RAPPORT D INSPECTION DE CABINET DENTAIRE Identification du dentiste Nom : Année de graduation Adresse : Autre adresse : (autre cabinet ou établissement de santé) Spécialité : 1. INSPECTION Visite actuelle: Date : jour mois année Nom des inspecteurs : 2. TYPE DE CABINET (cocher un type) Un seul dentiste Plusieurs dentistes (accessibilité aux dossiers entre dentistes) Associé(es)
2 Principal domaine de compétence Art dentaire général Spécialité 3. INSPECTION DES INSTALLATIONS Endroit Inacceptable Satisfaisant Bon Très Bon Commentaires SALLE D ACCEUIL AMÉNAGEMENT DES TOILETTES SALLE DES EMPLOYÉS Secteur d administration / INFORMATIQUE AVEC MISE À JOUR / CARNET DE RENDEZ-VOUS / DOSSIERS, CLASSEMENT ET ALERTE MÉDICALE / SYSTÈME DE RAPPEL / Autres Locaux Inacceptable Satisfaisant Bon Très Bon SALLES OPÉRATOIRES SECTEUR DE STÉRILISATION LABORATOIRE SALLES DE RADIOGRAPHIE
3 Équipement radiologique dentaire Simple : (nombre) Méthode de désinfection de surface : Acceptable Inacceptable Panoramique : Méthode : (type) 1. Duplicateur 2. Utilisation d un écran de plomb 3. Utilisation d un col protecteur Un rapport d assurance de qualité pour chaque appareil de radiographie. Date du dernier rapport 4. STÉRILISATION ET DÉSINFECTION (Méthode de l ADC) Degré d efficacité de la méthode de stérilisation : Inacceptable Très bon Satisfaisant Excellent Bon Méthode incluant des pièces à main dentaires : Description de la méthode : Gants: Lunettes: Masque: Digue: -latex: Propreté et entretien des salles de traitement des patients: Acceptable Amélioration exigée Épuration des conduites d alimentation en eau (Quand et à quelle fréquence) Système d eau à circuit fermé: Entretien de l équipement Dispositif de polymérisation Vérifié? À quelle fréquence? Filtre d évacuation Changé à quelle fréqence? Entretien de l équipement majeur effectué à quelle fréquence? Commentaires : Clapet anti-refoulement de la conduite d eau principale Présent? Type de stérilisateur : Chaleur sèche Chaleur humide Vapeur d alcool Utilisation de sacs de stérilisation Système du double plateau Vérification périodique des stérilisateurs (test biologique) : 5. GESTION DES DÉCHETS BIOMÉDICAUX Méthode d élimination des aiguilles : Méthode d évacuation des produits chimiques : Séparateur d amalgame:
4 8. ACCIDENTS DU TRAVAIL Affichage des protocoles à suivre pour les accidents du travail 6. MÉDICAMENTS ET TROUSSE D URGENCE Trousse d urgence disponible : Inhalateur : Élimination des produits dont la date d expiration est passée : Entreposage des drogues contrôlées : Pharmacopée récente: 7. SÉDATION ET ANESTHÉSIE Inscription à la CSSIAT : Trousse disponible en composant le numéro sans frais: 1-800-222-9781 Dosimètre : Tout le personnel connaît le protocole à suivre : Révision des premiers soins et de la RCR : (Recyclage à tous les 2 ans) Immunisation contre l hépatite (complète) : Immunisation contre l hépatite (offerte) : Système de récupération : Type : 9. DOSSIERS DENTAIRES
5 Le Comité d évaluation des paires s assurera que les normes sur la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (PIPEDA) sera orbservée. A. Établissement des dossiers à échantillonner (Un minimum de 4 dossiers actifs choisis au hasard) Nombre total de dossiers vérifiés : Et (Jusqu à 4 dossiers au choix du dentiste) B. Information sur les patients i) Renseignements généraux : Information suffisante Amélioration requise ii) Antécédents médicaux : a) Documentation Amélioration requise b) Information suffisante Amélioration requise c) Signature d un dentiste Amélioration requise d) Date Amélioration requise e) Mise à jour périodique Amélioration requise iii) Antécédents dentaires : a) Documentation Amélioration requise b) Information suffisante Amélioration requise iv) Dossier intra-buccal : a) Documentation Amélioration requise b) Information suffisante Amélioration requise v) Dossier extra-buccal : a) Documentation Amélioration requise b) Information suffisante Amélioration requise vi) Dossier parodontique : a) Documentation Amélioration requise Méthode RSP Amélioration requise Méthode standard Amélioration requise b) Information suffisante Amélioration requise vii) Radiographies : a) Prescription appropriée Amélioration requise b) Qualité acceptable Amélioration requise c) Étiquette portant le nom Amélioration requise du patient et la date viii) Dossier d urgence de patient : Amélioration requise ix) Instruction postopératoire écrite et orale: Amélioration requise C. Diagnostic et plan de traitement i) Diagrammes : Amélioration requise Plan de traitement ii) Diagrammes : Amélioration requise iii) Consentement versé au dossier : Amélioration requise D. Notes quotidiennes
6 i) Sédation et anesthésie locale ou autre : Amélioration requise ii) Matériaux et techniques utilisés : Amélioration requise iii) Conseils donnés aux patients : Amélioration requise iv) Notes du professionel traitant : Amélioration requise v) Notes dans les diagrammes lisibles : Amélioration requise vi) Notes dans les diagrammes datées : Amélioration requise E. Personnel auxiliaire Hygiéniste(s) Aide-dentiste(s) Réceptionniste(s) nombre nombre nombre Règlementation pour l obtention des permis observée: Conseils et recommandations des inspecteurs : Exigences et conditions des inspecteurs :
7 Signature des inspecteurs (Date) (Date) Date d envoi au membre : Visite de suivi requise : Visite de suivi requise dans les (jours, semaines, mois) suivant la date de la mise à la poste du présent rapport. Encercler Rapport d évaluation examiné par : Membre du Comité Date