Dépistage Organisé des cancers du sein et du cancer colorectal en Saône et Loire Campagne 2012 Dr Nassime TOUILLON Médecin Coordonnateur
Plan 1- Le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein : les dernières controverses 2- Les derniers résultats des programmes de dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal 3- Questions pratiques 2
Le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein : les dernières controverses 3
Le dépistage organisé du cancer du sein, généralisé en France depuis 2004 pour les femmes de 50 à 74 ans vise à repérer des cancers en phase précoce ou des lésions précancéreuses qui vont pouvoir être plus facilement curables. Détecté à un stade précoce, la survie à 5 ans du cancer du sein est supérieure à 90%. 4
Mais pour ses détracteurs, le dépistage par mammographie tous les deux ans entraîne Des examens inutilement pénibles et angoissants pour les femmes chez qui une anomalie est détectée qui se révèlera finalement bénigne (faux positifs) Un surtraitement pour des cancers qui ne se seraient jamais manifestés, notamment des cancers in situ (surdiagnostic). 5
La définition du surdiagnostic : Le dépistage précoce d un cancer qui ne serait jamais devenu manifeste, du vivant du sujet, sans le dépistage. La personne serait morte avec son cancer mais pas à cause de son cancer. C est un inconvénient inévitable de tout dépistage Il faut en mesurer l importance inconvénients bénéfices 6
Diagnostic précoce des cancers Association de Dépistage des Cancers en Sâone et Loire prévention dépistage diagnostic primaire ---------------------------------------------------------- temps phase pré clinique non détectable phase pré clinique détectable phase pré clinique phase clinique 1eres cellules tumorales symptômes décès 7
Bénéfices du dépistage : survie augmentée grâce au dépistage Association de Dépistage des Cancers en Sâone et Loire avance au diagnostic survie grâce au dépistage prévention dépistage diagnostic primaire ----------------------------------------------------------------- phase pré clinique non détectable phase pré clinique détectable phase pré clinique phase clinique 1eres c. tumorales symptômes décès décès survie avec dépistage survie sans dépistage 8
Inconvénient du dépistage : survie inchangée, durée de maladie plus longue sans bénéfice pour la survie avance au diagnostic = surdiagnostic Association de Dépistage des Cancers en Sâone et Loire prévention dépistage diagnostic primaire ---------------------------------------------------------- Phase pré clinique non détectable Phase pré clinique détectable Phase pré clinique Phase clinique 1eres c. tumorales symptômes décès Survie sans dépistage Survie avec dépistage 9
L importance du surdiagnostic dépend : Association de Dépistage des Cancers en Sâone et Loire De l histoire naturelle de la maladie (du temps de dédoublement) De l âge Du test Du délai d avance au diagnostic (lead time) Plus ce temps d avance au diagnostic est long, plus le surdiagnostic est important Cancer de la prostate : délai moyen d avance au diagnostic 7-11 ans : surdiagnostic estimé à 50 % +++ Cancer du sein : délai moyen d avance au diagnostic 2-4 ans : surdiagnostic estimé à 5-10-15 % 10
La difficulté est de mesurer l'importance du surdiagnostic. Pour le cancer du sein, les différentes études sur le sujet font varier les pourcentages de 1% jusqu'à plus de 50%* des cancers dépistés. (*B.Junod,Rennes, Oct 2011) En France, aucune évaluation nationale précise du surdiagnostic n'a encore été publiée. Le 33ème Congrès de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) a été consacré au surdiagnostic et au surtraitement et a apporté des éléments de réponse (Nov 2011) qui ont été repris au séminaire national du Dépistage Organisé (Déc 2011), dont je vous présente le résumé. 11
Eléments objectifs rassurants (1) : Une stabilité, voire une légère baisse, des taux de détection des cancers du sein dans le cadre du dépistage organisé depuis 2004, année de généralisation de ce programme (50-74 ans). Stabilité de la proportion des cancers in situ (15 %) Pas d augmentation de la détection des cancers in situ, ni des cancers invasifs de petite taille Stabilité du taux de mastectomies totales depuis 2005 Source : InVS (D.O. 2004-2009) 12
