÉSENTATION Les partenaires sociaux [brochure n 3133] de la Convention Collective Nationale de la Charcuterie de détail ont décidé de proposer à la famille du salarié des garanties assurées par la MAPA identiques à celles des salariés des entreprises de la branche. La gestion du régime est assurée par AG2R Prévoyance pour le compte de la MAPA. Les ayants droit peuvent donc souscrire : au régime de base facultatif, ou au régime de base + régime surcomplémentaire facultatifs option 1 Art vie+ ou option 2 Art vissimo. Cette notice s applique à compter du 1 er janvier 2014. La NOTICE D INFORMATION est réalisée pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des garanties souscrites. Les garanties complémentaires s inscrivent dans le cadre d un «contrat responsable». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes. 4 Notice d information - Santé - Ayants droit

VOTRE RÉGIME DE BASE FACULTATIF OBJECTIF L objectif de ce régime est de vous faire bénéficier d une complémentaire santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. BÉNÉFICIAIRES VISÉS Peuvent être bénéficiaires des garanties : le conjoint d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale de la Charcuterie de détail ; le concubin (au sens de l article 515-8 du Code civil) d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale de la Charcuterie de détail, lié ou non par un Pacte civil de solidarité (Pacs) avec ce salarié. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le salarié, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié par un Pacs et n est pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun) ; les enfants à charge d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale de la Charcuterie de détail, répondant à la définition suivante : 5 Notice d information - Santé - Ayants droit

les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation de la Sécurité sociale et par extension, les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale, à savoir : les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes à charge au sens de la législation fiscale (c està-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable. La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de vous demander de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes concernées (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale, avis d imposition). COMMENT BÉNÉFICIER DE CE RÉGIME? Vous devez remplir le bulletin d affiliation santé «Ayants droit de salarié» aux régimes de base et surcomplémentaire facultatifs et le remettre à AG2R Prévoyance dûment complété et accompagné des pièces nécessaires (photocopies de l attestation de la carte Vitale, relevé d identité bancaire, certificat de radiation du contrat précédent, ). MODIFICATION DE SITUATION En cas de modification comme un changement d adresse ou un changement de coordonnées bancaires par exemple, informezen votre centre de gestion en utilisant la fiche de correspondance disponible sur demande ou sur le site dédié : www.artvie-sante.fr. 6 Notice d information - Santé - Ayants droit

QUELS SONT LES ACTES ET FRAIS GARANTIS? Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes. Sont couverts, tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base de Sécurité sociale au titre de la législation «maladie», «accidents du travail / maladies professionnelles» et «maternité» ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés au résumé des garanties. Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à votre charge, après intervention du régime de base, et/ou d éventuels organismes complémentaires. La garantie «maternité» n intervient que pendant la période au cours de laquelle vous recevez des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. Il vous est versé, en cas de naissance d un enfant (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l évènement. Le forfait maternité vous est également versé en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait ne peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant ou la date d adoption. 7 Notice d information - Santé - Ayants droit

PRESTATIONS MAPA Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE * Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Chambre particulière (2) Forfait hospitalier engagé Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) 250 % de la BR 250 % de la BR 80 par jour Frais réels dans la limite du forfait réglementaire en vigueur 30 par jour Transport remboursé Sécurité sociale 100 % de la BR Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM) Actes d imagerie médicale (ADI), actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux Analyses Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale 200 % de la BR 200 % de la BR 200 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR 100 % de la BR Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale Vaccins anti-grippe et autres Pillule et patch contraceptif non remboursés (sur prescription) 100 % des frais réels sur présentation de la facture de prescription Crédit de 90 par année civile BR : base de remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes.(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 8 Notice d information - Santé - Ayants droit

PRESTATIONS MAPA Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE * Dentaire Soins dentaires (à l exception des inlay, onlay) Inlay et onlay Inlay core et inlay core à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Orthodontie refusée par la Sécurité sociale 100 % de la BR 400 % de la BR 330 % de la BR 400 % de la BR 320 % de la BR 275 % de la BR 275 % de la BR Actes Dentaires hors nomenclature Parodontologie** Implants dentaires Crédit de 260 par année civile Crédit de 1 000 par année civile Autres prothèses (acceptées Sécurité sociale) Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit de 1 000 par année civile RSS + Crédit de 600 par année civile L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée sur l année suivante. BR : base de remboursement Sécurité sociale. RSS : remboursement Sécurité sociale * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. **Les maladies parodontales sont des maladies qui touchent des gencives et l os et qui peuvent provoquer un déchaussement des dents. 9 Notice d information - Santé - Ayants droit

PRESTATIONS MAPA Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE * Optique (par bénéficiaire) Monture RSS + 100 limité à une intervention par année civile Verres unifocaux simples (2) RSS + 80 par verre, limité à 2 verres par année civile (1) Verres unifocaux complexes (3) RSS + 140 par verre, limité à 2 verres par année civile (1) Verres multifocaux ou progressifs simples (4) RSS + 170 par verre, limité à 2 verres par année civile (1) Verres multifocaux ou progressifs complexes (5) RSS + 240 par verre, limité à 2 verres par année civile (1) Lentilles acceptées par la Sécurité sociale Lentilles refusées par la Sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Chirurgie réfractive RSS + crédit de 160 par année civile Crédit de 160 par année civile Crédit de 800 par année civile L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée sur l année suivante. RSS : remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. Détail poste optique : (1) La limite à 2 verres par année civile s applique même en cas de panachage des types de verres. (2) verres unifocaux simples : LPP 2261874 2287916 2242457 2259966 2200393 2226412 2270413 2203240. (3) verres unifocaux complexes : LPP 2243540 2297441 2242204 2291088 2273854 2248320 2283953 2219381 2238941 22683385 225036 2206800 2282793 2263459 2280660 2265330 2235776 2295896 2284527 2254868 2212976 2252668 2288519 2299523. (4) verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 2259245 2264045 220671 2282221 2290396 2291183 2227038 2299180. (5) verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 2238792 2202452 2234239 2259660 2245384 2295198 2202239 2252042. La chirurgie réfractive est la correction au laser des défauts de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatie, presbytie). L HYPERMÉTROPIE LA MYOPIE L ASTIGMATISME LA PRESBYTIE L image se forme en arrière de la rétine. Vision floue de près. L image se forme en avant de la rétine. Vision floue de loin. L image se forme en 2 points de la rétine. Vision trouble de près comme de loin. L image se forme en arrière de la rétine en raison du vieillissement du cristallin. Vision floue de près. 10 Notice d information - Santé - Ayants droit

PRESTATIONS MAPA Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE * Cure thermale (acceptée Sécurité sociale) Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et hébergement 100 % de la BR 250 limité à une intervention par années civile Maternité Naissance d un enfant déclaré Forfait de 350 Fécondation in vitro Crédit de 250 par année civile Médecines hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, phytothérapie (si intervention par un praticien inscrit auprès d une association agréée) 40 par acte, limité à 4 actes par année civile Actes de prévention (Décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum scellement prophylactique bilan du langage oral vaccin DTP et rubéole dépistage de l hépatite B troubles de l audition actes d ostéodensimétrie vaccin anti-grippe non remboursé par la Sécurité sociale 100 % de la BR L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée sur l année suivante. BR : base de remboursement Sécurité sociale. RSS : remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. 11 Notice d information - Santé - Ayants droit

VOTRE RÉGIME SURCOMPLÉMENTAIRE FACULTATIF Cette partie ne vous concerne que si vous avez souscrit à titre individuel une option. Nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 2 options venant s ajouter à votre régime de base : OPTION 1 Art vie+ ; OPTiON 2 Art vissimo. COMMENT SOUSCRIRE? Sélectionnez sur le verso de votre bulletin d affiliation dans la partie régime surcomplémentaire facultatif, et cochez la case selon l option choisie. COMMENT CHANGER D OPTION? Le changement d option devra concerner l ensemble des personnes assurées. Pour une amélioration du niveau de garantie C est-à-dire pour passer de l option 1 Art vie+ à l option 2 Art vissimo. Le changement d option est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Ce changement entraîne l application des délais d attente visés au paragraphe «Prise d effet des garanties». Pour une baisse du niveau de garantie C est-à-dire pour passer de l option 2 Art vissimo à l option 1 Art vie+. Le changement d option est possible au 1 er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion individuelle au contrat. Les délais d attente visés au paragraphe «Prise d effet des garanties» ne seront pas appliqués. 12 Notice d information - Santé - Ayants droit

QUELLES SONT VOS GARANTIES? OPTION 1 ART VIE OPTION 2 ART VISSIMO PRESTATIONS MAPA EN COMPLÉMENT DU RÉGIME DE BASE (1) PRESTATIONS MAPA EN COMPLÉMENT DU RÉGIME DE BASE (1) Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour + 50 % de la BR + 85 % de la BR Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires + 50 % de la BR + 85 % de la BR Chambre particulière (2) + 20 par jour + 25 par jour Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) + 10 par jour + 15 par jour Consultations et visites Consultations et visites de généraliste + 35 % de la BR + 85 % de la BR Consultation de spécialiste + 35 % de la BR + 85 % de la BR Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques (ATM) + 35 % de la BR + 85 % de la BR Dentaire Inlay et onlay + 75 % de la BR + 125 % de la BR Inlay core et inlay à clavettes + 75 % de la BR + 75 % de la BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale + 75 % de la BR + 75 % de la BR + 75 % de la BR + 75 % de la BR + 50 % de la BR +100 % de la BR Orthodontie refusée par la Sécurité sociale + 50 % de la BR +100 % de la BR Actes dentaires hors nomenclature Parodontologie Implants + crédit de 200 par année civile + crédit de 100 par année civile + crédit de 200 par année civile + crédit de 200 par année civile Les postes exprimés en crédit annuel s entendent par année civile. BR : base de remboursement Sécurité sociale. (1) Les remboursements sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés dûment justifiés. (2) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. 13 Notice d information - Santé - Ayants droit