Eléments objectifs rassurants (2) : Baisse du taux des «faux positifs» (de10 % en 2004 à 7 % en 2008) avec une définition très large : dépistage d'une anomalie s'avérant normale ou bénigne après un examen complémentaire : agrandissement/échographie Baisse du taux des «faux positifs» particulièrement significative pour les femmes ayant subi un examen traumatisant (biopsies chirurgicales). Source : InVS (D.O. 2004-2009) 13
Eléments objectifs rassurants (3) : Après une forte augmentation, Depuis 2003, une baisse de l incidence des cancers du sein Invasifs. Depuis 2005, une baisse de l incidence des cancers du sein in situ. Evolution plus marquée chez les femmes de 50-74 ans. Source : Données des Registres 9 départements (1990-2008) 14
Incertitudes : Actuellement il n y a pas de signe histologique différenciant le caractère évolutif des cancers invasifs et leur potentiel lethal Pas de moyens de connaître Quels cancers : in situ invasifs +/- métastases 15
Causes de surdiagnostic dans la pratique Les nouvelles technologies Augmentent la sensibilité du dépistage (IRM, numérique, échographie ) (plus de cancers in situ avec le numérique) Augmente aussi les faux positifs Augmentation des biopsies percutannées : détection des lésions précancéreuses à risque (métaplasies cylindriques,néoplasies lobulaires in situ, hyperplasies canalaires atypiques) Le dépistage découvre des lésions de plus en plus difficiles à bien identifier pour les anatomopathologistes. 16
Dépistage et surtraitement Association de Dépistage des Cancers en Sâone et Loire Parmi les femmes traitées pour cancer, une chimiothérapie ou une hormonothérapie peuvent être prescrite sans savoir quelles femmes en bénéficieront. Une radiothérapie pourrait parfois être évitée (Cancer in situ de la femme âgée). La piste de l avenir est de mieux différencier les cancers de bon pronostic / mauvais pronostic Biomarqueurs connus validés : Récepteurs hormonaux (oestrogènes-progestérone) T, grade SBR, N, Her2 Ki67 UPA-PAI-1 Redéfinir les indications de chimiothérapie et d hormonothérapie chez les patientes N- ou N+ faible? 17
Conclusion Association de Dépistage des Cancers en Sâone et Loire Nous ne sommes pas dans une épidémie du cancer du sein, annoncée par les détracteurs du dépistage. Il faudrait mieux mesurer le surdiagnostic en France, mais l évolution du dépistage paraît actuellement maîtrisée. Actuellement, nous ne disposons d aucun argument de certitude pour affirmer qu un cancer in situ ou invasif de petite taille n évoluera pas et à plus forte raison en cas d envahissement ganglionnaire. L avenir est certainement dans la recherche des biomarqueurs de mauvais pronostic et/ou l étude de la structure génique des cellules tumorales (carte d identité des tumeurs) permettant de distinguer les tumeurs évolutives des non évolutives, pour éviter le surtraitement et viser une «désescalade» thérapeutique. ll y a de nouveaux équilibres à trouver. 18
Bibliographie et remerciements Ces diapos ont été préparées à partir de trois présentations du séminaire national du Dépistage Organisé des cancers (Paris-Déc 2012) qui se trouvent en ligne : http://www.ecancer.fr/depistage/conferences-colloques-inca/seminaire-2011- programmes-depistages-organises Brigitte Séradour, ARCADES à Marseille : Congrès de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) : surdiagnostic et surtraitement, (A la recherche de nouveaux équilibres) Jacques FRACHEBOUD, Erasmus Medical Center Rotterdam, Dépistage des cancers et surdiagnostic Guy LAUNOY, CHU de Caen, Dépistage du cancer de la prostate. Relecture des Drs P.Gallois, M. Falconnet, J. Lamour (CA de l ADéMaS 71) 19
Résultats du programme de dépistage du cancer du sein en Saône et Loire 20
Taux de détection des cancers : stable depuis le passage à deux clichés par sein 0,80% 1 cliché par sein 2 clichés par sein 0,70% 0,60% 0,50% 0,40% 0,30% 0,20% 0,10% 0,00% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux de cancers 0,60% 0,61% 0,57% 0,56% 0,61% 0,69% 0,68% 0,66% 0,70% 0,67% 0,64% 0,62% ANNEES 21