OPTION 1 ART VIE OPTION 2 ART VISSIMO PRESTATIONS MAPA EN COMPLÉMENT DU RÉGIME DE BASE (1) PRESTATIONS MAPA EN COMPLÉMENT DU RÉGIME DE BASE (1) Optique (par bénéficiaire) Monture (limité à un équipement par an) + 20 + 40 Verres unifocaux simples (2) + 15 par verre + 45 par verre Verres unifocaux complexes (3) + 20 par verre + 50 par verre Verres multifocaux en progressifs simples (4) + 20 par verre + 50 par verre Verres multifocaux en progressifs complexes (5) + 20 par verre + 35 par verre Lentilles acceptées par la Sécurité sociale + crédit annuel de 50 + crédit annuel de 50 Lentilles refusées par la Sécurité sociale (y compris lentilles jetables) + crédit annuel de 50 + crédit annuel de 50 Chirurgie réfractive + crédit annuel de 150 + crédit annuel de 150 Cure thermale (remboursée par la Sécurité sociale) Frais de voyage et d hébergement + 50 + 50 Maternité Forfait par enfant déclaré + 50 + 50 Fécondation in vitro + crédit de 200 + crédit de 300 Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) + 5 par acte, limité à 4 actes par année civile +10 par acte, limité à 4 actes par année civile Les postes exprimés en crédit annuel s entendent par année civile. BR : base de remboursement Sécurité sociale. (1) Les remboursements sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés dûment justifiés. (2) Unifocaux simples : 2261874 2287916 2242457 2259966 2200393 2226412 2270413 2203240. (3) Unifocaux complexes : 2243540 2297441 2242204 2291088 2273854 2248320 2283953 2219381 2238941 22683385 2245036 2206800 2282793 2263459 2280660 2265330 2235776 2295896 2284527 2254868 2212976 2252668 2288519 2299523. (4) Multifocaux ou progressifs simples : 2259245 2264045 2240671 2282221 2290396 2291183 2227038 2299180. (5) Multifocaux ou progressifs complexes : 2238792 2202452 2234239 2259660 2245384 2295198 2202239 2252042. 15 Notice d information - Santé - Ayants droit

DISPOSITIONS COMMUNES AUX RÉGIMES PRISE D EFFET DES GARANTIES Les garanties prennent effet à la date indiquée sur le bulletin d affiliation. Sans délai d attente : pour tous les assurés, quelle que soit leur date d affiliation, en ce qui concerne les postes de garantie consultations et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires ; pour les assurés affiliés dans les deux mois suivant la date d effet de la convention d assurance ; pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les deux mois précédant leur affiliation d une garantie complémentaire comparable auprès d un autre organisme et sur production d un certificat de radiation ; pour tous les assurés justifiant dans les deux mois précédant leur demande d affiliation d un des changements de situation familiale suivant : mariage, signature d un PACS, naissance ou adoption d un enfant, décès d un enfant ; si les frais sont occasionnés par un accident. Un accident est caractérisé par une lésion de l organisme provoquée par un événement extérieur, soudain, non intentionnel de la part de l assuré. La preuve du caractère accidentel incombe à l assuré. Après un délai d attente de 6 mois courant à compter de la date d affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d attente de 6 mois. EFFET ET DURÉE DE L AFFILIATION Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelle à effet du 1er janvier par tacite reconduction, sauf résiliation exprimée 16 Notice d information - Santé - Ayants droit

par vos soins au moins 2 mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif Couverture Maladie Universelle (CMU) pour sa partie complémentaire (CMU-C). La résiliation s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. CESSATION DES GARANTIES Les garanties cessent d être accordées en cas de résiliation du contrat collectif facultatif ou des affiliations individuelles. Les garanties du régime surcomplémentaire cessent de vous être accordées lorsque vous ne bénéficiez plus du régime de base. En cas de cessation des garanties, vous avez la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit du salarié décédé après les 12 mois de gratuité prévus par le régime conventionnel du salarié. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. COTISATIONS La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l Assurance Maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Les parties signataires pourront également convenir d une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion. Montant des cotisations Les cotisations des régimes frais de santé des ayants droit sont exprimées en forfait et sont détaillées sur le bulletin d affiliation correspondant. 17 Notice d information - Santé - Ayants droit

L âge à l adhésion est déterminé par différence de millésime entre l année de naissance et l année de demande d adhésion. Les montants de cotisation sont fixés en fonction de l âge des intéressés, calculé par différence de millésime entre l année d exercice du contrat et l année de naissance. À partir du 3 e enfant assuré, la cotisation de celui-ci et des suivants est gratuite. Les régimes des ayants droit des salariés en activité dans des entreprises relevant de la Convention Collective Nationale de la Charcuterie de détail ne sont pas mutualisés avec le régime obligatoire des salariés pris en application de l avenant n 8 du 26 avril 2010 ainsi que l avenant n 15 du 10 octobre 2012. Paiement Les cotisations sont prélevées trimestriellement à terme échu sur votre compte bancaire. Il faut donc bien penser à remplir l autorisation de prélèvement. Lorsque la cotisation n est pas payée dans les dix jours de son échéance, vous pouvez être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, vous êtes informé qu à l expiration du délai prévu ci-dessus précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner votre exclusion des garanties. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l assuré. 18 Notice d information - Santé - Ayants droit

INDEXATION Les cotisations du régime frais de santé sont indexées automatiquement, au 1 er janvier de chaque année, sur l évolution de Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). La MAPA peut renoncer à cette indexation. RÉVISION Au 1 er janvier de chaque année, les cotisations peuvent être révisées en fonction : des résultats et de l évolution des dépenses observés sur le présent régime ; de l évolution des législations et réglementations fiscales, et sociales ; de l évolution des remboursements de l Assurance Maladie. Les bénéficiaires sont avisés de la révision au plus tard le 31 octobre de chaque année. Lorsqu ils s opposent avant le 10 décembre de l année en cours à cette information, le cachet de la poste faisant foi, leur adhésion est automatiquement résiliée au 31 décembre de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l assuré sur la révision avant le 10 décembre de l année en cours, leur adhésion est reconduite sur la base des cotisations indexées. 19 Notice d information - Santé - Ayants droit

FONCTIONNEMENT DE VOS GARANTIES COMMENT S EFFECTUENT VOS REMBOURSEMENTS? Télétransmission Grâce à un accord d échange de données informatiques (procédure «NOEMIE»), les Caisses primaires d assurance maladie (CPAM) transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements ; si un message figure sur votre décompte Sécurité sociale, vous obtenez l ensemble de vos remboursements en adressant votre dossier à la CPAM uniquement. Si cette procédure n est pas encore en service, ou si un ayant droit ne peut bénéficier du système «NOEMIE», vous devez adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance l original du décompte Sécurité sociale afin d obtenir le remboursement complémentaire. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : soit sur votre adresse mail, si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr/espaceassurés/ rubriquevotrecompteenligne ; soit à votre domicile. Vous pouvez également connaître la nature et le montant des prestations versées sur votre compte en consultant notre site Internet : www.ag2rlamondiale.fr/particulier. Demande de justificatifs À défaut de télétransmission par les organismes de base, il convient d adresser au centre de gestion : les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale ; ATTENTION Si vous avez engagé des dépenses pour frais d optique, prothèses dentaires ou non, appareillages, frais ayant entraîné des dépassements d honoraires, vérifiez que le montant des frais réels indiqué sur votre décompte Sécurité sociale correspond aux frais effectivement engagés. En cas de différence, faites parvenir au centre de gestion la facture originale justifiant de la dépense réelle et le décompte Sécurité sociale. 20 Notice d information - Santé - Ayants droit

les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus. AG2R Prévoyance peut vous réclamer la production des justificatifs suivants : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits, acquittées et datées, le cas échéant, les devis ; pour les vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien ; pour le forfait maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant ou, en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou, dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département ; pour l acupuncture, l ostéopathie, la chiropractie, la phytothérapie, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée ; pour la chirurgie réfractive, la note d honoraire du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée ; pour la fécondation in vitro, la note d honoraire du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée ; pour les médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien ; en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux, ). Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur les factures détaillées des établissements hospitaliers ou des cliniques seront pris en compte pour les remboursements. En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, vous devez transmettre à AG2R Prévoyance une facture détaillée établie par votre médecin, accompagnée du décompte original de votre régime de base ; à défaut de facture, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. La facture devra comporter le cachet de votre médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé 21 Notice d information - Santé - Ayants droit