Proportion des cancers in situ : stable 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % de cancers in situ 17% 19% 20% 12% 13% 21% 16% 14% 20% 21% 16% 15% ANNEES 22
Taux de positifs (échographie/agrandissement) : en baisse Taux d échographies pour seins denses (mammographie normale) en hausse 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% -2,0% Taux de positifs 8,3% 9,2% 10,3% 8,0% 7,5% 8,1% 7,2% 7,1% Taux d'échographies pour seins denses avec mammo normale 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0,2% 0,7% 1,3% 4,0% 7,1% 9,2% 10,3% 10,5% ANNEES 23
Taux de biopsies chirurgicales : en baisse Taux de biopsies percutanées : en hausse 1,80% 1,60% 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux de biopsies chirurgicales 1,18% 1,07% 1,13% 1,04% 0,99% 1,08% 0,93% 0,87% 0,82% 0,79% 0,76% 0,68% Taux de micro-macro biopsies 0,10% 0,08% 0,09% 0,12% 0,25% 0,67% 0,83% 0,98% 1,30% 1,34% 1,48% 1,32% ANNEES 24
Taux de détection des petits cancers invasifs : stable 0,01% Passage à 2 clichés/sein 0,01% 0,01% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux cancer invasifs 0,50% 0,50% 0,45% 0,49% 0,53% 0,55% 0,58% 0,56% 0,56% 0,53% 0,54% 0,51% Taux cancer invasifs < 10mm 0,17% 0,11% 0,13% 0,15% 0,20% 0,21% 0,21% 0,22% 0,18% 0,14% 0,16% 0,16% ANNEES 25
Taux de mastectomies totales : légère hausse (mais petits effectifs) 0,0018 0,0016 0,0014 0,0012 0,0010 0,0008 0,0006 0,0004 0,0002 0,0000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux de mastectomies totales 0,0011 0,0012 0,0008 0,0005 0,0005 0,0017 0,0012 0,0013 0,0016 0,0013 0,0012 0,0009 ANNEES 26
Les résultats du programme de dépistage de Saône et Loire confirment les résultats nationaux : Pas de hausse d effets indésirables du dépistage 27
Taux de participation : en hausse jusqu en 2008, stable depuis 2009 (59 %) Taux de participation 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ANNEE 28
Luceny l'evêque Dépistage organisé du cancer du sein Taux de participation en Saône et Loire par canton 2010-2011 St Leger s Beuvray Autun nord Epinac Autun Autun sud Couches Chagny Verdun/Doubs Pierre de Bresse Chalon nord Mesvres Le Creusot est St Martin en B Le Creusot Givry Chalon Chalon ouest St Germain du B Montcenis Montchanin Chalon sud St Germain du P Issy l'evêque Buxy Montret Montceau Louhans Beaurepaire en B Toulon sur Montceau Arroux Mont sud St Vincent Sennecey le G Bourbon Lancy Cuisery Gueugnon Montpont en B La Guiche St Gengoux le N Palignes Tournus Cuiseaux Taux de participation Digoin Lugny St Bonnet de Joux Cluny Paray le Monial Charolles Mâcon nord Matour Tramayes La Clayette Mâcon Mâcon centre sud Marcigny Semur en Brionnais Chapelle de Guinchay Chauffailles 0.60-0.71 0.55-0.60 0.50-0.55 0.45-0.50 0.45-0.45 29
Programme de dépistage du cancer du sein Taux de participation national par département Années 2009-2010 52% Guadeloupe Martinique Île-de-France Guyane Réunion 30
Résultats du programme de dépistage du cancer colorectal en Saône et Loire 31
Taux de tests positifs: en baisse 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% % 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux de positifs 2,9% 2,5% 2,9% 2,4% 2,0% 1,9% 1,7% 1,7% ANNEES 32
Taux de coloscopies après un test positif : en hausse Objectif > 90 % 88% 87% 86% 85% 84% 83% 82% 81% 80% 79% 78% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux de coloscopies réalisées 81% 85% 83% 82% 83% 87% 86% 85% ANNEES 33
Un certain nombre de personnes font le test Hemoccult à mauvais escient : sont déjà suivies par coloscopie, les facteurs d exclusion ne sont pas bien compris. Dans ce cas, le test n a aucun un intérêt, puisque + ou -, souvent ça ne change pas la conduite. ATTENTION aux recommandations : La question de la nécessité de faire une coloscopie chez les personnes ayant un test positif mais ayant réalisé récemment une coloscopie a été tranchée par le Groupe National de Suivi du Dépistage des Cancers : «Le risque de lésion méconnue au précédent examen conduit habituellement à la préconisation d une nouvelle coloscopie. L avis du gastro-entérologue doit être pris. La Société Française d Endoscopie Digestive préconise de discuter l opportunité de la réalisation d une fibroscopie œsogastroduodénale dans ce cas. Le délai de programmation de l exploration digestive est apprécié par le médecin en lien avec le gastro-entérologue.» Le but du programme n est pas de multiplier les coloscopies (acte invasif : complications), d où l intérêt de bien éduquer les patients (Hemoccult ou coloscopie). 34
Rappel sur le suivi des tests Hemoccult positifs Tout test positif doit être suivi d une coloscopie Désormais, dans aucun cas, le Centre de Lecture ne lira un 2ème test après un 1er test positif, non suivi de coloscopie : patient et médecin informés, test non lu. Aucun des «prétextes» (consommation de boudin noir, hémorroïdes, menstruations, ) n est rationnellement valable pour dispenser de la coloscopie. Un 2ème test négatif, même quelques jours après un test positif, ne peut rassurer sur l absence de lésions, car les polypes et les cancers ne saignent pas tous les jours. positif un jour : positif toujours 35
Taux de personnes suivies faisant un test : en baisse 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Taux de personnes suivies parmi les tests positifs 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6% 2% 4% 5% 4% 3% 3% 3% ANNEES Meilleure compréhension du dépistage organisé 36
Taux d adénomes 30-40% Taux d adénomes > 10 mm : 15 20 % Taux de cancers 8 12 % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux d'adénomes 29% 33% 30% 32% 31% 38% 36% 34% Taux d'adénomes de plus de 10 mm 14% 20% 15% 17% 15% 21% 18% 19% Taux de Cancers 8% 10% 9% 7% 9% 9% 7% 7% ANNEES 37
Taux d activité (nombre de tests / personnes invitées) : augmentation au début, en baisse depuis 2010 51,0% 50,0% 49,0% 48,0% 47,0% 46,0% 45,0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Taux d'activité 48,7% 48,1% 50,7% 49,7% 50,0% 49,6% 50,5% 47,5% 47,1% ANNEES 38
Pour le cancer colorectral : Taux d activité = Taux de participation Pour apprécier le vrai impact du dépistage, il faut tenir compte des personnes exclues pour raisons médicales: 15 % de la population : suivies par coloscopies Taux de participation 2009-2010 : 55.6 % (calcul de l InVS pour la SL) 39
Taux de participation nationale 2009-2010 : 34 % Ile-de-France 40
Luceny l'evêque Dépistage organisé du cancer de l'intestin Taux de participation en Saône et Loire par canton 2010-2011 Bourbon Lancy St Leger s Beuvray Issy l'evêque Autun nord Epinac Autun Autun sud Mesvres Couches Buxy Chagny Verdun/Doubs Chalon nord Le Creusot est St Martin en B Le Creusot Chalon Givry Chalon ouest St Germain du B Montcenis Montchanin Chalon sud St Germain du P Montret Pierre de Bresse Montceau Louhans Beaurepaire en B Montceau Mont sud St Vincent Toulon sur Arroux Sennecey le G Cuisery Gueugnon Montpont en B La Guiche St Gengoux le N Cuiseaux Palignes Tournus Taux de participation Digoin Lugny St Bonnet de Joux Cluny Paray le Monial Charolles Mâcon nord Matour Tramayes La Clayette Mâcon Mâcon centre sud Marcigny Semur en Brionnais Chapelle de Guinchay Chauffailles 0.60-0.62 0.55-0.60 0.50-0.55 0.45-0.50 0.40-0.45 41
Nouveautés dans le programme 42
Modification du protocole, pour les plus réticents : Courrier d invitation : 28 % de répondants Courrier de relance 1 : 16 % de répondants phase médicale Envoi de relance 2 + test à domicile : 15 % de répondants (85 % des tests sont jetés à la poubelle) phase postale L association des 2 phases «médicale» et «postale» obligatoire pour augmenter le taux de participation, mais a un coût important. A partir de 2010 : A la 4ème campagne : les non répondants qui n ont manifesté aucun motif d exclusion : pas d envoi de test, mais envoi d un courrier leur donnant la possibilité de demander le test envoi du test, si demande formulée. 43
Site Internet www.ademas71.org 44
Accès pro pour les médecins Demande de tests, de carnets, messages, infos, actualités, documentations 45
Pour le public : questions-réponses, critères d exclusion au dépistage organisé, 46
Envoi des résultats «négatifs» de mammographies aux médecins, par messagerie sécurisée : Apicrypt Bioserveur Diminution du volume de papier et du coût d affranchissement 47
Merci à tous les médecins pour leur participation active à ces programmes de dépistage 48